電針聯(lián)合表情肌功能訓(xùn)練操治療重度貝爾面癱臨床研究*

曹蓮瑛，袁燕潔，虞莉青，陳 晞，顧 婷

(1.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院，河北 廊坊 065001)

貝爾面癱系指臨床上不能肯定病因的不伴有其他特征或癥狀的單純性周圍性面神經(jīng)麻痹，我國較新的統(tǒng)計(jì)資料為10萬人口49.77例[1]。其預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度、治療是否及時(shí)、恰當(dāng)以及患者的年齡、既往疾病史等因素有關(guān)。癥狀輕者可無神經(jīng)變性預(yù)后良好，2～3周開始恢復(fù)，1～2月即可恢復(fù)正常。有神經(jīng)變性者，治療超過3周仍未好轉(zhuǎn)，常需3～6個(gè)月才能恢復(fù)，這類患者面肌功能訓(xùn)練對預(yù)后影響很大[1]。本研究以≥21天仍未好轉(zhuǎn)的重度貝爾面癱(HBGS≥IV級)患者為研究對象，在電針治療后指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌的功能鍛煉，與單純電針組進(jìn)行面神經(jīng)功能評價(jià)分級、臨床療效及痊愈療程比較。鑒于納入病例為重度貝爾面癱患者，本研究4個(gè)療程結(jié)束后對未痊愈患者繼續(xù)治療，觀察至病程6個(gè)月。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例貝爾面癱患者來自2016年6月—2018年6月上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院面癱科門診, 將符合納入條件并自愿加入的患者，采用查隨機(jī)數(shù)字表法按就診先后順序隨機(jī)分為兩組。觀察組60例，脫落1例(因聯(lián)合使用其他方法)；對照組60例。兩組患者年齡、病程、病位、性別及面神經(jīng)功能評價(jià)分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)病學(xué)》(第2版)診斷及神經(jīng)定位[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合貝爾面癱診斷；②面神經(jīng)功能分級包括Ⅳ級、Ⅴ級、Ⅵ級；③病程發(fā)病21天至2個(gè)月之間首次就診者，未采取除本研究外的其他治療手段；④自愿簽署知情同意書；⑤年齡18～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①首診時(shí)病程<21天或>2月及面神經(jīng)功能分級低于Ⅳ級以下;②亨特氏綜合征;③繼發(fā)其他疾病的周圍性面癱;④認(rèn)知功能障礙不能配合治療者；⑤有出血傾向、安裝心臟起搏器等禁忌；⑥年齡<18歲或>75歲；⑦妊娠期婦女。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①符合納入標(biāo)準(zhǔn)并已分組，但療效觀察記錄不完整;②聯(lián)合使用其他治療。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

患者均口服甲鈷胺片0.5 mg[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107]、呋喃硫胺片25 mg(上海信宜九福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022172)，3次/天。

2.2 觀察組

采用電針配合表情肌功能訓(xùn)練。

2.2.1 電針 主穴:陽白、四白、顴髎、地倉、頰車、翳風(fēng)、牽正、太陽及合谷[3]。配穴：風(fēng)寒外襲配風(fēng)池；風(fēng)熱侵襲配外關(guān)；氣血不足配足三里；蹙眉困難配攢竹；鼻唇溝變淺配迎香；人中溝喎斜配水溝、口禾髎；頦唇溝歪斜配承漿、夾承漿；味覺減退配足三里；聽覺過敏配陽陵泉；流淚配太沖。操作:患者取仰臥位，選用0.25 mm×40 mm無菌針灸針，攢竹、陽白向魚腰穴方向針刺，四白向迎香方向針刺，迎香向上迎香方向針刺，口禾髎、承漿、夾承漿平行上下唇方向針刺，地倉、頰車方向相對針刺，其余穴位垂直皮膚進(jìn)針[4]。中度刺激，平補(bǔ)平瀉手法。將陽白與攢竹、四白與迎香、口禾髎與地倉、承漿與夾承漿連接G6805-2型4根電針儀導(dǎo)線(病程>3個(gè)月患者只選取陽白與攢竹、承漿與夾承漿，連接2根電針儀導(dǎo)線)，輸出疏密波；強(qiáng)度以剛能覺察跳動(dòng)并耐受為宜；通電20 min，隔日治療，1周治療3次，6次為一療程，治療4個(gè)療程(其間若已治愈則停止)。

