102例前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

鄭克思，鄭 翔，曾 勇，陳 聰，吳元肇，鄭克文

乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤，每一年全世界約有130萬新發(fā)腫瘤病例和40多萬死亡腫瘤病例，并且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。近一個世紀(jì)以來，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是處理浸潤性乳腺癌患者腋窩的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但隨著前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLND）在乳腺外科領(lǐng)域的普及和運用，目前，它已成為早期乳腺癌患者處理腋窩淋巴結(jié)首選的手術(shù)方式。對于前哨淋巴結(jié)陰性患者，可以免于行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于前哨淋巴結(jié)陽性患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，并非所有前哨淋巴結(jié)陽性患者都能從腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中獲益。在NSABP B32試驗中，前哨淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率僅為38.6%[2]。這就表明腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對這部分乳腺癌患者是不必要的，她們不能從中獲益，反而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本研究通過收集溫州市人民醫(yī)院成功行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)且病理結(jié)果陽性的乳腺癌患者臨床病理資料，分析前哨淋巴結(jié)(SLN)陽性乳腺癌患者腋窩非前哨淋巴結(jié)(NSLN)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，并為建立符合本地區(qū)乳腺癌人群臨床特點的預(yù)測NSLN轉(zhuǎn)移的預(yù)測模型提供依據(jù)。

1 方法與材料

1.1 研究人群 回顧性分析2009年1月—2016年12月溫州市人民醫(yī)院成功行SLNB，且SLN病理結(jié)果為陽性，隨即又行ALND的102例乳腺癌患者的臨床病理資料。入組標(biāo)準(zhǔn)（1）病理證實為浸潤性乳腺癌； （2）術(shù)前未行新輔助化療； （3）臨床體格檢查未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大和B超、鉬靶提示腋窩淋巴結(jié)陰性； （4)SLNB發(fā)現(xiàn)≥1枚SLN陽性并繼續(xù)行ALND； (5）資料完整； 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）雙側(cè)乳腺癌患者； (2）既往有腋窩手術(shù)史；

1.2 SLNB方法 采用藍(lán)色染料示蹤劑法，患者麻醉成功后，首先在患側(cè)乳房乳暈處或者腫瘤組織周圍皮下注射亞甲藍(lán)注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，2.5 mL:20 mg)1～2 mL。10 min后在患側(cè)腋窩處切開皮膚、皮下組織 ，游離皮瓣，在胸大肌外側(cè)緣向腋窩方向?qū)ふ宜{(lán)染的淋巴管，沿著藍(lán)染的淋巴管仔細(xì)解剖并尋找SLN，對符合下列任一條件即為前哨淋巴結(jié)：I、呈現(xiàn)為藍(lán)色的淋巴結(jié)；II、藍(lán)色的淋巴管引流的淋巴結(jié)；III、雖未染色但術(shù)中觸及有腫大、質(zhì)硬、粘連的可疑淋巴結(jié)。

1.3 病理診斷 對SLN的評估采取術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢測方法，如快速冰凍病理組織學(xué)診斷陽性，則繼續(xù)行ALND。所有術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢測后的SLN組織塊固定于10%的甲醛溶液中，然后進(jìn)行蠟塊包埋，病理科常規(guī)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)石蠟連續(xù)切片：每隔150 μm進(jìn)行連續(xù)切片，切片常規(guī)厚度為4 μm。HE染色后片，由病理醫(yī)師判定其內(nèi)是否有癌轉(zhuǎn)移，并測量轉(zhuǎn)移灶最大徑。前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶大小依據(jù)指南定義包括：孤立腫瘤細(xì)胞群（ITC,轉(zhuǎn)移灶≤0.2 mm）、微轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶＞0.2 mm且≤2 mm）和宏轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶＞2 mm）。免疫組化檢測確定患者ER、PR和HER-2受體情況。其中，雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）（+）即視為陽性；HER-2受體（3+)才視為陽性。如果患者HER-2為（2+），則再行熒光原位雜交技術(shù)檢測，結(jié)果為有擴(kuò)增則同樣視為陽性。

1.4 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍 包括腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)，若術(shù)中冰凍病理提示SLN陽性，即行ALND。若術(shù)中冰凍病理提示SLN陰性，無需行ALND。若術(shù)中快速冰凍病理提示SLN陰性而術(shù)后石蠟病理提示SLN陽性，則患者限期進(jìn)一步行ALND。

