重視顳骨惡性腫瘤的規(guī)范化診療

王恩浩 孫宇

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科

顳骨惡性腫瘤一般指發(fā)生于顳骨的上皮、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等組織結(jié)構(gòu)的原發(fā)性、繼發(fā)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。顳骨惡性腫瘤發(fā)病率極低，美國統(tǒng)計資料顯示發(fā)病率只占所有頭頸腫瘤的0.2%[1,2]；國內(nèi)資料統(tǒng)計發(fā)病率占頭頸部惡性腫瘤的1/180，占全身腫瘤的1/1100[3]。

國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對顳骨惡性腫瘤的規(guī)范化診療未有足夠重視，一部分原因是發(fā)病率低，更重要的原因是診療難度較大，且尚未形成更系統(tǒng)更規(guī)范的診療方案。特別是隨著耳內(nèi)鏡的普遍開展，部分單位應(yīng)用耳內(nèi)鏡開展顳骨惡性腫瘤手術(shù)，值得進(jìn)一步商榷。Mario Sanna教授提出顳骨惡性腫瘤需要在常規(guī)開展側(cè)顱底手術(shù)的單位進(jìn)行[4]，這也提示了顳骨惡性腫瘤的規(guī)范化診療對患者生存率具有重要影響。顳骨腫瘤的規(guī)范化診治包括診斷規(guī)范化及治療規(guī)范化兩大方面，而做到這兩點需要先對顳骨腫瘤的諸多特點有足夠的了解，如腫瘤生長特點和臨床特點等。

1 腫瘤生長特點

顳骨惡性腫瘤最常見的原發(fā)部位在耳廓和外耳道，其病理類型最多為上皮組織鱗癌（近80%）[5]，此外還有基底細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、橫紋肌肉瘤等[6]。腫瘤生長方式可有：原位生長，即顳骨上皮組織的原發(fā)癌變向周圍組織侵犯；直接侵犯，即鄰近組織的惡性腫瘤侵及顳骨；繼發(fā)生長，即其他組織和器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顳骨。原發(fā)性顳骨鱗癌向前生長可侵及顳下間隙、顳下頜關(guān)節(jié)和腮腺；向下可侵犯外耳道的底壁、莖乳孔、乳突尖，侵及頸上部的肌肉，甚至影響到下丘腦和神經(jīng)；向后、向內(nèi)可侵犯乳突、內(nèi)耳、面神經(jīng)、頸動脈管、乙狀竇、頸靜脈孔等結(jié)構(gòu)，向上可侵犯硬腦膜甚至侵及顱內(nèi)腦組織。晚期原發(fā)性顳骨腫瘤還可以轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)及其他遠(yuǎn)處組織和器官。鄰近的腮腺腫瘤亦可直接侵犯外耳道：通過Santorini切跡與外耳道軟骨部交通[7,9]。此外，淋巴瘤以及肺、腎、乳腺和前列腺等部位惡性腫瘤也可轉(zhuǎn)移至顳骨形成繼發(fā)性腫瘤[2,8,9]。

2 臨床特點

顳骨原發(fā)惡性腫瘤的早期癥狀常無特異性，多數(shù)為耳內(nèi)溢液，耳內(nèi)出血或血性分泌物，聽力下降甚至耳聾，這些癥狀亦常見于外耳道炎，中耳炎或膽脂瘤患者。耳聾的性質(zhì)隨著病情發(fā)展產(chǎn)生改變，早期為傳導(dǎo)性的耳聾，之后腫瘤可沿著骨壁或已有的血管神經(jīng)通路或代償?shù)难苋デ忠u和破壞耳蝸導(dǎo)致感音性耳聾。隨著腫瘤生長，耳部頑固性疼痛、眩暈等癥狀逐漸出現(xiàn)[10]；侵及面神經(jīng)還會導(dǎo)致面癱。因腫瘤呈侵襲性生長，從外耳道向前可侵及顳下頜關(guān)節(jié)、腮腺，導(dǎo)致張口運動困難；侵及頸靜脈或者頸動脈管可引起大量出血；向上侵及鼓室天蓋、硬腦膜和顳葉腦組織，引發(fā)頭痛和腦膜炎[1]。根據(jù)不同病理類型早期可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常累及腮腺淺表、腮腺內(nèi)或腮腺旁淋巴，及頸部II區(qū)淋巴結(jié)。顳骨鱗狀細(xì)胞癌常規(guī)需行腮腺淺葉切除及淋巴結(jié)清掃，侵襲型基底細(xì)胞癌需根據(jù)范圍來決定是否行清掃術(shù)，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對少見。腺樣囊性癌呈嗜神經(jīng)生長，?？砂l(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。鄰近腫瘤侵及顳骨和繼發(fā)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性顳骨腫瘤類似[11,12]。

