張仲景治虛煩不眠方之證治概要與方藥分析

王新 馮詩(shī)瑤 吳昊

【摘 要】 通過文獻(xiàn)考證及對(duì)《傷寒雜病論》中論治虛煩不眠證的部分相關(guān)條文進(jìn)行分析，得出虛煩不眠證之本質(zhì)屬無形之熱擾于胸膈，此無形之熱包括外邪客中、病后余熱未清和內(nèi)生虛熱，其也可相兼為病。并對(duì)張仲景治療虛煩不眠的三個(gè)代表經(jīng)方——梔子豉湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯分別所主的方證病機(jī)概要、方藥配伍進(jìn)行對(duì)比研究，解析張仲景治療虛煩不眠的處方用藥精髓，以期對(duì)臨床失眠病證的治療提供經(jīng)方理論研究依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 虛煩不眠證;梔子豉湯;酸棗仁湯;黃連阿膠湯

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）3-0059-04

Abstract：By analysing the literature and the original texts about agitated restless in the Febrile Disease，it can be concluded that the essence of agitated insomnia is that the invisible qi，which is hot，blockages in the mediastinoscopy.The invisible hot qi can be a result of an external evil，some hot qi staying after the illness，or some hot qi arising in the body.By comparing the syndrome and the drugs used in the three typical prescriptions including Decoction of cape jasmine， Zizyphus jujube kernel soup，Coptis and Ass-hide Glue Decoction，which zhang zhongjing had used to cure the agitated restless，and analysing the essence of the drugs and principals that zhang zhongjing used to cure the agitated restless，it's expected that clinical evidences? can be provided for the treatment for insomnia.

Keywords：agitated insomnia;Decoction of cape jasmine;Zizyphus jujube kernel soup;Coptis and Ass-hide Glue Decoction

對(duì)于“虛煩不眠”，古代醫(yī)家論述頗多，《雜病廣要·不眠》“考前哲方書，別有虛煩一門，然大抵不外于不眠”，《諸病源候論》曰：“虛煩者，心胸?zé)_不寧也?！庇衷唬骸瓣帤馓?，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。若但虛煩而不得眠者，膽冷也。”《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》云：“虛煩者，心中郁郁而煩也?！薄墩f文》言：“煩，熱頭痛也。”《傷寒明理論》云：“煩者熱也?！碧岢隽酥嗅t(yī)學(xué)范疇的“煩”與熱邪為患的聯(lián)系。劉渡舟言：“郁于胸中之熱，若再與有形之邪相凝結(jié)，則為實(shí)煩;若單純?yōu)闊o形之熱郁郁不散，則為虛煩”[1]。故“虛煩”之為證，與無形之熱邪為患密切相關(guān)。無形之熱，或由傷寒汗、吐、下后，邪熱乘虛客于胸中，或病后余熱留戀，或津涸、血虛、腎虧、虛人停痰飲、虛勞等所致[2]?！鹅`樞·口問》記載“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！标庩?yáng)失調(diào)、陽(yáng)不交陰則可致不寐。睡眠與人體內(nèi)的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化密切相關(guān)。若無形之邪熱導(dǎo)致陽(yáng)氣相對(duì)偏亢，陽(yáng)亢則對(duì)人身溫煦、興奮、促進(jìn)作用過強(qiáng)，人體之氣機(jī)晝夜四時(shí)皆偏“升”、偏“出”，不能合天地之節(jié)律，不能入夜于里、交于陰分，則陰陽(yáng)不交而“不眠”。因此虛煩不眠之為證，與無形之熱為患，體內(nèi)陽(yáng)氣偏亢密切相關(guān)。

《傷寒雜病論》中明確提出虛煩不眠的方證主要有三：酸棗仁湯、梔子豉湯和黃連阿膠湯證。其各屬不同病機(jī)類型，組方用藥特點(diǎn)也各有特色，現(xiàn)分析如下。

