丹參酮注射液聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭的療效及對(duì)心功能和炎癥反應(yīng)的影響

尚少紅，呂 芳

急性左心衰竭屬于臨床常見(jiàn)內(nèi)科疾病，具有起病急、病情重等特點(diǎn)，該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，治療不及時(shí)可誘發(fā)急性呼吸衰竭、低氧血癥等，嚴(yán)重時(shí)可造成死亡，危及病人生命[1]。目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣是臨床治療急性左心衰竭的常用方法，可有效改善病人通氣功能，緩解呼吸困難等癥狀[2]。丹參酮注射液屬于鈣離子拮抗劑，能夠改善急性左心衰竭病人冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，提高心功能[3]。目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣和丹參酮注射液?jiǎn)为?dú)用于治療急性左心衰竭的療效欠佳，且目前關(guān)于二者聯(lián)合使用的臨床資料較少?；诖?，本研究采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合丹參酮注射液治療急性左心衰竭，旨在為此類病人尋求安全有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月—2017年2月我院收治的急性左心衰竭病人128例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組64例。其中觀察組男35例，女29例；年齡43～75(64.74±8.23)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)8例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?4例，高血壓性心臟病21例，缺血性心臟病19例；體質(zhì)指數(shù)20～29(24.32±2.15)kg/m2。對(duì)照組男37例，女27例；年齡46～79(64.62±8.21)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)10例；基礎(chǔ)疾病：冠心病26例，高血壓性心臟病23例，缺血性心臟病15例；體質(zhì)指數(shù)21～32(24.46±2.19)kg/m2。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《急性心力衰竭診斷和治療指南》[4]中關(guān)于急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中關(guān)于急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：畏寒肢冷、心悸氣短、呼吸困難、痰多稀薄。②次癥：胸悶乏力、動(dòng)則氣喘、腹脹便溏、口唇青紫。③舌脈：舌暗淡，苔厚膩，脈澀或沉。需同時(shí)具備主癥≥3項(xiàng)和次癥≥1項(xiàng)，再結(jié)合舌脈象，即可確診為急性左心衰竭。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；③均為心腎陽(yáng)虛型急性左心衰竭；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情同意；⑤依從性好，配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②多種藥物過(guò)敏史或?qū)Ρ狙芯克褂盟幬镞^(guò)敏；③無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療禁忌證；④自身有傳染性或免疫系統(tǒng)疾??；⑤嚴(yán)重腦、肝、腎等功能障礙；⑥心源性休克、肥厚型或限制性心臟??；⑦合并惡性腫瘤；⑧老年癡呆、抑郁癥、焦慮癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.4 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括解除氣道痙攣、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等，同時(shí)給予低鈉低脂飲食，保證充足休息。對(duì)照組給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。采用雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司)，參數(shù)設(shè)置：呼吸模式S/T；氧流量5～8 L/min；吸氣、呼氣壓力分別為8～12 cmH2O、4～6 cmH2O；呼吸頻率12～20次/min；根據(jù)血氧飽和度適當(dāng)調(diào)整上述參數(shù)。3 h/d，共治療2周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參酮注射液(規(guī)格：2 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022558，廠家：上海第一生化藥業(yè)有限公司)治療。40 mg丹參酮注射液與250 mL葡萄糖注射液混合后進(jìn)行靜脈輸注，每日1次，共治療2周。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)。分別于治療前、治療后使用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)病人平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of arterial blood pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。②血流動(dòng)力學(xué)。分別于治療前、治療后使用血液分析儀檢測(cè)病人心輸出量(cardiac output，CO)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、外周血管阻力(peripheral vascular resistance，SVR)水平。③心功能。分別于治療前、治療后檢測(cè)病人左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)以及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。④炎癥因子。分別于治療前、治療后檢測(cè)病人超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、 N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)水平，采集病人外周靜脈血5 mL，離心并分離血清備用，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，并結(jié)合中醫(yī)證候積分判定，其中中醫(yī)證候積分采用尼莫地平法計(jì)算。顯效：呼吸困難、咳嗽、肺部濕啰音等臨床癥狀明顯改善，心功能改善≥2級(jí)，中醫(yī)證候積分減少≥75%；有效：呼吸困難、咳嗽、肺部濕啰音等臨床癥狀有所改善，心功能改善≥1級(jí)，中醫(yī)證候積分減少50%～74%；無(wú)效：呼吸困難、咳嗽、肺部濕啰音等臨床癥狀無(wú)改善甚至加重，心力衰竭加重，中醫(yī)證候積分減少<50%。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 治療前兩組MAP、PaO2、PaCO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組MAP、PaCO2水平低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組PaO2水平高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較(±s) mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 臨床療效 觀察組總有效率為93.75%，高于對(duì)照組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.571，P=0.033

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前兩組CO、SV、CI、SVR水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組CO、SV、CI水平高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組SVR水平低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.4 心功能指標(biāo) 治療前兩組LVEDD、LVESD、LVEF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組LVEDD、LVESD水平低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組 LVEF水平高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