3 規(guī)范化診斷

晚期顳骨惡性腫瘤的治療預(yù)后較差，早期診斷出顳骨腫瘤并采取積極措施及時干預(yù)，可以提高患者的生存率[13]。目前臨床上有多重手段可以診斷出顳骨惡性腫瘤。

3.1 通過臨床表現(xiàn)

顳骨惡性腫瘤的早期癥狀可以引起臨床醫(yī)生的警惕，如耳漏、頑固性耳痛、聽力下降、面神經(jīng)麻痹[10]等。但因為這些癥狀常與外耳道炎，中耳炎，膽脂瘤等疾病混淆，應(yīng)注意鑒別診斷。惡性腫瘤的耳漏液體可為血性，可與慢性化膿性中耳炎的膿液區(qū)別；耳部頑固性疼痛和聽力下降在很多疾病中可以出現(xiàn)，如中耳膽脂瘤，黏連性中耳炎等，若常規(guī)醫(yī)療手段干預(yù)之后疼痛仍沒有改善，應(yīng)考慮顳骨惡性腫瘤的可能；腫瘤侵襲性生長會影響面神經(jīng)功能導(dǎo)致面癱，行面神經(jīng)的體格檢查結(jié)合電生理檢查可以判斷面神經(jīng)變性情況。

3.2 通過組織活檢

病理診斷作為確診顳骨腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以對腫瘤定性，有助于術(shù)前準(zhǔn)確選擇治療方案。不同性質(zhì)的腫瘤細(xì)胞各有特點，如發(fā)病率最高的鱗癌，腫瘤組織的活檢結(jié)果清晰地顯示了鱗狀細(xì)胞癌的典型特征：浸潤性多形條索狀細(xì)胞和癌巢，中等量的嗜酸性細(xì)胞和一定數(shù)量的細(xì)胞間橋；基底細(xì)胞癌的細(xì)胞呈不規(guī)則排列的柵欄狀；腺樣囊性癌細(xì)胞為典型的管樣結(jié)構(gòu)，假腔內(nèi)充滿基底膜樣物質(zhì)，腔內(nèi)面細(xì)胞有深色角狀核，周圍為淡色的肌上皮細(xì)胞[14]。術(shù)中冷凍切片還可以幫助判斷手術(shù)切緣是否有腫瘤組織殘留，對預(yù)后產(chǎn)生積極影響。但是，顳骨惡性腫瘤活檢定位困難、標(biāo)本小而碎、陽性率不高，如有條件應(yīng)在高分辨率CT和MRI的引導(dǎo)下進(jìn)行。對于高度懷疑惡變的病例還應(yīng)進(jìn)行多次活檢確診。

3.3 通過影像學(xué)手段

影像學(xué)工具在進(jìn)行腫瘤定性和范圍確定方面有著很大的優(yōu)勢。高分辨率CT和增強(qiáng)MRI相得益彰，從多方面看清腫瘤的真實情況。對侵襲顳骨骨性結(jié)構(gòu)的情況，CT是首要選擇；對侵及軟組織、面神經(jīng)、腦實質(zhì)等結(jié)構(gòu)，或者鄰近惡性腫瘤侵犯顳骨的病例，MRI必不可少[15,16]。懷疑是繼發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，還應(yīng)加掃全身多部位CT，確定原發(fā)病灶，原發(fā)灶不明時可考慮行PET-CT檢查。必要時仍要做放射性核素掃描，排除淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。

