腔鏡甲狀腺切除術(shù)與胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床效果比較

張 凱，陳 然，羅智輝

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，其病因與內(nèi)分泌代謝、感染等因素有關(guān)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，疾病類型有甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌和高功能腺瘤等。本病起病隱匿，未壓迫鄰近器官時(shí)可無(wú)明顯癥狀，常于觸摸后、健康體檢時(shí)行影像學(xué)檢查而意外發(fā)現(xiàn)[2]。本病治療以外科手術(shù)為主，其中胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)是常用術(shù)式之一。隨著近年來(lái)腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡甲狀腺切除術(shù)這種新興術(shù)式也隨之誕生。術(shù)式的選擇對(duì)患者術(shù)后外觀和手術(shù)效果有著重要的影響，本研究旨在比較腔鏡甲狀腺切除術(shù)與胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年1月～2018年1月收治的48例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)B超檢查確診為單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)；患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)；無(wú)嚴(yán)重肝腎功能異常、糖尿病、凝血功能異常、病理結(jié)果為甲狀腺癌等。排除標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查示多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)以及疑似惡性者；頸部觸及腫大淋巴結(jié)患者；重度甲亢患者。將48例患者隨機(jī)分為兩組，各24例。觀察組中，男3例，女21例；年齡20～58(36.73±3.54)歲；腫塊直徑0.7～5.6(3.31±1.16)cm。對(duì)照組中，男2例，女22例；年齡19～57(35.21±2.88)歲；腫塊直徑0.9～6.1(3.37±1.25)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)證批準(zhǔn)，兩組患者性別、年齡、腫塊平均直徑等一般資料具有可比性。

1.2方法 觀察組患者行腔鏡甲狀腺切除術(shù)，采用氣管插管全麻?；颊呷∑脚P位，在其肩部下放置小枕，使頸部充分暴露。于左側(cè)乳暈與胸骨中線連線中點(diǎn)處做一長(zhǎng)約1 cm的切口、深達(dá)筋膜。用分離棒分離胸前皮下腔隙，直達(dá)胸骨切跡，并剝離兩側(cè)。而后插入套管針10 mm左右，往套管針內(nèi)充入CO2，建立5 mmHg壓力的操作空間。分別在兩側(cè)乳暈上緣作5 mm長(zhǎng)弧形切口，在腔鏡直視下置入套管針作為操作孔。用超聲刀銳性分離皮下疏松結(jié)締組織，上方游離至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)游離至胸鎖乳突肌外緣，用超聲刀切開(kāi)頸白線，鈍性分離頸前肌群，充分暴露甲狀腺。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果找到甲狀腺結(jié)節(jié)，于氣管表面切斷甲狀腺峽部，提起患側(cè)甲狀腺下極，切斷甲狀腺中下靜脈，并暴露喉返神經(jīng)。再沿喉返神經(jīng)表面切斷出入甲狀腺包膜的血管分支，將患側(cè)腺葉完整切除并送病理檢查。最后沖洗、縫合創(chuàng)面，放置引流管，退出套管針，關(guān)閉切口。

對(duì)照組患者行胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)，采用氣管插管全麻。患者取平臥位，在其肩下墊小枕，使頸部充分暴露。用超聲刀短頭(5 mm)在胸骨切跡上方2 cm處做一平行于皮紋的長(zhǎng)約3 cm的弧形切口。切開(kāi)皮膚、頸括約肌，向上游離至甲狀腺上極，充分暴露腫塊。切開(kāi)頸白線，牽拉頸前肌群，于氣管表面切斷峽部，切斷甲狀腺下極血管，暴露喉返神經(jīng)，將患側(cè)腺葉完整切除并送病理檢查。沖洗創(chuàng)面，確定創(chuàng)面無(wú)滲血后縫合切口。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口引流量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間；疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[3]于術(shù)后48 h和72 h進(jìn)行評(píng)定，分值范圍0～10分，無(wú)痛為0分，劇痛為10分，分值越高疼痛程度越重。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量和切口引流量均小于對(duì)照組，引流管留置時(shí)間短于對(duì)照組，均有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。

2.2兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組術(shù)后72 h疼痛VAS評(píng)分均低于術(shù)后48 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組術(shù)后48 h疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組術(shù)后72 h疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表3。觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(8.33%)，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例(37.50%)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異顯著(χ2=5.78，P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，近年來(lái)隨著超聲篩查的廣泛應(yīng)用，被發(fā)現(xiàn)的該病患者數(shù)目大幅度上升，其中甲狀腺癌增加了2～3倍并趨向年輕化[4]。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性[5]，常無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為頸部增粗，B超檢查示甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)團(tuán)塊[6]。本病通常采用手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)因?qū)κ中g(shù)部位行大面積游離，導(dǎo)致術(shù)中出血較多、術(shù)后肌肉粘連，增加了患者術(shù)后頸部不適感[7，8]。而胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)因手術(shù)切口較小、術(shù)后并發(fā)癥較少[9]，成為甲狀腺切除的常用術(shù)式。隨后，腔鏡甲狀腺切除術(shù)因其手術(shù)瘢痕小而隱蔽[10]，更好地滿足了患者的審美要求，從而在臨床工作中逐漸得到普及[11]。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，但觀察組切口引流量和術(shù)中出血量較對(duì)照組少，引流管留置時(shí)間較短，術(shù)后48 h VAS評(píng)分較低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于對(duì)照組。提示，腔鏡甲狀腺切除術(shù)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者而言是較為理想的術(shù)式選擇。腔鏡甲狀腺切除術(shù)在術(shù)中使用超聲刀進(jìn)行分離、電凝和切割等操作，有效減少了更換器械的麻煩，還減少了縫合、結(jié)扎等操作，有利于降低術(shù)中出血量。同時(shí)，電視輔助下，擁有良好的手術(shù)視野，放大后的局部圖像有助于術(shù)者鑒別神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，有效降低了組織損傷程度[12]。因此，腔鏡甲狀腺切除術(shù)相對(duì)于開(kāi)放式手術(shù)，操作精細(xì)，對(duì)組織創(chuàng)傷少，故有利于術(shù)后恢復(fù)。這也是觀察組術(shù)中出血量較小、引流管留置時(shí)間較短以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低的原因所在。本研究中，觀察組術(shù)后48 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，可能是由于腔鏡甲狀腺切除術(shù)對(duì)患者頸部皮瓣游離較少，因此吞咽不適感和術(shù)后48 h疼痛程度較輕。另一方面，腔鏡甲狀腺切除術(shù)通過(guò)胸部乳暈入路方式進(jìn)行甲狀腺切除，相對(duì)于胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)，僅在乳房及乳暈處造成較小的手術(shù)瘢痕，不僅不影響頸部外觀，還減少了患者術(shù)后頸部的緊繃感受，是追求術(shù)后美觀度的女性患者較理想的術(shù)式選擇[13]。

綜上所述，腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)可取得良好的手術(shù)效果，術(shù)中出血較少，術(shù)后48 h疼痛程度較輕，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較分)

注：與本組術(shù)后48 h比較，*P<0.01

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]