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    高頻彩色多普勒超聲在PICC 術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)中的運(yùn)用

    2019-07-01 09:11:22張建勇孫友勝盛劍經(jīng)朝龍
    關(guān)鍵詞:上肢多普勒成功率

    張建勇 孫友勝 盛劍 經(jīng)朝龍

    經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central venous catheters,PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺后,導(dǎo)管插入到中心靜脈,將藥物注入中心靜脈中,可以避免藥物對(duì)靜脈壁的損傷,有助于提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于需要長(zhǎng)期化療的腫瘤患者,PICC術(shù)應(yīng)用尤為廣泛。高頻彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)為PICC 術(shù)的成功實(shí)施帶來(lái)了極大便利,然而置管引起的并發(fā)癥在臨床實(shí)踐中并不少見(jiàn)。本研究旨在探討高頻彩色多普勒超聲檢查在評(píng)價(jià)PICC 術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后監(jiān)測(cè)患者并發(fā)靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料選取2016年10月~2018年8月在我院接受化療的腫瘤患者59例,男32例,女27例,年齡41~65歲,平均(53.6±7.1)歲。所有入選者均經(jīng)上肢貴要靜脈或頭靜脈行PICC 術(shù),其中左上肢組31例,右上肢組28例;置管側(cè)上肢為首次置管的40例(無(wú)PICC 術(shù)史組),置管側(cè)上肢為非首次置管的19例(有PICC 術(shù)史組),入選者術(shù)前均排除凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、準(zhǔn)備置管處有靜脈炎等疾病。

    1.2 檢查方法采用GE LOGIQ-P5、PHILIPS HD-11超聲診斷儀,線陣探頭頻率7~14MHz。置管操作的醫(yī)護(hù)人員均受過(guò)專門培訓(xùn),操作過(guò)程均嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求進(jìn)行。置管前,運(yùn)用超聲檢查準(zhǔn)備置管的貴要靜脈或頭靜脈各段,選取管徑適合、血管壁光滑度以及血管曲直度適合的靜脈段,置管術(shù)中,使用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo),力求置管能夠一次成功。置管后1周、2周、3周、4周時(shí)分別觀察導(dǎo)管所經(jīng)過(guò)靜脈段的血流情況、有無(wú)血栓形成。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率及血栓形成率的比較、置管側(cè)靜脈有PICC 術(shù)史組與無(wú)PICC 術(shù)史組1次置管成功率及血栓形成率的比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

    2 結(jié)果

    2.1 左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率及血栓形成率的比較超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下左上肢靜脈PICC 術(shù)1次成功率為90.3%,右上肢靜脈為92.9%,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);左上肢1~2周血栓形成率為9.7%,右上肢為7.1%,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);左上肢3~4周血栓形成率為3.2%,右上肢為3.6%,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率及血栓形成率的比較[n(%)]

    2.2 置管靜脈有PICC 術(shù)史組與無(wú)PICC 術(shù)史組1次置管成功率及血栓形成率的比較置管靜脈有PICC 術(shù)史組1次置管成功率為78.9%,無(wú)PICC 術(shù)史組為97.5%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。置管靜脈有PICC 術(shù)史組1~2周血栓形成率為26.3%,無(wú)PICC 術(shù)史組為2.5%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。置管靜脈有PICC 術(shù)史組3~4周血栓形成率為5.3%,無(wú)PICC 術(shù)史組為2.5%,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表2 置管靜脈有PICC 術(shù)史組與無(wú)PICC 術(shù)史組1次置管成功率及血栓形成率的比較[n(%)]

    3 討論

    從20 世紀(jì)70年代以來(lái),PICC 在臨床治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,尤其是對(duì)于需要注射化療藥物的腫瘤患者。PICC 具有安全、便捷、能減少反復(fù)靜脈穿刺等優(yōu)點(diǎn),而且還可以避免中心靜脈導(dǎo)管置入導(dǎo)致的機(jī)械性并發(fā)癥:氣胸、出血等[1,2]。但PICC導(dǎo)管置入的過(guò)程中造成靜脈管壁機(jī)械性損傷、化療藥物刺激等因素易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生,最常見(jiàn)的為置管靜脈血栓形成[3],如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理,血栓栓子脫落可能引起肺栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。PICC 術(shù)后患者并發(fā)血栓的發(fā)生率較高,活動(dòng)少和肥胖是PICC 相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素,近一半患者并發(fā)血栓無(wú)明顯癥狀[4],即使患者有置管側(cè)上肢腫脹等癥狀,也需要與靜脈炎、局部感染等相鑒別。