1.5 臨床病理特征 本研究納入分析非前哨淋巴結(jié)(NSLN)轉(zhuǎn)移的因素包括患者的年齡、原發(fā)腫瘤直徑、SLN陽性數(shù)目（SLN+）、SLN陰性數(shù)目（SLN-）、ER狀態(tài)、腫瘤類型、絕經(jīng)狀況、腫瘤部位、組織學(xué)分級、PR狀態(tài)、人類表皮生長因子受體2(HER2)狀態(tài)、Ki-67指數(shù)、脈管浸潤情況、NSLN轉(zhuǎn)移數(shù)目NSLN（+）、SLN轉(zhuǎn)移灶最大徑、以及腫瘤是否多灶性等信息。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 單因素分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，多因素分析應(yīng)用二分類Logistic回歸分析模型。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者情況 患者性別均為女性，中位年齡48（33～78）歲，平均年齡50.2歲，102例SLN病理結(jié)果為陽性的乳腺癌患者中，NSLN（+）36例，NSLN（-）66例，腫瘤病理類型主要為浸潤性導(dǎo)管癌(IDC)有93例，占91.2%，浸潤性小葉癌(ILC)5例，特殊類型乳腺癌4例。按手術(shù)方式分類，乳腺癌保乳手術(shù)19例，乳腺癌改良根治術(shù)83例。平均SLN檢出數(shù) 2.45枚，平均SLN轉(zhuǎn)移數(shù)1.44枚。本研究中所有患者NSLN陽性者占35.3%（36/102），在NSLN轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者病例中，1枚SLN陽性患者所占比例為55.6%（20/36），2枚SLN陽性患者所占比例為30.6%（11/36），3枚SLN陽性患者所占比例為11.1%（4/36），4枚SLN陽性患者所占比例為2.78%（1/36），4枚以上SLN陽性患者所占比例為0%（0/36）。有90例患者為SLN宏轉(zhuǎn)移，其中35例發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移，有8例患者為SLN微轉(zhuǎn)移，其中1例發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移，有4例患者為SLN孤立腫瘤細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)NSLN轉(zhuǎn)移。

2.2 SLN陽性乳腺癌患者腋窩NSLN轉(zhuǎn)移的單因素分析 本研究收集102例SLN陽性乳腺癌患者的年齡、原發(fā)腫瘤直徑、腫瘤類型、腫瘤是否多灶性、SLN陽性數(shù)目（SLN+）、ER狀態(tài)、絕經(jīng)狀況、腫瘤部位、組織學(xué)分級、PR狀態(tài)、人類表皮生長因子受體2(HER2)狀態(tài)、Ki-67指數(shù)、脈管浸潤情況、SLN轉(zhuǎn)移灶最大徑、以及腫瘤是否多灶性等信息。進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：組織學(xué)分級（χ2=8.8214，P=0.0030）、SLN轉(zhuǎn)移率≥0.5（χ2=5.2377，P=0.0221）、SLN轉(zhuǎn) 移 灶最 大徑＞2 mm（χ2=4.3290，P=0.0370）是NSLN轉(zhuǎn)移的危險因素（見表1～9）。

表1 102例SLN陽性乳腺癌患者一般臨床資料分析

表2 102例SLN陽性乳腺癌患者腫塊形態(tài)分析

表3 102例SLN陽性乳腺癌患者腫塊病理分析

表4 102例SLN陽性乳腺癌患者激素表達(dá)水平分析

表5 102例SLN陽性乳腺癌患者HER-2及Ki-67表達(dá)情況分析

表6 102例SLN陽性乳腺癌患者腫瘤脈管浸潤狀況分析

表7 102例SLN陽性乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移情況分析

表8 102例SLN陽性乳腺癌患者SLN轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移灶最大徑情況分析

表9 102例SLN陽性乳腺癌患者原發(fā)腫瘤多灶性分析

2.3 影響SLN陽性乳腺癌患者腋窩NSLN轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析 以腋窩NSLN有無轉(zhuǎn)移作為因變量，將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的組織學(xué)分級、SLN轉(zhuǎn)移率、SLN轉(zhuǎn)移灶最大徑3種因素作為自變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示SLN轉(zhuǎn)移率≥0.5(OR=1.63，95%CI：1.29-2.10，P=0.001)、SLN轉(zhuǎn)移灶最大徑＞2 mm(OR=1.34，95%CI：1.02-2.12，P=0.032)對腋窩 NSLN 病理結(jié)果有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），是預(yù)測腋窩NSLN轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。（見表10）

