耳內(nèi)鏡側(cè)顱底外科的現(xiàn)狀和未來

楊仕明侯昭暉

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）

楊仕明，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后導(dǎo)師。擅長人工耳蝸植入、聽神經(jīng)瘤手術(shù)、鐙骨手術(shù)，耳顯微耳神經(jīng)側(cè)顱底外科，耳聾耳鳴診治?，F(xiàn)任解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任，國家重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，國家耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任。全軍重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，國家教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，全軍耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會主委，中國研究型醫(yī)院學(xué)會聽覺醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會候任主委，中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科分會副會長?！吨腥A耳科學(xué)雜志》和《Journal of Otology》總編。Acta Oto-Laryngologica副主編，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志副總編。國家973首席科學(xué)家，柳葉刀全球聽力委員會中國首席專家。主持完成國家973、863等國家軍隊重大重點(diǎn)項目17項。以第一完成人獲國家科技進(jìn)步二等獎、軍隊和省部級一二等獎共4項。發(fā)表論文251篇，SCI論文112篇。入選全軍科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才、科技北京領(lǐng)軍人才、百千萬人才工程（國家級人選），被授予國家有突出貢獻(xiàn)中青年專家、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)家獎、首屆國之名醫(yī)等榮譽(yù)稱號。榮立二等功1次。享受國務(wù)院特殊津貼。

側(cè)顱底外科是介于耳外科和神經(jīng)外科之間交叉的亞?？祁I(lǐng)域。目前的側(cè)顱底概念不再局限于沿眶下裂和巖枕裂所做的延長線，向內(nèi)交角于鼻咽頂，向外指向顴骨和乳突后緣所限定的三角形區(qū)域?，F(xiàn)代的側(cè)顱底外科將橋腦小腦角和較為廣泛的顱底和頸部交接區(qū)域的病變也都納入其中。該區(qū)域包括重要的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，例如頸內(nèi)動、靜脈，頸靜脈球，乙狀竇，多組顱神經(jīng)、以及人體重要的感受器官—位聽器（耳囊）。由于該區(qū)域內(nèi)復(fù)雜精細(xì)的結(jié)構(gòu)眾多，解剖位置深在，病變病理類型繁雜，手術(shù)難度高風(fēng)險大，使得側(cè)顱底區(qū)域在上世紀(jì)中葉前被稱為“手術(shù)的禁區(qū)”。

上個世紀(jì)90年代，隨著影像學(xué)和神經(jīng)介入技術(shù)的不斷成熟，側(cè)顱底外科也得到了快速發(fā)展。在世界范圍內(nèi)，眾多側(cè)顱底外科中心相繼建立，側(cè)顱底疾病患者相對集中診治，快速的病例數(shù)量積累使得側(cè)顱底外科醫(yī)生的手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)獲得了有效的提升，手術(shù)風(fēng)險控制和術(shù)后的效果也有了顯著的改善。

耳外科和神經(jīng)外科的前輩們發(fā)展了多種經(jīng)典的手術(shù)入路來處理圍繞側(cè)顱底區(qū)域的不同類型的病變。最為耳外科醫(yī)生熟知和掌握的是圍繞巖骨周圍病變設(shè)計的不同手術(shù)入路。例如，跨巖骨的不同手術(shù)入路（經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳囊入路、經(jīng)耳蝸入路），巖骨后側(cè)的經(jīng)乙狀竇后入路，巖骨上方的經(jīng)顱中窩入路等。如今，這些入路被廣泛應(yīng)用于側(cè)顱底病變的處理，無論是良性或者惡性腫瘤，均可以采用。上述入路都是在顯微鏡下完成，鑒于顯微鏡是直線視野，為了實(shí)現(xiàn)病變的安全切除，側(cè)顱底外科手術(shù)入路十分強(qiáng)調(diào)病變的顯露，這種病變的顯露有時需要打開顱底骨質(zhì)，廣泛磨除骨質(zhì)、牽拉或者繞開組織和器官來建立手術(shù)通路，達(dá)到深部的病變位置。手術(shù)通路的邊界往往是由重要神經(jīng)和結(jié)構(gòu)的邊緣構(gòu)成，當(dāng)這些邊界無法向外擴(kuò)展時，意味著手術(shù)通路狹窄和內(nèi)部手術(shù)空間的局限；當(dāng)一些結(jié)構(gòu)可犧牲或者維持神經(jīng)功能在應(yīng)用水平時，手術(shù)通路可極大地拓展擴(kuò)大，增加手術(shù)操作空間。例如在處理頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤時，為了徹底切除包裹頸內(nèi)動脈及其前內(nèi)側(cè)的病變，需要對頸內(nèi)動脈區(qū)域進(jìn)行良好的顯露和控制，即使術(shù)前面神經(jīng)功能正常，面神經(jīng)進(jìn)行游離移位也是必要的操作。因此，傳統(tǒng)的側(cè)顱底外科不刻意強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)理念，而是更加重視病變顯露，尤其是對重要的大血管的顯露和安全控制。近些年來，隨著微創(chuàng)理念不斷的沖擊和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，在側(cè)顱底外科領(lǐng)域，一些特定的側(cè)顱底區(qū)域的特殊病變處理也呈現(xiàn)了多元化趨勢，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)和理念得到了良好的展現(xiàn)，術(shù)后可以達(dá)到開放手術(shù)的效果，減少或避免了由于手術(shù)顯露需求所致的重要功能損傷和遺留的局部畸形。

