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    馮毅主任醫(yī)師治療頑固性水腫臨證經(jīng)驗

    2019-06-27 00:40:51宋欣遠劉斌斌馮毅
    關鍵詞:臨證經(jīng)驗

    宋欣遠 劉斌斌 馮毅

    【摘?要】頑固性水腫也稱難治性水腫。馮毅主任認為,頑固性水腫為陰水,陽氣虧虛為發(fā)病的根本,痰瘀既為病理產(chǎn)物又是致病因素,導致病情遷延不愈。治療上,主張以補氣溫陽為治療大法,利尿消腫,痰瘀并治,以治其標,臨床療效顯著。

    【關鍵詞】頑固性水腫;陽氣虧虛;痰瘀并治;臨證經(jīng)驗

    【中圖分類號】R249?【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517(2019)6-0052-03

    頑固性水腫指嚴重水腫患者對常規(guī)治療反應差,反復發(fā)作,甚至進行性加重。西醫(yī)治療頑固性水腫,多采用大劑量利尿劑,短期內(nèi)有效,撤藥后水腫易反復,病程可長達幾十年。此外,大劑量、長期使用利尿劑易發(fā)生低鉀、低鈉血癥,引起代謝紊亂[1-2]。中西醫(yī)結合治療頑固性水腫具有獨特優(yōu)勢,既可發(fā)揮中醫(yī)補消兼施之功,開通水道,驅邪外出,補益機體,降低利尿劑的不良反應,又可利用利尿劑快速利尿緩解癥狀。二者相輔相成,優(yōu)勢互補。馮毅主任醫(yī)師為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人,從醫(yī)近三十載,對頑固性水腫的治療積累了豐富的經(jīng)驗,現(xiàn)將臨證經(jīng)驗總結如下。

    1?病因病機

    1.1?陽氣虧虛為發(fā)病的根本?《素問·生氣通天論》曰:“凡陰陽之要,陽密乃固”。先天稟賦不足,陽氣虧虛,陽氣衛(wèi)外功能失司,六淫邪氣趁虛而入,譬如陰寒之邪侵襲,耗傷陽氣,陽氣越發(fā)孱弱。《靈樞·決氣》言:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉”。上焦之肺主行水,肺陽氣虛,宣發(fā)肅降失調(diào),汗液不得從皮毛出,濁液不能下輸膀胱從小便出?!督饏T要略》言:“脾氣衰則騖溏,胃氣衰則身腫”。脾陽氣虛,則脾胃主運化水濕功能失司,致使水濕內(nèi)停?!端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。”腎主水,腎陽氣虛,腎氣蒸化無力,膀胱開闔無權,水液不得蒸騰氣化,發(fā)為水腫。故《景岳全書》言:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟之病”。馮毅主任在繼承前人理論思想的同時,認為水腫與心亦相關?!堆C論》曰:“血積既久,其水乃成”。心主血脈,心陽虧虛,推血無力,血停脈道而為瘀血。血瘀日久,阻滯氣機,氣不行水則發(fā)為腫。陽氣虛衰,三焦氣化不利,不能化氣行水,致水液停聚,此為頑固性水腫發(fā)病的根本。

    1.2?痰瘀既為病理產(chǎn)物又是致病因素?水液停滯必致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物形成。葉天士言:“水積陰則為飲,飲凝陽則為痰”。津停則為水,彌漫則為濕,寒凝則為飲,熱煎則為痰。痰飲日久可郁而化熱,熱灼津液,煉液為痰。痰濕既成,阻滯氣機,氣不行水,反之又可影響水液代謝,形成惡性循環(huán)。

    陽虛則寒,血受寒則凝。氣虛不能攝血,血出脈外,無力行血,血停則瘀。血為氣之母,載氣而行,血瘀脈內(nèi),損傷脈絡,瘀阻氣機,氣不行血,則瘀血更甚?!督饏T要略》云:“血不利則為水”。氣不行血,營陰郁滯,溢出脈外,水腫乃成。

    痰濕水邪停滯,阻遏氣機,氣滯則血瘀?!堆C論》曰:“血積既久, 亦能化為痰水”。瘀血阻絡,氣機不暢,氣不化水,水濕內(nèi)停,痰濕內(nèi)生。痰可化瘀,瘀可化痰,痰瘀可致水腫,水腫亦可反致痰瘀。水腫、痰濕、瘀血三者層層遞進,互為因果,致使本病遷延難愈。

