HFNC與NPPV對(duì)慢性阻塞性肺疾?、裥秃粑ソ呋颊叩寞熜а芯?/h1>

2019-06-29 13:16王慧敏戈改真孫建芳

中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生訂閱 2019年12期 收藏

關(guān)鍵詞：型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病

王慧敏　戈改真　孫建芳

[摘要] 目的 比較新型無(wú)創(chuàng)通氣——經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）與無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）兩種無(wú)創(chuàng)通氣模式在慢性阻塞性肺疾?、裥秃粑ソ呋颊咧械寞熜?。 方法 選取2016年1月～2017年12月兩年間在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭的患者60例，隨機(jī)分為HFNC組和NPPV組，支持參數(shù)根據(jù)患者進(jìn)行設(shè)定，比較兩種呼吸支持方法在開(kāi)始治療后的不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者心率、血壓、脈氧、血?dú)夥治觥⒉骞苈实确矫娴牟町悺?結(jié)果 HFNC組患者在心率、血壓、脈氧、PaO2等方面的改善優(yōu)于NPPV組（P<0.05），舒適度BCS評(píng)分HFNC組（3.8±0.4）明顯優(yōu)于NPPV組（2.1±0.8）（P<0.05）。兩種通氣模式在插管率方面無(wú)顯著性差異。 結(jié)論 患者對(duì)HFNC的接受程度更高，耐受性更好，在提高氧分壓、穩(wěn)定生命體征、改善血流動(dòng)力學(xué)方面有很好的效果，但在插管率方面，兩種通氣方式?jīng)]有明顯的差異。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鼻高流量氧療;無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣;慢性阻塞性肺疾病;Ⅰ型呼吸衰竭

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.9;R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）12-0009-03

Therapeutic effect of HFNC and NPPV on patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with type Ⅰ respiratory failure

WANG Huimin? ?GE Gaizhen? ?SUN Jianfang

Department of Respiratory Medicine， the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou? ?014010， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy between two noninvasive ventilation modes including high-flow nasal cannula（HFNC） and noninvasive positive pressure ventilation（NPPV） in patients with chronic obstructive pulmonary disease combied with type Ⅰ respiratory failure. Methods 60 patients with chronic obstructive pulmonary disease and type I respiratory failure admitted in the Department of Respiratory Medicine， First Affiliated Hospital of Baotou Medical College from January 2016 to December 2017 were randomly divided into HFNC group and NPPV group. Support parameters were set according to the patients settings. The differences in the effects of the two respiratory support methods on heart rate， blood pressure， pulse oxygen， blood gas analysis， and intubation rate at different time points after starting treatment were compared. Results The improvement of heart rate， blood pressure， pulse oxygen and PaO2 in the HFNC group was better than that in the NPPV group（P<0.05）. The comfort BCS score（3.8±0.4） of HFNC was significantly better than（2.1±0.8） of NPPV（P<0.05）. There was no significant difference in intubation rate between the two ventilation modes. Conclusion Patients have higher acceptance and better tolerance to HFNC， which has good effects in improving oxygen partial pressure， stabilizing vital signs and improving hemodynamics. However， in terms of intubation rate， there are no significant differences between two ventilation methods.

[Key words] Nasal high-flow oxygen therapy; Non-invasive mechanical ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Type Ⅰ respiratory failure

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是危害國(guó)人健康的第三位殺手[1]，急性發(fā)作期并發(fā)的呼吸衰竭是患者死亡的常見(jiàn)原因。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的患者，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治療目前已成為常規(guī)治療手段，使許多患者獲益[2]。但是，NPPV的不耐受性也導(dǎo)致許多患者治療失敗，最終不得不進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，既增加了患者的痛苦，又加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）作為近幾年新興的呼吸輔助方式，被國(guó)外廣泛應(yīng)用于成人及嬰幼兒拔管后的序貫治療[3-4]。本研究旨在明確兩種通氣支持方式在慢阻肺急性發(fā)作期伴有Ⅰ型呼吸衰竭患者中的不同優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年12月期間在我院呼吸內(nèi)科住院的慢性阻塞性肺疾?、裥秃粑ソ叩幕颊?0例，所有入選患者符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013）[5]。Ⅰ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第八版《內(nèi)科學(xué)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并Ⅱ型呼吸衰竭的慢阻肺患者;（2）患者合并有其他疾病;（3）患者并發(fā)肺心病心衰;（4）患者有精神疾病不能完全配合;（5）合并有肺炎患者;（6）患者家屬不愿簽署知情同意書(shū)。

入選患者使用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，即NPPV組和HFNC組，每組各30例。兩組患者在年齡、病程時(shí)間、PaO2、肺功能分級(jí)、CAT評(píng)分及臨床指標(biāo)基礎(chǔ)情況等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1、2。