1 清熱法-梔子豉湯證

1.1 病機(jī)概要 清熱法為仲景治療虛煩不眠的治法之一，其中以梔子豉湯證為代表，“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之（《傷寒論》76條）”，此為太陽(yáng)病虛煩證;“陽(yáng)明病……若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之（《傷寒論》221條）”，此為陽(yáng)明病虛煩證;“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯（《傷寒論》375條）”此為厥陰病虛煩證。此種虛煩不眠為因失治誤治而致外感病之邪熱內(nèi)陷，郁于胸中，擾亂心神，使人煩擾不寧而不眠。成無己《注解傷寒論》云：“發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中，謂之虛煩者，熱也，胸中煩熱郁悶而不得發(fā)散者是也?！盵3]故此處病本為實(shí)，“虛”即指無形之邪熱陷于胸中，未與痰飲、宿食等有形之邪相結(jié)，非人體久病之虧虛，其不眠是因邪熱使體內(nèi)陽(yáng)氣偏亢，不能很好地交于陰分，通過調(diào)整陰陽(yáng)，使之相交，可以在根本上針對(duì)此種病機(jī)的失眠進(jìn)行有效治療。故此方體現(xiàn)的仲景處方思路為驅(qū)邪為主，兼以調(diào)理人體氣機(jī)，使之有升有降之意。仲景運(yùn)用時(shí)，對(duì)其兼證也有論述：如《傷寒論》76條：“若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之”。胸中為宗氣之居處，宗氣為熱邪所侵?jǐn)_，則氣少而不得暢達(dá)[4]，故少氣者，配以甘草微補(bǔ)其虛;郁熱迫胃，陽(yáng)明胃氣不順降，則上逆作嘔，配以生姜和之?？马嵅秱畞硖K集》亦有言：“此陽(yáng)明半表半里，涌泄之劑也”，“虛熱相搏者多嘔，加生姜以散邪”[5]。但兼證根本原因仍因于余熱未凈，若無形之邪熱去，則諸證自除。

1.2 方藥分析 梔子，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“味苦，寒。主治五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤酒齄鼻，白癩，赤癩，瘡瘍?！盵6]梔子清內(nèi)臟邪火的效用顯著，善清上中下三焦邪火。而《藥類法象》記梔子“治心煩懊惱，煩不得眠，心神顛倒欲絕，血帶，小便不利?！庇滞怀隽似淝迳訇幗?jīng)、太陽(yáng)經(jīng)邪火的作用。此外，梔子質(zhì)輕主上，氣降走下，色赤主火，從藥象上分析，適合清降上焦相火、除虛煩躁擾。徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》亦謂之“氣體清虛，走上而不走下”[7]，《傷寒來蘇集》曰“梔子苦能泄熱，寒能勝熱，其形象心;又赤色通心，故治心煩、噴聵、懊儂、結(jié)痛等證”，也從藥象上分析了梔子清心火的作用。淡豆豉，《開寶本草》中記：“主傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷?！笨梢娖溆薪獗恚疃?，除煩，止痛之功用;淡豆豉形質(zhì)較輕，與梔子類似，適用于上焦病癥，煩躁虛勞俱可主之;又因其主“傷寒頭痛寒熱”，有解太陽(yáng)表邪之效，可見其有輕清透散之功?！秱畞硖K集》曰：“豆形象腎，制而為豉，輕浮上行，能使心腹之邪上出于口，一吐而心腹得舒、表里之煩熱悉除矣”，為輕浮、透發(fā)之性，腎主封藏，豆形象腎，可將體內(nèi)封藏留滯之邪透發(fā)而外，符合“其高者，因而越之”的原則。而梔子之清上焦火熱在于導(dǎo)熱下行，淡豆豉之升散與梔子之降導(dǎo)，恰有相反相成之效。其配伍體現(xiàn)了“調(diào)和上下，交濟(jì)陰陽(yáng)”之意，正如尤在涇《傷寒貫珠集》所說：“梔子體輕，味苦微寒，豉經(jīng)蒸罯，可升可降，二味相合，能徹散胸中邪氣，為除煩止躁之良劑”[8]。劉志龍[9]解釋為：梔子味苦性寒，導(dǎo)火熱下行;淡豆豉輕涼，引水液上升，陰陽(yáng)和，水火濟(jì)，煩熱懊惱等癥自解。梔子和淡豆豉在調(diào)理氣機(jī)升降的功用上相反相成，不但有利于散胸中郁熱而除煩，去無形之熱而除煩，使陰陽(yáng)相交而助眠。

2 補(bǔ)虛為主，清熱為輔法-酸棗仁湯證

2.1 病機(jī)概要 補(bǔ)虛為主，清熱為輔法亦為仲景治療虛煩不眠證的常用治法，代表證為酸棗仁湯證?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰瓣?yáng)氣者，煩勞則張”，罷極必傷肝，故酸棗仁湯所治虛煩不眠之病理變化為，過度勞累致肝血暗耗，母病及子而致心血虧，且“奪血者無汗”，津血同源，則津液無以化生，亦見不足。心神不得心血與津液滋養(yǎng)而不寧，肝藏魂，內(nèi)寄相火，肝血不足，相火妄動(dòng)而生邪火擾魂，故人會(huì)出現(xiàn)虛煩不眠的病理表現(xiàn)。清代徐彬解釋為：“虛勞虛矣，兼煩是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也，其過當(dāng)責(zé)心。然心火之盛，實(shí)由肝氣郁而魂不安，則木能生火”。故治宜養(yǎng)肝血、滋津液，兼以助運(yùn)[10]。因此仲景采用的處方思路為補(bǔ)虛為主，兼以清熱。即患者雖為虛證，但其虛煩不眠是由體內(nèi)無形之熱所致，也應(yīng)配以清熱藥，正如《素問·評(píng)熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛”，李東垣謂“邪火與元?dú)獠粌闪ⅲ怂t彼旺是也?！闭龤馓撍ヒ彩菍?dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生無形之熱的原因。