側(cè)顱底外科在總體外科理念和學(xué)科發(fā)展趨勢上，與其他外科亞學(xué)科領(lǐng)域是一致的。在安全的手術(shù)理念保障下，需要平衡病變的全切率和患者的生存質(zhì)量兩個重要因素，盡可能實(shí)現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)理念，保留患者原有的功能。這些微創(chuàng)的理念和目標(biāo)在內(nèi)鏡技術(shù)引入側(cè)顱底外科領(lǐng)域后，變得更加真實(shí)和可行。在側(cè)顱底手術(shù)中首先嘗試應(yīng)用內(nèi)鏡的方式，是在原有顯微鏡側(cè)顱底手術(shù)中，聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用。在原有開放術(shù)腔的基礎(chǔ)上，引入內(nèi)鏡可以減少腦組織的牽拉和更少的磨骨。例如乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤手術(shù)，在傳統(tǒng)顯微鏡入路基礎(chǔ)上引入內(nèi)鏡操作，可以在某種程度上減少內(nèi)聽道后唇骨質(zhì)的磨除，仍然可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的清晰地觀察和病變切除，又可以降低由于氣房暴露引起的腦脊液耳漏的風(fēng)險，在處理中、小聽神經(jīng)瘤時具有很高的臨床應(yīng)用價值，有助于更好地保留面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能。在國內(nèi)外，顯微鏡和內(nèi)鏡的聯(lián)合技術(shù)在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用已被廣泛接受，并且取得了良好的手術(shù)效果[1-5]。在側(cè)顱底手術(shù)臨近結(jié)束時，引入內(nèi)鏡的手術(shù)操作來探查病變是否殘留也是具有重要意義的。在不增加并發(fā)癥的情況下，可以在內(nèi)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)殘留病變，還可以同時行內(nèi)鏡下徹底切除，無疑對顯微鏡下側(cè)顱底手術(shù)是極好的補(bǔ)充[6]。

在內(nèi)鏡的應(yīng)用價值被認(rèn)可后，大量的耳及側(cè)顱底手術(shù)方式也隨之有所改變。目前尚沒有被廣泛認(rèn)可的內(nèi)鏡側(cè)顱底手術(shù)入路分類，但基于常見的內(nèi)鏡側(cè)顱底手術(shù)，Marchioni等提出了以下簡單分類供參考：一.內(nèi)鏡輔助下的側(cè)顱底手術(shù)。A.經(jīng)乳突入路，A1.迷路下內(nèi)鏡輔助入路；A2.內(nèi)聽道上經(jīng)迷路內(nèi)鏡輔助入路；A3.經(jīng)耳囊內(nèi)鏡輔助入路。二.內(nèi)鏡下經(jīng)耳道經(jīng)耳蝸/前庭的側(cè)顱底手術(shù)[7]。這種分類雖很簡單，有待繼續(xù)完善，但卻體現(xiàn)了內(nèi)鏡在側(cè)顱底手術(shù)中的主要應(yīng)用。內(nèi)鏡輔助下的側(cè)顱底手術(shù)的幾個基本核心目的：1.保護(hù)面神經(jīng)的功能。保護(hù)面神經(jīng)的功能，是在徹底清除病變的前提下，力爭保持面神經(jīng)在原位，盡可能減少面神經(jīng)游離移位后對面神經(jīng)血供的騷擾。2.保存耳蝸功能。在耳蝸功能尚可的情況下，通過內(nèi)鏡入路的選擇，盡可能避免由于顯露病變而引起的耳蝸結(jié)構(gòu)和功能的犧牲。3.清除病變的需求。內(nèi)鏡下可以幫助術(shù)者觀察到重要結(jié)構(gòu)所遮擋的病變，或者觀察到隱匿的病變，減少病變復(fù)發(fā)的幾率。