2.5 炎癥因子水平 治療前兩組hs-CRP、IL-6、NT-proBNP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組hs-CRP、IL-6、NT-proBNP水平低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組炎癥因子水平比較(±s)

3 討 論

急性左心衰竭屬于心血管疾病，由于CO下降，增加心臟負(fù)荷，并促使肺靜脈壓升高，從而誘發(fā)低氧血癥，引起氧彌散障礙，最終造成呼吸衰竭[7]。有研究表明，在急性左心衰竭形成中，炎癥因子發(fā)揮重要作用[8]。hs-CRP主要由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生，屬于非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，其在健康人體中水平較低，當(dāng)有炎癥刺激時(shí)，hs-CRP水平可迅速升高。IL-6作為細(xì)胞因子，具有多種生物活性，在急性左心衰竭發(fā)病中發(fā)揮關(guān)鍵作用[9]。左心衰竭水腫期時(shí)，內(nèi)毒素或細(xì)菌由腸道漏出，可啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，促使hs-CRP、IL-6水平升高，降低心肌收縮力，導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡，并參與心臟重構(gòu)，加速心力衰竭。NT-proBNP由BNP激素原分裂而成，其半衰期較長(zhǎng)，穩(wěn)定性較好，不僅可以反映BNP通路激活，還可用于評(píng)估心力衰竭程度[10]。因此，降低炎癥因子水平對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣是臨床治療急性左心衰竭常用方法，通過(guò)面罩連接氣道與呼吸機(jī)，并采用胸外正壓輔助通氣，可有效保留呼吸道自然防御功能，避免感染等并發(fā)癥，此外還能增加功能殘氣量和肺泡內(nèi)壓，進(jìn)而改善通氣功能和狀態(tài)，提高心功能，增加CO[11]。該方式能夠增加胸膜腔內(nèi)壓，通過(guò)減少回心血量從而減輕心臟負(fù)荷，提高左室射血功能，改善肺水腫癥狀[12]。減輕呼吸困難，防止肺泡萎陷，增加氧合，有利于氧氣吸入，改善呼吸衰竭，并能緩解呼吸肌疲勞[13]。

中醫(yī)學(xué)將急性左心衰竭歸于“心悸”“胸痹”等癥狀，《素問(wèn)·痹論篇》中指出：心痹者……暴上氣則喘；《華佗中藏經(jīng)》中論述：心有水氣，則身腫不得臥；《血證論》中指出：水病則累血……是血病而兼水也。中醫(yī)認(rèn)為該病病位在心，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，其發(fā)病機(jī)制是陰陽(yáng)虧虛、心氣不足、外感六淫、心失濡養(yǎng)、營(yíng)血無(wú)力、脈絡(luò)阻滯；肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎陽(yáng)虧虛、氣滯血瘀、聚濕生痰、發(fā)為心悸[14]。丹參注射液中的丹參性微寒，歸于心、肝二經(jīng)，能夠活血化瘀、清心安神[15]。丹參中有效成分是丹參酮ⅡA磺酸鈉，可有效松弛心室肌，降低舒張末壓，通過(guò)增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心肌耗氧量，從而改善心肌缺血、缺氧癥狀[16]。其能夠擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，減緩心率，減輕心臟負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈灌注量，降低血液黏稠度，抑制血栓形成，改善血液流變學(xué)。此外，還能改善心肌側(cè)支循環(huán)和心肌代謝紊亂，抑制血小板聚集，增強(qiáng)心肌收縮力，通過(guò)協(xié)調(diào)循環(huán)系統(tǒng)，最終加速病人康復(fù)[17]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組MAP、PaO2、PaCO2水平改善優(yōu)于對(duì)照組，提示采用丹參酮注射液聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣可有效改善急性左心衰竭病人血?dú)夥治鲋笜?biāo)。觀察組CO、SV、CI、SVR水平改善優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，分析原因與丹參酮注射液中的有效成分丹參酮ⅡA磺酸鈉可增加冠狀動(dòng)脈血流量、抑制血栓形成等有關(guān)。觀察組LVEDD、LVESD、 LVEF水平改善優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可有效提高心功能，分析原因與丹參酮注射液能夠改善心肌缺血、缺氧，增強(qiáng)心肌收縮力等有關(guān)。本研究進(jìn)一步對(duì)與急性左心衰竭相關(guān)的炎癥因子進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)觀察組hs-CRP、IL-6、NT-proBNP水平優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可抑制炎癥反應(yīng)。觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合較單一治療效果好。

綜上所述，丹參酮注射液聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭病人，可有效改善血?dú)庵笜?biāo)和血流動(dòng)力學(xué)，提高心功能，抑制炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。但由于樣本數(shù)量限制，本研究結(jié)果可能存在偏差，今后將重視在擴(kuò)大研究樣本數(shù)量基礎(chǔ)上進(jìn)行深入研究。