2.2.2 表情肌功能訓(xùn)練操 針灸治療后，醫(yī)生指導(dǎo)患者面對鏡子進(jìn)行1次完整的表情肌功能訓(xùn)練操(當(dāng)肌力較低或不能運(yùn)動(dòng)時(shí)，叮囑患者有意識(shí)的做相應(yīng)的動(dòng)作)，教會(huì)動(dòng)作后患者每天早、晚各1次訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作做10次。

參照相關(guān)文獻(xiàn)[25]，將不同處理的花生脫去種皮后，用超微粉碎機(jī)進(jìn)行液氮研磨。之后利用丙酮[花生：丙酮(含0.07%的β-巰基乙醇)=1:5(W/V)]于4 ℃磁力攪拌脫脂2 h，再利用抽濾裝置在通風(fēng)櫥中抽干，棄濾液，重復(fù)脫脂3次。脫脂后的粉末經(jīng)風(fēng)干后存放在-20 ℃?zhèn)溆谩?/p>

第1節(jié):抬眉、皺眉、緊閉眼；第2節(jié):皺鼻、煽鼻、牽上唇;第3節(jié):噘嘴、呲牙、頻鼓腮;第4節(jié):搓熱掌心暖耳后。

2.3 對照組

采用電針治療。取穴、操作、療程同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后采用面神經(jīng)功能House-Brackmann分級量表(House-Brackmann Grading System,HBGS)進(jìn)行評估,分級標(biāo)準(zhǔn)見表2[5]。

表2 House-Bacrkrnann分級法(HBGS)(1985年)

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[6]并結(jié)合HBGS分級改善程度制定。治愈：癥狀和體征消失，治療后評價(jià)為Ⅰ級者；顯效：癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，治療前后面神經(jīng)功能評價(jià)分級相差2級而未達(dá)Ⅰ級者；有效：癥狀和體征好轉(zhuǎn)，治療前后分級相差1級且未達(dá)Ⅰ級者；無效：癥狀和體征部分改善或無明顯改善，治療前后分級相差不足1級且未達(dá)Ⅰ級者。

3.3 面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)(NCV)及運(yùn)動(dòng)單位束顫波的發(fā)生率檢查

所有病例由專人使用日本光電MEB-2300C肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查，在治療前和治療第2療程檢測記錄兩組患者患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位的潛伏期和M波波幅。檢測記錄兩組患者病程6月時(shí)肌電圖運(yùn)動(dòng)單位束顫波的發(fā)生率。

3.4 療程觀察

為闡明面部表情肌功能訓(xùn)練對療程和后遺癥的影響，本研究4個(gè)療程后對未痊愈的重度貝爾面癱患者繼續(xù)治療至病程6個(gè)月，對兩組中痊愈患者進(jìn)行療程統(tǒng)計(jì),并比較面癱后遺癥的發(fā)生率。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.6 治療結(jié)果

3.6.1 兩組患者各階段HBGS分級比較 兩組患者治療前HBGS分級評價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)評估治療第1、2、3、4個(gè)療程，兩組患者HBGS分級評價(jià)均較治療前顯著改善(均P<0.01)。與對照組比較，第1個(gè)療程治療結(jié)束時(shí)HBGS分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第2、3、4個(gè)療程結(jié)束時(shí)HBGS分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 各療程結(jié)束后兩組HBGS分級比較 (例)

3.6.2 兩組患者第4療程治療后臨床療效比較 第4療程治療結(jié)束后，兩組總有效率分別為98.31%與96.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。痊愈率分別為33.90%和21.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。愈顯率分別為72.88%和48.33%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。見表4。