目前，內(nèi)鏡下側(cè)顱底手術(shù)以處理非實(shí)質(zhì)性病變和實(shí)質(zhì)性且非富血供的病變?yōu)橹饕倪m應(yīng)癥。非實(shí)質(zhì)性病變以膽脂瘤和巖部的囊腫及膽固醇肉芽腫等病變?yōu)橹鳌＿@些非實(shí)質(zhì)性病變由于病變位置和病變范圍類型多樣，需要結(jié)合病例的術(shù)前聽力與面神經(jīng)功能情況詳細(xì)評估，制定手術(shù)入路和方案。此類病變的手術(shù)入路既可以是在內(nèi)鏡下輔助入路完成，也可以內(nèi)鏡下經(jīng)耳道獨(dú)立完成[8]。實(shí)質(zhì)性非富血供的病變，實(shí)際上并非術(shù)中不出血，而是指在內(nèi)鏡下手術(shù)其出血是可控的。術(shù)前酌情進(jìn)行血管造影評估，確認(rèn)沒有責(zé)任血管供血，其手術(shù)入路多為內(nèi)鏡輔助下入路完成[9]。在掌握內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道至內(nèi)聽道的解剖結(jié)構(gòu)和入路后，完全經(jīng)由外耳道徑路的內(nèi)鏡下經(jīng)耳蝸/前庭手術(shù)入路也得到了不斷的開發(fā)和改進(jìn)，目前已有大量的病例報道來處理耳蝸內(nèi)微小神經(jīng)鞘瘤和局限于內(nèi)聽道底的微小聽神經(jīng)瘤。此種內(nèi)鏡單獨(dú)完成的手術(shù)入路適應(yīng)癥較為局限，病例選擇很嚴(yán)格。手術(shù)入路雖然微創(chuàng)，但對于腫瘤切除和面神經(jīng)的保護(hù)具有極高的要求，術(shù)者需要有極為豐富的側(cè)顱底手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的內(nèi)鏡外科手術(shù)技巧[10-14]。

此外，在其他側(cè)顱底外科手術(shù)領(lǐng)域，例如神經(jīng)功能性外科的半面痙攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛的微血管減壓手術(shù)實(shí)踐中，內(nèi)鏡輔助下的橋腦小腦角區(qū)域的微血管減壓手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式也有明顯的改進(jìn)。手術(shù)方式也從原有的顯微鏡下鎖孔技術(shù)，過渡到采用更小的鎖孔并引入內(nèi)鏡應(yīng)用，操作流程更加微創(chuàng)，手術(shù)視野更加清晰。內(nèi)鏡引入后對于責(zé)任血管和受累神經(jīng)壓迫位點(diǎn)的觀察更加全面，能夠明確多個或者復(fù)合類型的受累部位，顯著提高了術(shù)后治療效果[15]。

