傳統(tǒng)術(shù)式與“協(xié)和”全盆底重建術(shù)治療子宮脫垂合并腎功能異常的臨床療效觀察

秦 芬 王 權(quán)

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)(442000)

子宮脫垂是婦科常見的盆底功能障礙疾病，患者易并發(fā)膀胱尿道、直腸膨出癥狀[1]。傳統(tǒng)陰式子宮全切除聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)手術(shù)時間長，增加風(fēng)險系數(shù)，且治療后易復(fù)發(fā)[2]。尋找治療效果佳、復(fù)發(fā)率低、安全性高的手術(shù)方式尤為重要。本文選擇對重度子宮脫垂合并腎功能異常患者進行兩種不同手術(shù)方式治療效果觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月—2017年12月收治的重度子宮脫垂合并腎功能異?；颊?68例作為研究對象，所有患者經(jīng)B超檢查、尿蛋白定性試驗、血常規(guī)檢查及x線檢查，結(jié)果顯示患者的雙腎明顯增大，其皮質(zhì)較薄，導(dǎo)致且腎竇區(qū)出現(xiàn)大面積液性暗區(qū)。雙腎顯影延遲，存在腎竇分離，左右側(cè)分別為5.0cm、5.3cm；雙側(cè)輸尿管已擴張為1.4cm；血尿素29mmol/L；肌酐716μmol/L；血紅蛋白80g/L。符合以上條件≥3個即確診為子宮垂合并腎功能異?；颊?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受臨床癥狀分析、體征檢查及盆腔檢查，均符合《實用婦科學(xué)》中的重度子宮脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)指壓、尿蛋白定性試驗、血常規(guī)檢查顯示為腎功能異常；③自愿加入本次研究，且積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②存在凝血功能障礙者；③伴有嚴(yán)重免疫性疾病者；④拒絕配合本次研究者。所有患者及家屬同意并簽訂知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。利用電腦隨機抽選分組為對照組和觀察組。

1.2 治療方法

充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及常規(guī)性檢查，排除壓力性尿失禁患者[4]。腎功能異常患者盡早解決輸尿管梗阻問題。通過治療原發(fā)疾病子宮脫垂糾正輸尿管梗阻[5]。針對陰道前壁脫垂者，先將陰道旁側(cè)缺陷與中央型缺陷區(qū)分清，將卵圓鉗置入患者的陰道側(cè)溝，根據(jù)盆筋膜腱弓的路徑朝坐骨棘方向出力，將陰道側(cè)方支持重建，完畢后窺陰器充分暴露陰道前壁，指導(dǎo)患者屏氣。卵圓鉗完全阻斷前壁脫垂時，可區(qū)分為旁側(cè)缺陷；當(dāng)卵圓鉗完全無阻斷時，可區(qū)分為中央型缺陷；介于兩者之間時，定為旁側(cè)缺陷和中央型缺陷同時存在[6]。術(shù)前30min均予以抗生素治療。

兩組患者均術(shù)前硬膜外阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。觀察組行“協(xié)和”全盆底重建術(shù)：①電刀切開宮頸陰道黏膜，分離前、后陰道壁，將子宮直腸陷凹的腹膜及膀胱子宮陷凹的腹膜剪開，并切斷雙側(cè)子宮主韌帶、圓韌帶、子宮血管以及卵巢固有韌帶，游離子宮，縫合腹膜，完成陰式子宮全切除術(shù)。②將網(wǎng)片修剪呈“蛙形”，按照患者盆腔脫垂程度修剪[7]。將腎上腺素和80～120ml生理鹽水注射于陰道前壁黏膜下，于尿道下方剪開1cm，分離陰道黏膜與陰道前穹隆至恥骨降支。分別在恥骨降支和平尿道口外做2cm切口，使用吸收線縫合陰道前壁黏膜，并用網(wǎng)片重建陰道前壁支撐。③將80ml腎上腺素稀釋液注射于陰道后壁黏膜下，于后穹隆剪開一個2cm口子，分離陰道后壁黏膜與處女膜至坐骨棘[8]。于肛門下3cm處做2cm切口，3cm處做2cm的切口，坐骨棘內(nèi)側(cè)1cm處穿入10號絲線，行坐骨及筋膜及坐骨直腸窩皮膚牽引，并用網(wǎng)片支持。④根據(jù)盆底組織缺陷程度，為其修建“蛙形”網(wǎng)片(2cm×3cm)，使上端與中盆腔之間呈“一字形”，用4號、10號絲線分別固定其正中部分及兩側(cè)肛提肌，采用吸收線縫合[9]。對照組行陰式子宮全切除術(shù)聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)：①陰道前壁正中位置切開黏膜后實行陰道膀胱間隙銳性、鈍性分離，直到游離出膨出膀胱，在其表面筋膜處荷包縫合，隨后行陰道前壁縫合，完成陰式子宮全切術(shù)[10]。②根據(jù)預(yù)設(shè)范圍手術(shù)，將陰道后壁黏膜及會陰邊緣處的皮膚切開，于陰道后壁黏膜處施行銳性、鈍性分離，于中線處剪開，兩側(cè)分離至膨出直腸部分，充分顯露肛提肌。最后，于直腸表面筋膜行縫合操作，肛提肌處行雙側(cè)對縫操作，完成陰道后壁修補術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間)、總有效率、術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患者所有臨床癥狀均已消失且陰道壁、會陰切口已完全愈合，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；有效為患者的所有癥狀均顯著改善，其陰道壁和會陰切口愈合程度較好，伴有輕微并發(fā)癥發(fā)生；無效為患者的所有臨床癥狀無顯著改善，甚至病情加重?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0分析，計量采用獨立樣本行t檢驗；計數(shù)資料用(%)表示行χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)a<0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