表4 第4療程治療后兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，1)P<0.01。

3.6.3 兩組間治療前及治療第2療程后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)(NCV)潛伏期、M波波幅比較 兩組治療前神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位的潛伏期、M波波幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。第2療程結(jié)束后，患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌誘發(fā)動(dòng)作電位的潛伏期均較前縮短，其波幅升高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且觀察組顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。見表5。

3.6.4 兩組患者在不同治療階段達(dá)成痊愈所用治療天數(shù)比較 第4療程后，兩組痊愈率分別為33.90%與21.67%；病程6個(gè)月時(shí)，兩組痊愈率分別為89.83%與78.33%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。比較兩個(gè)階段痊愈患者所用治療天數(shù)，觀察組治療天數(shù)均少于對照組(P=0.039，P=0.041)。見表6。

表5 兩組治療前及治療第2療程后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位的潛伏期、M波波幅的比較

注：與治療前比較，1)P<0.01;與對照組比較，2)P<0.01。

表6 兩組療程比較

注：與對照組比較，1)P<0.05。

3.6.5 兩組患者病程6月時(shí)肌電圖運(yùn)動(dòng)單位束顫波的發(fā)生率比較 病程6月時(shí)，觀察組發(fā)生肌電圖運(yùn)動(dòng)單位束顫波2例，發(fā)生率為3.39%,對照組9例，發(fā)生率15%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。見表7。

表7 兩組病程6月時(shí)肌電圖運(yùn)動(dòng)單位束顫波的發(fā)生率比較

注：與對照組比較，1)P<0.05。

4 討論

貝爾面癱其病理變化主要是面神經(jīng)水腫，髓鞘或軸突有不同程度的變性[1]。神經(jīng)損傷5周以內(nèi)，損傷遠(yuǎn)側(cè)段軸突發(fā)生Wallerian變性，Schwann cell失去與軸突的接觸，發(fā)生急性失神經(jīng)。此時(shí)如果軸突不能及時(shí)再生，遷延時(shí)日，損傷的神經(jīng)將進(jìn)入慢性失神經(jīng)狀態(tài)，功能恢復(fù)很困難[7]。這是本研究選取病程≥3周仍未好轉(zhuǎn)的重度貝爾面癱患者為研究對象的依據(jù)，此時(shí)處于急性失神經(jīng)狀態(tài)，及時(shí)干預(yù)，保證軸突離斷的神經(jīng)元能夠存活，是恢復(fù)對靶器官功能性支配的首要基礎(chǔ)。

電針是治療貝爾面癱常用的方法。電針家兔翳風(fēng)、頰車、地倉、四白、陽白及顴髎等能促進(jìn)損傷處的面神經(jīng)核中神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放，從而促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，說明電針是促進(jìn)外周神經(jīng)損傷再生的重要手段[8]。研究表明短暫低頻電刺激后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突進(jìn)入修復(fù)位點(diǎn)的數(shù)量增加，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的再生能力提高[9]。電刺激使神經(jīng)元環(huán)磷酸腺苷表達(dá)增加，反過來促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子和其他生長相關(guān)基因的表達(dá)，這可能是電刺激促進(jìn)神經(jīng)再生的分子機(jī)制之一[10]。

本研究電針刺激選取的4組穴位，均和面神經(jīng)周圍段分支及表情肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)相對應(yīng)的位置有關(guān)聯(lián),如陽白與攢竹 (額支、額肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn))、四白與迎香(顴支、鼻肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn))、口禾髎與地倉(頰支、口輪匝肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn))、承漿與夾承(下頜緣支、下唇方肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn))。肌肉的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)對于表淺的肌肉而言, 是神經(jīng)軸突末梢進(jìn)入肌肉后反復(fù)分支形成一個(gè)靠近肌纖維表面的運(yùn)動(dòng)終板區(qū)域[11]。肌肉失神經(jīng)支配時(shí)間過長，運(yùn)動(dòng)終板逐漸退變,給神經(jīng)肌肉接頭的重建帶來極大的困難,如何預(yù)防運(yùn)動(dòng)終板的退變是當(dāng)前臨床急需解決的難題[12]。通過分組連接電針，分別刺激到面神經(jīng)周圍段分支肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn) ,以看到患側(cè)面部肌群隨電刺激而分別產(chǎn)生皺眉、皺鼻及口唇收縮和放松等被動(dòng)表情動(dòng)作,能夠預(yù)防失神經(jīng)支配的運(yùn)動(dòng)終板退變及面肌萎縮。研究表明,電針通過兩個(gè)電極之間弱生物電場作用、改善運(yùn)動(dòng)終板內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)含量和結(jié)構(gòu)、促進(jìn)許旺細(xì)胞的增殖等方面來促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)[13]。