在內(nèi)鏡側(cè)顱底手術(shù)的具體實(shí)踐中，為了安全有效地利用該項技術(shù)，需要遵循以下兩個原則：1.嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡側(cè)顱底手術(shù)的適應(yīng)癥。避免過分強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡優(yōu)勢，刻意追求內(nèi)鏡入路操作的傾向。在側(cè)顱底手術(shù)中，引入內(nèi)鏡手術(shù)操作應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)錦上添花的結(jié)果，可以更徹底的清除病變，可以更好地保護(hù)機(jī)體功能。如果對適應(yīng)癥的應(yīng)用不能嚴(yán)格把控，反而會適得其反，增加手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥幾率。2.遵循客觀的內(nèi)鏡側(cè)顱底手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。內(nèi)鏡側(cè)顱底手術(shù)實(shí)踐者一定要有扎實(shí)的顳骨及側(cè)顱底顯微鏡培訓(xùn)的經(jīng)歷，并有熟練的顯微鏡下側(cè)顱底手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)作為實(shí)踐的基石。在此基礎(chǔ)上，再輔以耳內(nèi)鏡外科的規(guī)范訓(xùn)練，耳內(nèi)鏡外科訓(xùn)練由內(nèi)鏡中耳和內(nèi)耳手術(shù)組成，按照手術(shù)難度和風(fēng)險階梯的原則，循序漸進(jìn)地進(jìn)行晉級學(xué)習(xí)和操作[16]。因此說，內(nèi)鏡側(cè)顱底手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線應(yīng)包含顯微鏡和內(nèi)鏡兩部分，兩者相輔相成，不可偏廢。

在內(nèi)鏡側(cè)顱底外科發(fā)展過程中，它秉承了外科微創(chuàng)的理念，具有鮮明的學(xué)科特色。這些特色體現(xiàn)了內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢，可以彌補(bǔ)顯微鏡的不足，與之取長補(bǔ)短，促進(jìn)了內(nèi)鏡側(cè)顱底外科的快速發(fā)展。在強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡側(cè)顱底外科優(yōu)點(diǎn)的同時，也應(yīng)該正確認(rèn)識內(nèi)鏡技術(shù)在側(cè)顱底手術(shù)的某些局限性。首先，缺乏內(nèi)鏡下相適應(yīng)的側(cè)顱底手術(shù)器械。內(nèi)鏡在發(fā)揮其在狹窄空間內(nèi)的良好通過性時，也限制了對于隱匿病變直接處理的能力，只有加強(qiáng)研發(fā)與內(nèi)鏡配套的側(cè)顱底手術(shù)套裝，才有可能切實(shí)發(fā)揮內(nèi)鏡優(yōu)勢，使該技術(shù)更為普及。其次，對于病變區(qū)域出血時的控制。病變區(qū)域滲血或者出血時，會導(dǎo)致內(nèi)鏡下側(cè)顱底手術(shù)的困難，助手扶鏡或者應(yīng)用持鏡臂夾持內(nèi)鏡可以解放術(shù)者持鏡手，明顯增加術(shù)者術(shù)中的操作能力。但內(nèi)鏡鏡頭間歇性地被血污染，會不同程度降低手術(shù)流暢性。目前內(nèi)鏡的3D技術(shù)也已經(jīng)用于臨床實(shí)踐中，在側(cè)顱底手術(shù)中，3D內(nèi)鏡不但實(shí)現(xiàn)了等同于2D內(nèi)鏡的清晰度，還可以體現(xiàn)術(shù)野的立體感，讓手術(shù)者和觀摩者更加直觀地體會解剖的層次和感受結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系。3D成像與2D的平面感相比，注定是巨大的飛躍，但3D內(nèi)鏡成像距離完美仍有可提升空間。首先，現(xiàn)有的3D內(nèi)鏡以直徑4mm的鏡頭為主。為兒童患者進(jìn)行經(jīng)耳道路徑的內(nèi)鏡側(cè)顱底手術(shù)，直徑4mm的內(nèi)鏡應(yīng)用可能會有限制。其次，3D內(nèi)鏡的雙鏡頭中任何一個被血污染，都會讓手術(shù)的立體感消失。相信隨著未來技術(shù)的進(jìn)步，這些問題都會迎刃而解。但是無論內(nèi)鏡設(shè)備如何更新和改進(jìn)，未來的內(nèi)鏡側(cè)顱底外科的發(fā)展有可能也會維持在一段時間的瓶頸期。我們可以期許在可適用于側(cè)顱底手術(shù)的內(nèi)鏡機(jī)器人問世后，內(nèi)鏡側(cè)顱底外科有希望迎來又一次的快速飛躍發(fā)展。