    2?臨證經(jīng)驗

    2.1?補氣溫陽為治療大法?頑固性水屬本虛標實證,陽氣虧虛為發(fā)病的根本,故臨床上頑固性水腫實為陰水?!兜は姆āに[》云:“若遍身腫,不煩渴,大便溏,小便少,不澀赤,此屬陰水”。這與頑固性水腫的臨床癥狀基本一致。虛則補之,寒者熱之,治療上則應以補氣溫陽為治療大法,以求扶陽制陰。臨床上馮毅主任常選用黃芪、太子參、黨參、人參等味甘的補氣之劑,再配合附子、肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天等溫陽之品以達陽布津、氣化水之功。黃芪素有“補藥之長”之稱,為補氣要藥,用量常達50g以上,以達補氣溫陽,化氣利水之功。若患者出現(xiàn)命門火衰之證,如腰膝冷痛、夜尿頻多甚至遺尿、男子陽萎早泄滑精、女子宮冷不孕痛經(jīng),常選用附子、肉桂等大辛大熱之品以助陽散寒。若僅為腎陽不足之證,癥見腰膝酸軟、須發(fā)早白、筋骨無力而軟,則選用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等溫補腎陽之品,以溫煦全身,增強機能。

    2.2?利尿消腫以治標?馮毅主任謹遵急則治其標,緩則治其本的原則。倘若患者水腫不甚,則應以補氣溫陽為要。若患者呈全身彌漫性水腫,腫勢劇烈,伴有小便點滴不出,此時應利尿行水為主,以治其標。劉完素在《河間六書》中指出:“治濕之法,不利小便,非其治也”,通陽在于利小便。馮毅主任臨床常選用大劑量茯苓、車前子、豬苓、澤瀉等淡滲利水之品,以達到利尿消腫的目的。其中,茯苓是利尿消腫之要藥,利尿而不傷正;且茯苓利尿作用持久,而無明顯電解質紊亂的不良反應[3],故其治療頑固性水腫時茯苓用量偏大,一般20~25g。

    2.3?痰瘀并治?痰濕可流動全身,內(nèi)外表里,無處不到。故一直有“怪病多痰”之說,《醫(yī)學入門》云:“暴病多火,怪病多痰”[4]。馮毅主任認為頑固性水腫以痰濕瘀阻為標,病程時間長,反復發(fā)作,難以治愈,屬“怪病”范疇。主張?zhí)叼霾⒅危斒妆嫣叼鰺嵝爸p重。痰重則祛痰為主,瘀重則活血為主,熱盛則清熱為要。痰重則在健脾祛濕化痰的同時加用一些活血之劑,正如關幼波所言:“治痰要活血,血活則痰化”。瘀重在用大量行氣活血化瘀之品的同時,應加用化痰藥物,即治瘀要化痰,痰化則瘀消。臨床馮毅主任多選用香砂六君子湯以健脾化痰除濕;瘀血不甚者,多用桃仁、紅花之類;瘀血較重,癥見心胸憋痛,痛引胸脅,體表可捫及包塊,甚或肌膚甲錯,此時則當破血消積,選用三棱、莪術之類。

    3?驗案舉隅

    患者吳某,女,75歲。2017年11月24日初診?;颊咭颉胺磸碗p下肢水腫10年,加重伴疼痛2天”就診?;颊呓?0年來反復出現(xiàn)雙下肢水腫,近2天來加重伴疼痛,活動后喘息,夜間端坐呼吸,不能平臥。伴渴不欲飲,心慌胸悶,劍突下脹痛,下腹部脹滿不適。院外每天口服欣康20mg,地高辛0.125mg,螺內(nèi)酯20mg,托拉塞米20mg,水腫反復發(fā)作。睡眠較差,納可,大便干結,小便量少。查體:口唇紫紺,心率77次/min,率齊,雙肺底可聞及細濕啰音。膀胱叩診濁音,雙下肢凹陷性水腫。舌暗紅,舌下絡脈瘀紫,苔白厚膩,脈弦滑。輔檢:凝血全套D-二聚體(D-dimer)0.75mg/L;生化:白蛋白(ALB)29.8g/L;尿酸(UA)720 μmol/L;腎小球濾過率(估算)(egFR)56.8 mL/(min×1.73m2);心肺五項:N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)16470 pg/mL;胸腹水彩超:左側胸腔少量積液,腹腔少量積液。雙下肢動靜脈彩超:雙下肢動脈粥樣硬化伴細小斑塊形成。西醫(yī)診斷:頑固性水腫;慢性心力衰竭;慢性腎臟病3期;低蛋白血癥;下肢動脈閉塞;高尿酸血癥。中醫(yī)診斷:陰水(陽虛水泛證)。處方:1、黃芪50g,太子參20g,桂枝20g,附片10g,淫羊藿15g,菟絲子15g,巴戟天15g,豬苓15g,細辛3g,澤瀉15g,茯苓20g,五加皮20g,車前草10g,炒白術15g,香附10g,橘葉10g,炙甘草10g,桃仁10g,紅花6g,防己15g 土鱉蟲10g。共14劑。2、予利尿合劑[鹽水200 mL+多巴胺(江蘇亞邦強生藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字H32023366)20mg+呋塞米(金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠生產(chǎn),國藥準字H20054671]60mg靜滴7d、配合非布司他(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準字H20130058)40mg降尿酸,平時口服藥物仍繼續(xù)使用。