本研究的優(yōu)勢在電針治療后指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范化的面部表情肌訓(xùn)練。該研究中的表情肌訓(xùn)練操，根據(jù)面神經(jīng)分支(顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支)及其對面肌的支配來設(shè)計(jì)，將頭面部7組表情肌[14](頭皮肌、眼周肌、耳周肌、鼻肌、頰肌、口周肌和頸闊肌)全部涵蓋。如第1節(jié)抬眉皺眉緊閉眼，是顳支、顴支的支配功能，訓(xùn)練到的肌群包括頭皮肌(額肌)、眼周肌、耳周??；第2節(jié)皺鼻煽鼻牽上唇，是頰支的支配功能，訓(xùn)練到的肌群包括鼻肌、頰肌、口周?。坏?節(jié)噘嘴呲牙頻鼓腮，是下頜緣支的支配功能，訓(xùn)練到的肌群包括口周肌、頰?。坏?節(jié)搓熱掌心暖耳后，耳后翳風(fēng)穴深層為面神經(jīng)干從莖乳突穿出處，另外通過揉搓口角至耳后方向，刺激到頸支支配的頸闊肌。筆者認(rèn)為,通過表情肌有節(jié)律的主動(dòng)收縮，能針對性地訓(xùn)練到面部癱瘓肌的肌力，從而促進(jìn)表情肌運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；另外表情肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以改善局部血液循環(huán)，減輕顏面腫脹酸痛的癥狀。臨床也證實(shí)[15-16]通過面肌康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)面部神經(jīng)重建反射弧，減輕面部失神經(jīng)肌肉的萎縮。通過反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練表情肌能改善受損面神經(jīng)的興奮性和反應(yīng)性，有效促進(jìn)面部表情肌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高療效[17]。

綜上，電針治療貝爾面癱不僅提高了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的再生能力，結(jié)合面肌表情動(dòng)作的訓(xùn)練，還能共同預(yù)防失神經(jīng)支配的運(yùn)動(dòng)終板退變和表情肌的萎縮。本研究結(jié)果表明，在第1個(gè)療程治療后與單純電針治療比較HBGS評價(jià)分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要考慮初始治療時(shí), 患側(cè)面肌肌力較低，僅僅有意識(shí)的被動(dòng)動(dòng)作，而實(shí)際上主動(dòng)面肌動(dòng)作訓(xùn)練不到位。隨著主動(dòng)運(yùn)動(dòng)刺激量的積累,到第2個(gè)療程后開始表現(xiàn)出兩組的差異。面肌電圖檢查第2個(gè)療程后患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌誘發(fā)動(dòng)作電位的潛伏期均較前縮短，其波幅升高，電針配合表情肌訓(xùn)練顯著優(yōu)于單純電針治療，也證實(shí)從第2個(gè)療程后兩組間臨床療效出現(xiàn)差異。第4個(gè)療程后，愈顯率優(yōu)于單純電針組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痊愈患者療程比較，電針配合表情肌訓(xùn)練治療天數(shù)均少于單純電針治療。說明電針聯(lián)合表情肌訓(xùn)練是一種治療重度貝爾面癱的有效方法，能提高愈顯率，縮短療程，且減少面癱后遺癥(面肌痙攣)的發(fā)生，值得進(jìn)一步研究與推廣。