對照組84例，年齡(55.7±6.3)歲(45～68歲)；孕次(3.6±0.6)次(1～7次)；產(chǎn)次(2.0±0.1)次(1～5次)；子宮下降II度 52例、III度 32例。觀察組84例，年齡(55.6±6.3)歲(45～70歲)；孕次(3.4±0.6)次(1～6次)；產(chǎn)次(2.0±0.2)次(1～5次)；子宮下降II度 54例、III度 30例。兩組基線資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后保留尿管時間及住院天數(shù)均少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

2.3 手術(shù)療效對比

觀察組總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組手術(shù)療效對比[例(%)]

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況對比[例(%)]

3 討論

子宮脫垂嚴(yán)重影響患者生命。臨床癥狀多表現(xiàn)為腹部下垂、月經(jīng)紊亂、排尿困難、壓力性尿失禁、尿潴留等[11]。本研究觀察組行“協(xié)和”全盆底重建術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)均少于對照組，總有效率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低于對照組，治療重度子宮脫垂具有較好優(yōu)勢。該手術(shù)方式是近年來提出的較為先進的手術(shù)治療法，術(shù)前需對盆腔前、中、后三個區(qū)域詳細(xì)檢查，并對功能缺損予以準(zhǔn)確評估，以整體理論為依據(jù)施行全盆底重建術(shù)。具有術(shù)后復(fù)發(fā)率較低、修復(fù)盆底缺損組織、重建盆底組織、恢復(fù)盆底組織功能及加快患者康復(fù)速度[12]。相對全盆底重建術(shù)而言，傳統(tǒng)陰式子宮全切除聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)其手術(shù)耗時更長一些，術(shù)后尿儲留、尿失禁、性交痛以及泌尿道損傷等并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，治療失敗率較高。

大量研究表示[13]，由于盆腔常出現(xiàn)多個層面和多個部位缺陷致使盆腔器官脫垂，并且多表現(xiàn)為陰道前壁，包括旁側(cè)缺陷、中央性缺陷、宮頸環(huán)缺陷。對子宮脫垂合并腎功能患者手術(shù)是唯一有效治療方法，傳統(tǒng)陰式子宮全切除聯(lián)合陰道后壁修補術(shù)是常見方法，主要通過對子宮脫垂部分和已經(jīng)脫垂的陰道粘膜進行切除及陰道壁修補，有效治療子宮脫垂，但易忽視對宮頸環(huán)及旁側(cè)缺陷的修復(fù)，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[14]。應(yīng)用“協(xié)和”全盆底重建術(shù)可減輕子宮切除對陰道的牽拉，在一定程度上減少了穿刺損傷，降低了感染率，改善了患者盆底功能，減輕對膀胱壁的損害，避免排尿困難、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率，顯著提高術(shù)后生活質(zhì)量?！皡f(xié)和”全盆底重建術(shù)，主要通過對多個平面以盆底懸吊的方式進行手術(shù)操作，不僅可以加強宮骶韌帶、陰道后壁，還能恢復(fù)子宮的主韌帶、骶韌帶，使后穹隆變寬、變深，從而達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的目的。

綜上所述，“協(xié)和”全盆底重建術(shù)可有效治療重度子宮脫垂合并腎功能異?；颊撸中g(shù)操作簡便且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。