    12月7日門診復診:患者水腫已消,現(xiàn)雙下肢不痛,日晡時分雙下肢輕度水腫。效不更方,原方茯苓加量致25g,五加皮25g,14付。

    12月21日三診:患者現(xiàn)病情穩(wěn)定,未訴特殊不適。上方減黃芪為30g,太子參15g,加川牛膝15g,共30付。后患者口服上方半年余,現(xiàn)已停藥半年,電話隨訪,訴未再水腫。

    按:該患者雙下肢水腫反復發(fā)作10年,為典型的頑固性水腫。從西醫(yī)學角度分析,該患者為心功能不全(心衰),慢性腎臟病3期,低蛋白血癥,下肢動脈栓塞,高尿酸血癥。每一項異常指標均可導致患者雙下肢水腫疼痛,病情較為復雜。馮毅主任在用西藥利尿、強心、擴管控制心衰的同時,用中醫(yī)辨證思維將該病病機概括為:肺脾氣虛,心腎陽微,三焦氣化不利,痰瘀互結,水濕泛濫,發(fā)為水腫。治療上遵補氣溫陽利水為治療大法,兼祛濕化痰、活血祛瘀。方中使用大劑量的黃芪、太子參補益肺脾之氣。黃芪首次用量達50g,不僅可補氣升陽,還可利水消腫、行滯通痹。當后期心衰控制后,黃芪減量至30g。現(xiàn)代藥理學研究表明:黃芪總皂苷有正性肌力作用,可保護缺血缺氧心肌[5]。方中附片、淫羊藿、菟絲子,巴戟天溫補腎陽,強肝腎,祛風濕。加用一味桂枝,其性甘溫,可助陽化氣,既可溫補腎陽,與附片、淫羊藿之類藥物同用助膀胱氣化,又可配合豬苓、澤瀉、茯苓皮、五加皮、車前草、炒白術、防己等大量利水滲濕藥物,溫扶脾陽以助行水?;颊呖诖阶辖C,舌下脈絡瘀阻,為瘀血之象,故用選用桃仁、紅花、香附疏肝行氣活血化瘀。水飲凌心射肺,肺氣上逆則喘,故方中運用細辛溫肺化飲,橘葉行氣化痰,土鱉蟲解痙平喘。二診時患者訴日晡時輕度水腫,目前中醫(yī)書著一般都將“日晡”作為“申時”來看,指的是下午3~5點[6]。此時為陽中之陰,陽氣漸虛,陰氣漸盛,水腫加重。故在原方基礎上加大茯苓皮,五加皮劑量,加強溫陽利水之功。三診時,患者病情穩(wěn)定,上方基礎上稍減黃芪、太子參劑量,又加用一味川牛膝,取其逐瘀通經(jīng)、通利關節(jié)、利尿通淋之功,以鞏固療效。

    4?小結

    頑固性水腫是左心衰、肺心病、腎功能不全等疾病的常見證候,西醫(yī)治療效果不佳,易反復發(fā)作,中醫(yī)辨治頑固性水腫獨具特色。頑固性水腫病程遷延,病證虛實夾雜,馮毅主任強調(diào)陽氣虧虛為根本,貫穿疾病發(fā)展的始終,痰瘀互結可加重水腫,致使病情反復。在治療時一定要詳察病情,辨明標本虛實,主張補氣溫陽為治療大法,同時標本兼顧,虛實同治,注重利水、化痰、活血相結合,以達到消除水腫的目的。

    參考文獻

    [1]黃浙勇,錢菊英,葛均波,等.心力衰竭治療中袢利尿劑的合理應用[J].中國臨床醫(yī)學,2011,18(6):897-898.

    [2]沈德莉,謝榮康.對利尿劑治療高血壓的再評價[J].中國醫(yī)藥藥學雜志,2000,20(11):669-670.

    [3]趙宇輝,唐丹丹,陳丹倩,等.利尿藥茯苓、茯苓皮、豬苓和澤瀉的化學成分及其利尿作用機制研究進展[J].中國藥理學與毒理學雜志,2014,28(4):595.

    [4]明·李梴.醫(yī)學入門[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1995:633.

    [5]鐘贛生.中藥學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:372.

    [6]郝葆華,郭小青.從古代時間制度及飲食習俗看“日晡潮熱”及“下餔”的時值[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2005,11(3):225.

    (收稿日期:2019-01-18?編輯:陶希睿)

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