2.2 方藥分析 酸棗仁湯是養(yǎng)肝血以寧心神，清內(nèi)熱以除虛煩，以養(yǎng)為主，養(yǎng)中兼清。其君藥酸棗仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸痛濕痹，久服安五臟，輕身延年”，有調(diào)理胸腹臟腑，祛邪散結(jié)，除濕氣的功用。又“安五臟，輕身延年”，其酸味入肝，棗仁色紅可生血，結(jié)合法象思維分析，酸棗仁可養(yǎng)肝血，用治肝血虧虛之證。黃元御《長(zhǎng)沙藥解》：“棗仁酸收之性，斂攝神魂，善安眠睡”[11]，從其酸收之性味論述其對(duì)人體氣機(jī)的收斂作用。川芎，葉片輕而多裂，有彌散之象，莖桿修直，質(zhì)地脆。觀其形態(tài)有上通巔頂之象。又由其上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，行一身氣機(jī)。作為血中氣藥的川芎可調(diào)理氣機(jī)，兼化津血虧虛所致之瘀，補(bǔ)血且可調(diào)血，此外，川芎在五行應(yīng)木，符合木氣生發(fā)之象，肝內(nèi)邪火郁結(jié)、相火妄動(dòng)之時(shí)，可利用川芎辛香走竄之氣透而發(fā)之，黃元御《長(zhǎng)沙藥解》謂之“辛烈升發(fā)，善達(dá)肝郁”。然而川芎之氣過于辛燥，與知母相伍，可解此弊。知母入藥是取植株的根莖，切片可見質(zhì)潤(rùn)、色白，結(jié)合藥象，可見性潤(rùn)、入肺之象?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中有“主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣”的記載，可知除潤(rùn)補(bǔ)以外，還有沉降氣機(jī)的功用。潤(rùn)降之功，恰可制川芎之辛散。此外，入肺養(yǎng)津之效，可安為肝中邪火所擾的上焦之氣。又因性寒，可兼以清胸中無形之熱。另有一味茯苓，味甘淡入脾，補(bǔ)養(yǎng)中土，亦可寧心安神。因此，酸棗仁湯所主虛煩，多為血虧津少之癥，虧少則流通不利，氣隨血行，也隨之發(fā)生郁滯。即是以酸棗仁之酸收之、補(bǔ)之，以川芎散之，亦和“肝欲散，即食辛以散之，以辛補(bǔ)之”之理，使補(bǔ)中有行，合肝生發(fā)之機(jī)。然“終恐勞極則火發(fā)，傷陰陽(yáng)旺，陽(yáng)分不行于陰，而仍不得眠，故佐知母崇陰水以制火，茯苓利陽(yáng)水以平陰”，即在補(bǔ)虛中兼以滋陰清熱，為調(diào)整陰陽(yáng)之理，亦是從根本上針對(duì)“陽(yáng)氣不交陰分”這種失眠的病機(jī)，共奏養(yǎng)心安神，清熱除煩之效。

3 清補(bǔ)兼施法-黃連阿膠湯證

3.1 病機(jī)概要 清補(bǔ)兼施法是仲景治療虛煩不眠證又一常用治法，代表證為黃連阿膠湯證，即少陰熱化證。《傷寒論》303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！鄙訇師峄C多由素體陰虛，復(fù)感外邪，二三日后，邪從熱化。少陰屬心腎，這就提示我們心火因邪從熱化而亢于上，腎水因熱邪焦灼而虧于下的病理改變?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉……故主明則下安。”《素問·六節(jié)藏象論》亦云：“心者，生之本，神之處也?！毙脑谌松裰净顒?dòng)中扮演重要角色，心神以清凈為本，清靜為要，今心火偏亢，必然煎熬心神使人虛煩不眠?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄额愖C治裁·內(nèi)景宗要》言：“神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神?！苯衲I水枯竭于下，心神亦無以化生，又可進(jìn)一步加重失眠。陳修園道：“下焦水陰之氣，不能上交于君火，故心中煩，上焦君火之氣，不能下入于水陰，故不得臥，宜壯水之主，以制陽(yáng)光，以黃連阿膠湯主之。”又旨在強(qiáng)調(diào)心腎不交這種病理改變。黃元御：“少陰水火同經(jīng)，水勝則火負(fù)，火勝則水負(fù)?；鸨静粍偎渌詣僬?，火旺而土燥也。君火下蟄，則心清而善寐，君火上亢，則心煩而不得臥。”少陰經(jīng)本身即水火之經(jīng)，亢則害，承乃制。制則生化，土燥、火旺、水調(diào)，則心清善寐，水不制火則心煩不眠。心屬火，腎屬水，腎水不足，不能上濟(jì)心陰，心火獨(dú)亢于上，水火不濟(jì)，火盛神動(dòng)，心腎不交而虛煩不得寐。此外“宜壯水之主，以制陽(yáng)光”亦提出了補(bǔ)腎水在治療此種證候中的重要作用，但因其心火亢于上，仲景不僅用阿膠、雞子黃等血肉有情之品直補(bǔ)腎陰，又兼以苦寒之芩、連清體內(nèi)亢盛之心火。故仲景針對(duì)此種證候的組方思路為扶正與驅(qū)邪兼顧，清熱與養(yǎng)陰并行。

