心肌梗死PCI術(shù)后病人心功能分級(jí)及再灌注與碎裂QRS波的相關(guān)性分析

葉 萍，宋 鑫

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種臨床常見(jiàn)的急危重癥，冠狀動(dòng)脈發(fā)生持續(xù)性、急性缺氧缺血引起的心肌壞死，病人往往存在較多并發(fā)癥，并伴有持久劇烈的胸骨后疼痛[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，有20%的AMI病人存在發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，特別是惡性心律失常，這也是造成AMI病人猝死的主要因素[3-4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是臨床選擇最多的治療方式，通過(guò)疏通血管改善病人缺血心肌的再灌注情況，從而達(dá)到治療目的，改善心功能[5]。體表心電圖在AMI的診斷、病變范圍判斷、預(yù)后等多方面均具有重要的應(yīng)用價(jià)值，該方法安全迅速且費(fèi)用較低，目前在臨床應(yīng)用廣泛[6-7]。近年來(lái)，Q波型AMI病人逐年減少，而非Q波型和非ST段抬高型AMI的發(fā)病率則逐年上升，這就導(dǎo)致心電圖Q波的診斷敏感性降低，需要尋求新的敏感指標(biāo)以判斷介入治療的心功能和再灌注情況[8]。碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)是近年來(lái)研究AMI病人心電圖的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究旨在探討心肌梗死介入后心功能分級(jí)及再灌注與碎裂QRS波的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年5月—2017年10月我院收治的118例心肌梗死成功行PCI治療的病人，所有病人均符合AMI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。根據(jù)入院時(shí)病人的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖的QRS波形態(tài)分為碎裂QRS波組(48例)和無(wú)碎裂QRS波組(70例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均符合AMI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②病人均有完整的冠狀動(dòng)脈造影和彩色多普勒超聲結(jié)果；③病人精神狀態(tài)正常，可以配合治療；④病人和家屬均了解本研究?jī)?nèi)容，配合治療和研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病或心肌病的病人；②患有甲狀腺功能亢進(jìn)者；③存在電解質(zhì)紊亂者；④合并有嚴(yán)重的肺、腎、肝功能障礙者；⑤存在凝血功能障礙者；⑥患有免疫系統(tǒng)疾病者；⑦患有精神疾病無(wú)法配合治療者。兩組病人的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查 病人均于入院時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，密切觀察有無(wú)碎裂QRS波出現(xiàn)。碎裂QRS波診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①Q(mào)RS波呈三相波或多相波，存在多種變異，存在1個(gè)或以上的R′波，切跡往往出現(xiàn)在S波底部和R波頂部；②有無(wú)病理性Q波的存在；③QRS波寬度<120 ms；④存在兩個(gè)或以上的連續(xù)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)以上3種波型。

1.2.2 PCI治療 病人均進(jìn)行PCI治療，術(shù)前口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，化學(xué)藥品，100 mg)300 mg和氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130007，化學(xué)藥品，300 mg]300 mg，并根據(jù)病人的情況決定是否需要給予強(qiáng)化抗血小板治療。采用常規(guī)方法由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師行PCI治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 病人術(shù)前、術(shù)后均采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖分析室壁運(yùn)動(dòng)情況，根據(jù)心動(dòng)圖的灰階圖像對(duì)病人進(jìn)行室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)估，計(jì)算病人的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。根據(jù)心內(nèi)膜的運(yùn)動(dòng)幅度和室壁增厚率評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)半定量計(jì)分[11]，室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)(WMSI)=各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)總分/總節(jié)段數(shù)，正常情況下WMSI=1，室壁運(yùn)動(dòng)改善為節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)總分增加超過(guò)1分。術(shù)前、術(shù)后按照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人的心功能進(jìn)行分級(jí)，以及采用TIMI心肌灌注分級(jí)(TMP)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人的灌注情況進(jìn)行分級(jí)[12]。觀察病人是否出現(xiàn)梗死范圍變大、梗死加重等情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)情況比較 PCI術(shù)前、術(shù)后，無(wú)碎裂QRS波組病人的LVEF高于碎裂QRS波組，WMSI低于破裂QRS組(P<0.05)；術(shù)后兩組病人的LVEF及WMSI均有明顯改善，但無(wú)破裂QRS組病人改善更明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)情況比較(±s)

與碎裂QRS波組同期比較，1)P<0.05

2.2 兩組心肌梗死溶栓情況比較 PCI治療后，碎裂QRS波組出現(xiàn)梗死范圍增大和梗死情況加重的病人明顯多于無(wú)碎裂QRS波組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組心肌梗死溶栓情況比較 例(%)