4 腫瘤分期

由于顳骨惡性腫瘤的發(fā)病率低，組織結(jié)構(gòu)過于精細(xì)，加之很難有境界分明的解剖視野，截至目前仍未有足夠材料去明確顳骨惡性腫瘤的癌癥分期標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在臨床普遍采用Pittsburgh分期標(biāo)準(zhǔn)和AJCC第8版頭頸癌的T分級標(biāo)準(zhǔn)（見表1），淋巴結(jié)的分級采用頭頸腫瘤分期（見表2），腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的分級和腫瘤的分期（見表3）[17,18]。

5 規(guī)范化治療方案

盡管顳骨惡性腫瘤的發(fā)病率相對較低，但因為各國人口基數(shù)大，仍有較多的臨床病例可供參考，業(yè)內(nèi)對于顳骨腫瘤的治療有了一些共識，目前認(rèn)為手術(shù)加術(shù)后同步放化療是首選治療方案。手術(shù)方式包括局部袖套狀切除術(shù)(Sleeve Resection，SR)、顳骨外側(cè)切除術(shù)(Lateral Temporal Bone Resection,LTBR)、顳骨次全切除術(shù)(Subtotal Temporal Bone Resection,STBR)、顳骨全切除術(shù)(Total Temporal Bone Resection,TTBR)，根據(jù)病情的實際需要進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)切除術(shù)、頸淋巴結(jié)多區(qū)域清掃術(shù)、面神經(jīng)切除術(shù)等[2,9]。另外，顳骨外耳道部淋巴引流首先到達(dá)腮腺淺表，因此絕大多數(shù)顳骨惡性腫瘤手術(shù)切除的同時常需行腮腺淺葉切除[19]。手術(shù)強(qiáng)調(diào)整塊切除的重要性，病例報道顯示首次手術(shù)的完整切除將產(chǎn)生較好的預(yù)后，復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)預(yù)后常不理想[20]。手術(shù)方案見表4。

表1顳骨惡性腫瘤的T分級Table 1 T staging system of temporal bone malignancy

對于腫瘤范圍較大，手術(shù)無法取得安全切緣的患者，術(shù)后應(yīng)考慮放療，因此對于T3和T4期腫瘤，或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，常規(guī)建議放療。而對于T1和T2期腫瘤，采用積極的手術(shù)治療方式，如顳骨側(cè)切除＋腮腺淺葉切除，可取得安全切緣，對于這類患者，不建議常規(guī)進(jìn)行術(shù)后放療。放療可以消滅腫瘤的亞臨床灶，尤其是對于中晚期的腫瘤，取得安全邊緣較為困難，放療是有效的補(bǔ)充措施，可提高患者的生存率和改善生存質(zhì)量[21]。放療應(yīng)在術(shù)后2周后進(jìn)行，根據(jù)鏡下陽性確定邊界的原發(fā)灶和淋巴結(jié)外侵區(qū)域需給予60-66Gy/2Gy，每天一次的放射治療；對于未同步化療的患者，應(yīng)給予鏡下切緣陽性的原發(fā)灶和淋巴結(jié)外侵區(qū)域66Gy/33次，2Gy/d一次的放療方案；對于切緣陰性，術(shù)后放療區(qū)域應(yīng)包括瘤床、受侵區(qū)域、淋巴結(jié)引流區(qū)進(jìn)行至少60Gy/2Gy的放射治療。放療范圍應(yīng)包括腫瘤原發(fā)病灶及周圍組織，包括腮腺、顳頜關(guān)節(jié)、顳下窩、同側(cè)頸部和淋巴結(jié)。有資料顯示通過化療同步輔助放療治療頭頸癌的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率相比單純放療有所降低，但不能提高患者的生存率[22]，通常采用TPF方案，即多西他賽，順鉑，5-氟尿嘧啶三種化療藥的聯(lián)合，TPF聯(lián)合治療在頭頸鱗癌方面的療效較好[23,24]。