    高頻彩色多普勒超聲對(duì)上肢頭靜脈及貴要靜脈具有良好的分辨力,能清晰地顯示皮膚、皮下組織、肌肉與靜脈之間的解剖關(guān)系,在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),可以提高1次置管成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生[5,6]。本研究左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率分別為90.3%及92.9%;有PICC 術(shù)史組與無(wú)PICC術(shù)史組1次置管成功率分別為78.9%及97.5%。無(wú)PICC 術(shù)史組1次置管成功率高于有PICC 術(shù)史組,是由于有PICC 術(shù)史組PICC 導(dǎo)管置入的過(guò)程中造成靜脈管壁機(jī)械性損傷、化療藥物刺激等因素,導(dǎo)致靜脈管壁不平滑,置管過(guò)程中導(dǎo)絲及導(dǎo)管容易受阻。因此,在臨床實(shí)踐中,盡量選擇無(wú)PICC 術(shù)史的靜脈作為置管靜脈,在無(wú)法選擇時(shí),也應(yīng)該在術(shù)前充分評(píng)估靜脈平滑度、內(nèi)徑大小等,盡量一次置管成功。這樣,既可以減少靜脈損傷,也可以減少靜脈炎、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

    正常置管處?kù)o脈橫切面血管腔內(nèi)見(jiàn)導(dǎo)管呈“=”樣強(qiáng)回聲,縱切面血管內(nèi)導(dǎo)管呈平行細(xì)條狀強(qiáng)回聲,靜脈管腔內(nèi)血流通暢,無(wú)異常低回聲區(qū)。靜脈血栓形成表現(xiàn)為靜脈管徑增寬、靜脈管腔內(nèi)低回聲團(tuán)(低回聲團(tuán)附著于血管壁或?qū)Ч鼙冢?,與靜脈炎、局部感染等不難鑒別。在PICC 置管過(guò)程中,血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)受到一定程度的損傷,容易導(dǎo)致血栓形成,另外導(dǎo)管是自體外異物,可引起白細(xì)胞、血小板、炎癥介質(zhì)等積聚,也容易導(dǎo)致血栓形成。本研究中所選病例均為惡性腫瘤患者,該類患者血液往往處于高凝狀態(tài),易于形成靜脈血栓[7]。

    ItKin等[8]報(bào)道PICC 相關(guān)的血栓形成率為71.9%。本研究中置管靜脈有PICC 術(shù)史組1~2周血栓形成率為26.3%,無(wú)PICC 術(shù)史組為2.5%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。置管靜脈有PICC 術(shù)史組3~4周血栓形成率為5.3%,無(wú)PICC 術(shù)史組為2.5%,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血栓形成率相對(duì)較低,可能與以下因素有關(guān):一方面所有操作者均具有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)3年以上,能夠熟練掌握PICC 置管術(shù),減輕了對(duì)血管壁的損傷,從而降低了血栓形成率;另一方面也與術(shù)前充分評(píng)估待置管靜脈,盡量選擇無(wú)PICC 術(shù)史的上肢有關(guān),入選者術(shù)前均排除凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、準(zhǔn)備置管處有靜脈炎等疾病有關(guān)。Yi等[9]研究表明,化療史、活動(dòng)少和糖尿病是血栓形成主要的危險(xiǎn)因素。與PICC 相關(guān)上肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素患者應(yīng)及時(shí)改變生活習(xí)慣以及采取相應(yīng)抗凝措施,另一方面,定期超聲檢查也會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液凝塊和降低肺栓塞的發(fā)生率。

    本研究中,左上肢1~2周血栓形成率為9.7%,比右上肢(7.1%)高,但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本含量較小有關(guān),有待進(jìn)一步行大樣本研究。患者PICC 術(shù)后如發(fā)現(xiàn)PICC 側(cè)臂圍較對(duì)側(cè)增粗,首先要考慮上肢靜脈血栓的可能[10],應(yīng)及時(shí)行高頻彩色多普勒超聲檢查,以免發(fā)生血栓脫落,導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重后果。

    綜上所述,高頻彩色多普勒超聲在PICC 術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),不僅提高一次穿刺成功率,而且也間接降低了術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率。同時(shí),高頻彩色多普勒超聲作為一種無(wú)創(chuàng)而且具有較高分辨力的診斷方法,對(duì)上肢靜脈PICC 術(shù)后患者血栓形成等并發(fā)癥的診斷及處理后療效的評(píng)價(jià)具有重要意義。

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