2.3 兩組PCI術(shù)后TMP分級(jí)情況比較 無(wú)碎裂QRS波組TMP 分級(jí)2～3級(jí)的病人比例明顯高于破裂QRS波組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組PCI術(shù)后TMP分級(jí)情況比較 例(%)

注：兩組TMP分級(jí)比較，χ2=4.2616， P<0.05

2.4 兩組NYHA分級(jí)比較 無(wú)碎裂QRS波組病人PCI術(shù)后心功能改善水平明顯高于術(shù)前(P<0.05)；碎裂QRS波組病人PCI術(shù)后的心功能水平無(wú)明顯改善(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組NYHA分級(jí)比較 例(%)

3 討 論

近年來(lái)AMI的患病率不斷上升，并呈年輕化的趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重危及人類(lèi)生命健康的急危重癥[1]。當(dāng)心肌發(fā)生缺血壞死后會(huì)因?yàn)椴∽儏^(qū)域范圍的不同，造成不同類(lèi)型的側(cè)支循環(huán)，致使梗死區(qū)周?chē)写嬖谟兴鶕p傷或未壞死的組織[3]。正常心肌與壞死區(qū)的瘢痕組織以及周?chē)拇婊罱M織會(huì)最終形成心肌瘢痕[4]。心電圖是一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、便捷的檢查方案，廣泛應(yīng)用于AMI的臨床診斷中[13]。在心電圖的一系列指標(biāo)中，碎裂QRS波可能是與心肌瘢痕唯一有關(guān)的指標(biāo)。QRS波是心電圖中心室除極的表現(xiàn)形式，由于病人的瘢痕組織會(huì)完全喪失電活動(dòng)，心室內(nèi)的除極方向不斷改變，故而心電圖會(huì)記錄到碎裂的QRS波[13]。

碎裂QRS波的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，有研究認(rèn)為心肌瘢痕和心室肌不均的激活，會(huì)導(dǎo)致心室肌除極化的中斷和傳導(dǎo)延遲，造成破裂QRS波的發(fā)生[14]。正常QRS波的一般寬度為60～110 ms，QRS波時(shí)限與心臟傳導(dǎo)密切相關(guān)，當(dāng)≥120 ms時(shí)則認(rèn)為出現(xiàn)異常延長(zhǎng)，可能是局部心肌缺血導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和心肌細(xì)胞的改變，影響了肌膜興奮向肌原纖維的傳導(dǎo)速度，導(dǎo)致心室電傳導(dǎo)的能力下降，心肌收縮不協(xié)調(diào)及電傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波的延時(shí)形態(tài)[14]。在Q波或QS波中形成較低振幅、較短時(shí)限的正向波，致使S波出現(xiàn)切跡，造成多樣形態(tài)的破裂QRS波出現(xiàn)[14]。破裂QRS波在AMI病人中多見(jiàn)，而病人的心肌瘢痕組織決定了破裂QRS波的程度和頻率，臨床中認(rèn)為其可以作為預(yù)測(cè)心臟不良事件發(fā)生的依據(jù)之一[15]。

PCI介入治療后再灌注是目前臨床治療AMI的一項(xiàng)重要方法，可以有效恢復(fù)病人的心血管灌流，恢復(fù)缺血心肌組織的血流灌注，縮小病人的心肌梗死面積[16]。本研究探究了心肌梗死介入后心功能分級(jí)及再灌注與碎裂QRS波的相關(guān)性，結(jié)果顯示PCI手術(shù)前后，無(wú)碎裂QRS組病人的LVEF高于碎裂QRS波組，WMSI則低于碎裂QRS波組(P<0.05)；術(shù)后兩組病人的LVEF及WMSI均有明顯改善，但無(wú)碎裂QRS組病人的改善更為顯著(P<0.05)；PCI治療后，碎裂QRS波組中出現(xiàn)梗死范圍增大和梗死情況加重的病人明顯多于無(wú)碎裂QRS波組(P<0.05)；無(wú)碎裂QRS波組中TMP 分級(jí)2～3級(jí)的病人比例明顯多于碎裂QRS波組(P<0.05)；無(wú)碎裂QRS波組病人PCI術(shù)后心功能改善水平明顯高于PCI術(shù)前(P<0.05)；而碎裂QRS波組病人PCI術(shù)后的心功能水平無(wú)明顯改善(P>0.05)。

綜上所述，PCI治療可以明顯改善病人的心肌再灌注情況和心臟功能，縮小病人的心肌梗死灶，而無(wú)QRS波病人改善更明顯。提示碎裂QRS波出現(xiàn)可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈灌注不良和心臟不良事件的發(fā)生。