6 規(guī)范化術(shù)后重建

表4顳骨惡性腫瘤手術(shù)方案Table 4 Surgical treatment of temporal bone malignancy

顳骨切除術(shù)中往往會形成巨大的組織缺損，規(guī)范化的術(shù)后重建既有恢復(fù)患者部分生理功能的要求，還有抗術(shù)后感染和美觀的需要。顳骨外側(cè)切除術(shù)的患者手術(shù)缺損，適合采用胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣等結(jié)合脂肪填塞修復(fù)，顳骨次全切除及全切除術(shù)的患者缺損常較嚴(yán)重，更適合接受游離皮瓣重建[25]；鎖骨上動脈島狀皮瓣也越來越多的應(yīng)用于臨床[26]；大腿前外側(cè)游離皮瓣也可用于改善頸部的美學(xué)輪廓[27]。累及顳頜關(guān)節(jié)患者需要進(jìn)行了顳頜關(guān)節(jié)的切除，對于骨質(zhì)的缺失，過去并沒有良好的方法修補(bǔ)，3D打印技術(shù)的興起使骨質(zhì)修復(fù)成為可能，經(jīng)過一系列數(shù)據(jù)測量、采集和造模，打印出的3D器官可以一定程度上改善患者的咀嚼功能和滿足患者的外觀需要[28]，但是3D打印的應(yīng)用尚未成為臨床的主流，還需要更多的臨床試驗。

7 預(yù)后

遲放魯?shù)入S訪了72例顳骨惡性腫瘤手術(shù)病人，在接受手術(shù)的所有患者中，18例在隨訪期間死于該疾病，T1至T4期患者的5年總生存率分別為100%，67%，21%和14%，LTBR和STBR后T3的5年生存率分別為26%和16%，而T4的5年生存率分別為17%和11%[13]。Shinomiya H等報道10名手術(shù)患者術(shù)后同步使用放療和TPF化療方案，5年總生存率和無病生存率均為60%，即使對于無法切除的T4期患者，5年總生存率仍可以達(dá)到56%[29]；Omura G等人分別在17和16名患者中進(jìn)行了LTBR和STBR，患者5年總生存率分別為71%和62%[30]；Wierzbicka M等回顧了2006年1月至2010年12月期間治療的89例顳骨惡性腫瘤患者，三年無病率為38.0%，總生存率為58.7%[31]；Masterson L等學(xué)者回顧了1982-2012年期間地區(qū)60例原發(fā)性顳骨鱗癌患者的治療情況，多變量分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分化差的鱗癌和頸動脈受累是不良的預(yù)后指標(biāo)[32]。

8 總結(jié)

一直以來顳骨惡性腫瘤的規(guī)范化診療未有足夠重視，一部分原因是發(fā)病率低，更重要的原因是診療難度較大，且尚未形成更系統(tǒng)更規(guī)范的診療方案。顳骨惡性腫瘤需提高早期診斷率，反復(fù)遷延不愈的中耳炎及頑固性耳痛需要考慮顳骨惡性腫瘤的可能。深部多次活檢明確病理類型是規(guī)范化診療方案制訂的基礎(chǔ)。根據(jù)累及范圍采取整塊切除是手術(shù)基本原則，腮腺淺葉切除及區(qū)域性淋巴結(jié)清掃需常規(guī)進(jìn)行。累及顳頜關(guān)節(jié)及面神經(jīng)等結(jié)構(gòu)影響重要生理功能的病例手術(shù)需根據(jù)綜合判斷。累及頸內(nèi)動脈、硬腦膜及腦組織病例手術(shù)需謹(jǐn)慎進(jìn)行。組織缺損及功能修復(fù)需根據(jù)范圍采取個性化策略。多學(xué)科MDT協(xié)作，有助于術(shù)后規(guī)范化制訂放化療策略。

規(guī)范化的診斷和規(guī)范化的治療可以讓臨床醫(yī)生的工作更有效率和針對性，從而達(dá)到促進(jìn)顳骨腫瘤診療水平的發(fā)展及提高患者生存率和生活質(zhì)量的目的。針對顳骨腫瘤的手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步完善，開展多區(qū)域醫(yī)療中心信息共享可以有助于標(biāo)準(zhǔn)的完善，多中心的合作有望建立起一套中國自己的分期系統(tǒng)。