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    加味柴胡疏肝散聯(lián)合西藥對(duì)卒中后抑郁患者睡眠影響的臨床研究
    ——附32例臨床資料

    2018-04-20 05:32:27凌志香
    江蘇中醫(yī)藥 2018年4期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)遞質(zhì)疏肝柴胡

    胡 丹 凌志香 盛 蕾

    (江蘇省第二中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京210017)

    抑郁是卒中后常見(jiàn)的精神并發(fā)癥,大大影響卒中后的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量,并增加卒中死亡率。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)的發(fā)病率不低于30%,部分研究中甚至可高達(dá)59.7%[1]。由于卒中影響了神經(jīng)功能和環(huán)境狀態(tài),患者可在卒中后各個(gè)階段出現(xiàn)睡眠障礙,其總體發(fā)生率為20%~40%,而在亞急性期,睡眠障礙特別是夜間睡眠不佳與PSD具有相關(guān)性[2]。因此,如何全面有效地管理PSD,包括改善PSD合并睡眠障礙,越來(lái)越得到臨床醫(yī)師的關(guān)注。前期研究發(fā)現(xiàn)加味柴胡疏肝散對(duì)PSD具有良好的臨床療效[3],但其是否能改善卒中后的睡眠問(wèn)題,尚未可知。因此,筆者應(yīng)用多導(dǎo)睡眠儀,觀察加味柴胡疏肝散聯(lián)合西藥治療PSD的臨床療效及其對(duì)睡眠指標(biāo)的影響,現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年11月我院門(mén)診就診的缺血性中風(fēng)后抑郁患者64例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組32例。其中治療組男17例,女15例;年齡55~80歲,平均年齡(67.41±6.98)歲;PSD病程15~33d,平均病程(24.45±6.23)d。對(duì)照組男18例,女14例;年齡52~80歲,平 均 年 齡(68.06±7.21)歲;PSD病程15~34d,平均病程(23.91±5.64)d。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合《各類(lèi)腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[4]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》[6];辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中肝郁脾虛證的標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡50~80歲;(2)符合PSD診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)經(jīng)頭顱MRI證實(shí)的缺血性卒中2周后,排除病前有嚴(yán)重智力障礙;(4)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥8分;(5)睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)評(píng)分≥23分;(6)未使用或停用其他抗抑郁藥物2周以上;(7)知情同意者。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并甲狀腺功能減退者;(2)重要臟器功能不全者;(3)有器質(zhì)性精神病、癡呆、認(rèn)知障礙者;(4)失語(yǔ)或交流障礙以致無(wú)法完成心理量表測(cè)評(píng)者;(5)HAMD評(píng)分≥25分或有自殺傾向者。

    2 治療方法

    2組均予腦梗死常規(guī)治療及康復(fù)、心理干預(yù)等輔助治療。

    2.1 對(duì)照組 予氫溴酸西酞普蘭(丹麥靈北,批號(hào):2532630,規(guī)格:20mg*14片/盒)口服。每日1次,每次1片。

    2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味柴胡疏肝散治療,藥物組成:柴胡12g、川芎12g、枳殼15g、陳皮6g、香附10g、白術(shù)10g、白芍10g、炙甘草6g。每日1劑,早晚2次溫服。

    2組均治療8周后評(píng)估療效。

    3 療效觀察

    3.1 觀察指標(biāo)

    3.1.1 抑郁程度 根據(jù)HAMD進(jìn)行評(píng)估,2組患者治療前后各評(píng)分1次。

    3.1.2 睡眠情況 治療前后采用飛利浦偉康的多導(dǎo)睡眠儀(PSG)對(duì)患者睡眠進(jìn)行監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)時(shí)間>6h。主要的睡眠測(cè)定和分析指標(biāo):(1)總睡眠時(shí)間:入睡至最后醒來(lái)的時(shí)間減去中途覺(jué)醒時(shí)間;(2)覺(jué)醒時(shí)間:記錄時(shí)間內(nèi)醒來(lái)的時(shí)間之和;(3)睡眠潛伏期:自關(guān)燈到N1期出現(xiàn)的時(shí)間;(4)睡眠效率:總睡眠時(shí)間與躺在床上的總記錄時(shí)間之比;(5)快速眼動(dòng)睡眠(REM)百分比:REM睡眠占整個(gè)睡眠的百分比;(6)非快速眼動(dòng)睡眠(NREM):睡眠各階段百分比[8]。

    3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用HAMD減分率判定臨床療效。治愈:HAMD減分率≥75%;顯效:50%≤HAMD減分率<75%;有效:30%≤HAMD減分率<50%;無(wú)效:HAMD減分率<30%[5]。

    3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示,采用 t 檢驗(yàn)、多因素方差分析、重復(fù)測(cè)量方差分析;定性資料使用檢驗(yàn)。

    3.4 治療結(jié)果

    3.4.1 2組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

    表1 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 例(%)

    3.4.2 2組患者HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

    表2 治療組與對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s) 分

    表2 治療組與對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s) 分

    注:##與本組治療前比較,P<0.01;*與對(duì)照組治療后比較,P<0.05。

    組別  例數(shù)  治療前  治療后治療組 32 15.59±4.96 5.78±1.98##*對(duì)照組 32 15.41±4.78 7.75±3.14##