1.2方法

兩組常規(guī)抗感染、化痰、霧化吸入等基本治療均相同，NPPV組使用常規(guī)的無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）改善Ⅰ型呼吸衰竭，除進(jìn)食水、咳痰以及其他需要摘掉面罩的情況外，患者持續(xù)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療至72 h。通氣模式均為ST模式，吸氣壓力（IPAP）及呼氣壓力（EPAP）根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)。氧流量均在5 L/min以上。HFNC組使用經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）改善Ⅰ型呼吸衰竭。因其不影響患者進(jìn)食等活動(dòng)，因此持續(xù)使用至72 h后評(píng)估。NPPV組使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)為荷蘭Philips V60，初始設(shè)置為IPAP 10～12 cmH2O，EPAP 4～6 cmH2O，F(xiàn)iO2 60%～80%。HFNC組使用的經(jīng)鼻高流量氧療器為新西蘭Fisher-Paykel AIRVO，面罩及鼻塞導(dǎo)管均為原機(jī)配套。初始設(shè)置為流量45 L/min，溫度37℃，F(xiàn)iO2 60%～80%;根據(jù)臨床情況隨時(shí)調(diào)節(jié)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種呼吸支持方法開(kāi)始治療72 h后的心率、血壓、脈氧、血?dú)夥治觥⒉骞苈?、舒適度量表BCS（Bruggrmann comfort scale）評(píng)分等方面的差異。

1.4 BCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6-9]

0分：持續(xù)不舒適;1分：患者安靜，無(wú)痛感，如患者咳嗽或者深呼吸時(shí)，不適加劇;2分：患者安靜、平臥時(shí)無(wú)痛，咳嗽、深呼吸時(shí)伴有輕微不適;3分：深呼吸時(shí)無(wú)不適及痛感;4分：咳嗽時(shí)無(wú)不適及痛感。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床指標(biāo)改善情況

見(jiàn)表3。HFNC組患者的心率、血壓及氧合情況較NPPV組均有明顯改善（P<0.05）。

2.2 兩組舒適度量表BCS（Bruggrmann comfort scale）評(píng)分情況

見(jiàn)表4。BCS評(píng)分量表分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者的不適感越強(qiáng)[6-7]，HFNC組患者的舒適度更高。

2.3 兩組治療重度低氧血癥患者比較

見(jiàn)表5。兩組患者初始PaO2小于55 mmHg的患者經(jīng)過(guò)兩種呼吸支持方式的治療，HFNC對(duì)于明顯低氧血癥的患者可以更好地改善氧分壓。

3討論

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是嚴(yán)重危害國(guó)人健康的殺手之一，呼吸衰竭是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是低氧血癥，氧療是重要的手段，但是傳統(tǒng)的氧療有時(shí)不能滿足臨床需要，尤其是對(duì)氣體的加溫加濕效果較差，近年來(lái)，臨床醫(yī)生越來(lái)越多地關(guān)注一種主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量（high-flow nasal cannula，HFNC）氧療新裝置，它有一個(gè)空氧混合器，能輸送總流量最高達(dá)60 L/min的空氧混合氣體，氣體通過(guò)一個(gè)主動(dòng)加溫加濕器和一個(gè)單根的加溫管路進(jìn)行加溫加濕，并通過(guò)一個(gè)大口徑的鼻塞連接患者。由于高效的加溫及濕化，HFNC有助于分泌物排除并保護(hù)黏膜功能;其次該裝置還通過(guò)充滿上氣道死腔，產(chǎn)生一個(gè)2～5 cmH2O的PEEP改善氧合[8]，目前許多研究均發(fā)現(xiàn)HFNC在心外科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科等領(lǐng)域?qū)Ω纳苹颊叩蘑裥秃粑ソ呔休^好的臨床療效[9-13]。但是在呼吸科的臨床應(yīng)用較少。

本研究通過(guò)兩種無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù)在慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭患者中的比較發(fā)現(xiàn)，HFNC能更好地改善患者的心率、血壓、SPO2%以及PaO2，血壓心率的改善可能更多地是與HFNC的舒適度更好相關(guān)，HFNC通過(guò)提供高于患者自主呼吸的吸氣峰流量，可減少空氣的吸入，保證了吸入氧濃度更高、更穩(wěn)定，因此可以明顯改善患者的SPO2%以及PaO2，同時(shí)由于HFNC能提供接近人體37℃左右溫度以及100%相對(duì)濕度的氣體[14-16]，因此患者的耐受性良好，治療過(guò)程中舒適感評(píng)分更高，這都將有利于HFNC這種無(wú)創(chuàng)通氣模式在臨床的廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果表明，HFNC可以有效改善低氧性呼吸衰竭患者的氧合狀態(tài)，對(duì)于拒絕插管的患者而言或能成為無(wú)創(chuàng)通氣以外的另一種備選方案，也為我們的臨床工作和不同的患者提供了更多的方法和選擇。

本研究結(jié)果顯示無(wú)論是HFNC還是NPPV，兩者的插管率沒(méi)有明顯的差異，這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[17]，這說(shuō)明HFNC仍然具有一定的局限性：它雖然可以提供大約3～5 cmH2O的氣道正壓，但患者張口呼吸會(huì)明顯影響這一效果，即使患者在治療期間始終閉口呼吸，HFNC也不能提供與NPPV水平相當(dāng)?shù)腜EEP以及壓力支持，這也限制了HFNC在臨床危重癥患者中的臨床應(yīng)用。

本研究入選病例偏少，其次，入選患者PaO2均在48 mmHg以上，危重患者沒(méi)有入組，這些都會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，可能也是兩組患者插管率沒(méi)有差異的原因。

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（收稿日期：2018-07-26）

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