3.2 方藥分析 黃連，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“主熱氣”，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》對(duì)此的解釋為“除熱在氣分”。此外黃連味苦，苦本為火之味，而黃連性寒，又兼水性，心與腎為水火之臟，黃連得火之味、水之性，于此心腎不交之證非常合適，所謂“苦味屬火，其性皆熱，此固常理。黃連至苦，而反至寒，則得火之味與水之性者也，故能除水火相亂之病”。又，黃連可“瀉心家火”，此火為邪火而非心中真火，邪火去，也真火反得寧，即君火安位。君火安位下蟄，則心清得眠。阿膠，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主心腹，內(nèi)崩，勞極，灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎”，主要功效為養(yǎng)血補(bǔ)血，以治血脫之“內(nèi)崩”，脾傷之“瘧狀”，血枯之“腰腹痛，氣滯酸疼”，是以滋補(bǔ)陰血為主要效用的一味藥，被稱為“補(bǔ)血藥中之圣品”。人之血脈，宜伏不宜見，宜沉不宜浮，阿膠質(zhì)重，氣機(jī)上可起沉降內(nèi)斂之效，引氣血固澀內(nèi)收?！堕L(zhǎng)沙藥解》謂之“息風(fēng)潤(rùn)燥，養(yǎng)血滋陰”，是驢皮熬制，驢肉入肝，肝為風(fēng)臟。又阿膠為驢皮熬制而成，血肉有情之品滋補(bǔ)力度更強(qiáng)，滋陰養(yǎng)血以壯腎水，腎水厚潤(rùn)則君火有元可歸，因此，阿膠之功在于偏向滋補(bǔ)地治療心腎不交。雞子黃，《長(zhǎng)沙藥解》謂：“味甘，微溫，入足太陰脾、足陽(yáng)明胃經(jīng)。補(bǔ)脾精而益胃液，止泄利而斷嘔吐”，是“溫潤(rùn)淳濃，體備土德”之品。黃為土色，雞子中黃，稟溫潤(rùn)淳濃之土氣，入中土。脾胃中土為氣血化生之源，是以補(bǔ)脾益胃可助氣血化生有源，化生有源則枯竭之腎水可得津津之厚潤(rùn)，無根之心火可得蒸蒸之化成，由此，則真火下蟄，腎水得溫，心腎得交。又，黃連阿膠湯中有黃芩、芍藥，黃芩苦寒，清上焦火，芍藥苦泄，善調(diào)心中煩悸。以黃連、黃芩、芍藥之苦清，阿膠、雞子黃之甘補(bǔ)，共成清補(bǔ)兼施之方，尤在涇《傷寒貫珠集》“故用黃連、黃芩之苦，合阿膠，藥、雞子黃之甘，并入血中，以生陰氣而除邪熱，成所謂陽(yáng)有余，以苦除之，陰不足，以甘補(bǔ)之也?！盵8]4 結(jié)論

綜上，《傷寒雜病論》所載之虛煩不眠主要原因有三，其一，外感熱邪停于胸膈為患;其二，氣血虛衰以致邪火內(nèi)生;其三外感熱邪與里虛夾雜。針對(duì)這三種病機(jī)所致的虛煩不眠，對(duì)代表經(jīng)方梔子豉湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯所治主證之病因病機(jī)進(jìn)行了分析，并總結(jié)了其對(duì)應(yīng)的三種治法即清熱法，補(bǔ)虛為主、清熱為輔法和清補(bǔ)兼施法，從中可以看出，仲景無論治療何種原因所致的虛煩不眠，在選擇藥物時(shí)，均依據(jù)證候的病因病機(jī)選擇了相應(yīng)的清熱之藥，可見，在治療虛煩不眠時(shí)，清熱藥的選擇至關(guān)重要。綜上，通過對(duì)張仲景治療虛煩不眠方的證機(jī)概要和處方用藥精髓分析，以期為豐富臨床不寐的病機(jī)證治提供經(jīng)方理論研究依據(jù)。

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