    3.4.3 2組患者PSG睡眠時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

    表3 治療組與對(duì)照組治療前后睡眠時(shí)間比較(±s)

    表3 治療組與對(duì)照組治療前后睡眠時(shí)間比較(±s)

    注:##與本組治療前比較,P<0.01;*與對(duì)照組治療后比較,P<0.05。

    睡眠效率(%)治療組(n=32)組別  時(shí)間  總睡眠時(shí)間(min)覺(jué)醒時(shí)間(min)睡眠潛伏期(min)治療前 370.97±59.13 118.18±58.20 51.27±19.41 76.30±10.22治療后 449.54±50.15##61.44±24.16##* 24.48±9.33##* 86.99±4.99##對(duì)照組(n=32)治療前 385.87±63.08 115.70±55.10 52.79±14.47 77.54±8.90治療后 426.99±55.99##81.50±34.15## 31.29±6.68## 84.12±5.86##

    3.4.4 2組患者PSG睡眠分期比較 見(jiàn)表4。

    表4 治療組與對(duì)照組治療前后睡眠分期比較(±s)

    表4 治療組與對(duì)照組治療前后睡眠分期比較(±s)

    注:##與本組治療前比較,P<0.01;*與對(duì)照組治療后比較,P<0.05。

    組別  時(shí)間 REM比例(%) N1比例(%) N2比例(%) N3比例(%)治療組(n=32)治療前 11.02±3.79 29.45±13.80 47.04±12.30 12.50±8.22治療后 17.04±3.21##* 15.06±8.43## 50.36±4.73 17.54±4.41##*對(duì)照組(n=32)治療前 10.70±3.10 27.41±14.89 48.09±11.79 13.81±7.37治療后 15.04±2.02## 18.26±9.39## 52.27±8.13## 14.44±4.64##

    4 討論

    PSD既有卒中氣血瘀阻,又兼有郁病情志不舒、氣機(jī)不暢的特點(diǎn)。卒中后臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)、痰瘀內(nèi)生,阻塞脈絡(luò),致陰陽(yáng)不相交替,陽(yáng)不入陰,魂不歸肝。正如《醫(yī)方辨難大成》曰:“氣血之亂,皆能令人寐之失度也。”氣血虧虛或運(yùn)行失常是不寐的基本病機(jī)。加味柴胡疏肝散為我院腦病科協(xié)定方,方中川芎較原方加量,與柴胡等分,理氣、活血并重,化瘀行氣,疏通卒中后瘀滯氣血;同時(shí)加入白術(shù),配伍陳皮健脾利氣、燥濕化痰。諸藥合用,共奏疏肝活血,健脾理氣之功。

    PSD患者的睡眠障礙以早醒及睡眠深度不足、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為特點(diǎn),多數(shù)患者出現(xiàn)睡眠時(shí)間縮短,覺(jué)醒次數(shù)增多,睡眠效率下降,深、淺睡眠比例異常,甚至徹夜不眠[9]。近期研究證實(shí)了睡眠障礙與PSD的正相關(guān)性,認(rèn)為睡眠質(zhì)量不佳促進(jìn)了卒中后PSD的發(fā)生。PSD和卒中后睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與卒中部位涉及生物節(jié)律中樞、中樞神經(jīng)遞質(zhì)異常、HPA軸失調(diào)、神經(jīng)炎癥、神經(jīng)突觸可塑性下降等有關(guān)。其中5-羥色胺(5-HT)是腦內(nèi)極為重要的神經(jīng)遞質(zhì),它不僅參與大腦焦慮、抑郁情緒的調(diào)節(jié),還是睡眠-覺(jué)醒調(diào)節(jié)中重要的神經(jīng)遞質(zhì)[10]。而PSD患者睡眠參數(shù)改變,尤其是REM期參數(shù)改變,可能與卒中后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì),特別是5-HT改變有關(guān)[11]。

    在本研究中,治療后2組患者均表現(xiàn)出睡眠效率明顯改善,入睡時(shí)間趨于正常,夜間覺(jué)醒時(shí)間大大縮短,同時(shí)REM期和N3期睡眠時(shí)間增加。而治療組在改善覺(jué)醒時(shí)間、入睡潛伏期、REM和N3期睡眠均優(yōu)于對(duì)照組?,F(xiàn)有對(duì)柴胡疏肝散的研究表明其可以通過(guò)提高大鼠海馬中的5-HT水平來(lái)有效發(fā)揮抗抑郁作用,而柴胡、白芍也同樣具有升高抑郁大鼠海馬、皮層等腦組織中5-HT水平的作用[12-13]。因此筆者推測(cè)加味柴胡疏肝散可能通過(guò)影響PSD患者的腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì),改善睡眠節(jié)律和結(jié)構(gòu),從而降低抑郁程度,改善睡眠狀態(tài)。

    綜上所述,加味柴胡疏肝散聯(lián)合西藥治療PSD臨床療效較好,不僅能有效降低HAMD評(píng)分,還能改善PSD患者睡眠狀態(tài)及睡眠結(jié)構(gòu),值得臨床推廣應(yīng)用。但加味柴胡疏肝散目前研究?jī)H限于臨床,相關(guān)機(jī)制研究尚待進(jìn)一步開(kāi)展。

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