4 討論

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLND）能夠準(zhǔn)確的判斷早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，作為處理腋窩淋巴結(jié)首選的手術(shù)方式為大家所廣泛接受。當(dāng)SLN活檢陰性時，可免于行ALND，當(dāng)SLN活檢陽性時，需要進(jìn)一步行ALND。但隨著SLND在臨床上的廣泛應(yīng)用。大量數(shù)據(jù)提示，大約40～70%的SLN陽性乳腺癌患者腋窩NSLN未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移[3]，對這部分患者來說，僅切除前哨淋巴結(jié)即可達(dá)到治療作用，進(jìn)一步行ALND不起任何治療作用，反而增加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究中102例SLN活檢陽性患者中64.7%（66/102）的患者腋窩NSLN未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，提示這部分患者無需進(jìn)一步行ALND。其中SLN1-2枚陽性的患者中，NSLN陽性者僅占33.0%（31/94）。單因素和多因素分析結(jié)果均顯示，SLN轉(zhuǎn)移率≥0.5和SLN轉(zhuǎn)移灶＞2 mm是SLN陽性乳腺癌患者NSLN轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

乳腺癌細(xì)胞由原發(fā)病灶浸潤淋巴管轉(zhuǎn)移至所引流區(qū)域淋巴結(jié)再通過血行播散轉(zhuǎn)向全身各處，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)正是以此為理論基礎(chǔ)。但這一理論并非為大家所普遍接受，通常認(rèn)為乳腺癌從一開始即為全身性惡性腫瘤。NSABP B32研究表明，對于SLNB陰性乳腺癌患者，再行ALND并不能提高患者的生存率，亦不能降低腋窩局部復(fù)發(fā)率，反而大大增加了ALND患者上肢淋巴水腫的發(fā)生率，顯著影響患者生活品質(zhì)[4-5]。但目前對于SLN陽性乳腺癌患者，ALND仍是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著ACOSOG Z0011以及EORTC AMAROS臨床試驗結(jié)果的發(fā)布，證明了對部分SLN陽性乳腺癌患者，不能從進(jìn)一步的ALND中獲益[6]。ACOSOG Z0011臨床試驗入組病例為cT1-2、cN0和cM0，并且接受保乳手術(shù)和術(shù)后放療者，結(jié)果表明：對于SLN1-2枚陽性的乳腺癌患者，SLNB組和ALND組5年的DFS分別為91.8%和92.5%，5年的OS分別為82.2%和83.9%，5年的LRR分別為4.1%和2.8%，均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異[6-7]。該臨床試驗證實對于SLN1-2枚陽性的早期乳腺癌患者續(xù)行的ALND不能提高患者的DFS，OS以及LRR，盡管該臨床試驗因為各方面原因提早結(jié)束，最后僅有856例患者參與，但仍給我們一個信息，對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，SLN1-2枚陽性后繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化療和放療的患者，進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能使患者獲益。AMAROS臨床試驗[7]結(jié)果表明，對于T1-2cN0且SLN陽性乳腺癌患者，ALND與腋窩放療的局部控制效果相似，兩者腋窩局部5年復(fù)發(fā)率均較低分別為0.54%和1.03%，但ALND組上肢水腫等并發(fā)癥較腋窩放療組高，兩者5年的DFS分別為82.6%和86.9%，5年的OS分別為92.5%和93.3%，均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異[8]。也就是說對于NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險低而且術(shù)后接受放化療的患者來說，省去ALND是安全可行的。因此，我們可以通過預(yù)測NSLN轉(zhuǎn)移的預(yù)測模型，以篩選出NSLN腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險足夠低的患者，結(jié)合此臨床試驗結(jié)果，對部分SLN陽性患者免于行ALND。

SLN轉(zhuǎn)移率在MSKCC、Tenon Score、Cambridge、Turkish等列線圖模型中均為獨立危險因素[9-12]。在MSKCC列線圖中，NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險隨著SLN轉(zhuǎn)移率的增大而增大[9]。在Cambridge列線圖中，NSLN陰性患者的中位SLN轉(zhuǎn)移率為0.5，而NSLN陽性患者的中位SLN轉(zhuǎn)移率為1[11]。在Tenon Score中[13]根據(jù)SLN轉(zhuǎn)移率將患者分為＜0.5,0.5-1，=1三組，NSLN的陽性率隨著SLN轉(zhuǎn)移率的增大而提高，介5.9%至59%之間。本研究單因素分析結(jié)果顯示：SLN轉(zhuǎn)移率≥0.5（χ2=5.2377，P=0.0221）是NSLN轉(zhuǎn)移的危險因素；多因素結(jié)果顯示SLN轉(zhuǎn)移率≥0.5(OR=1.63，95%CI：1.29-2.10，P=0.001)是預(yù)測腋窩 NSLN轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

SLN轉(zhuǎn)移灶大小依據(jù)AJCC指南定義包括：孤立腫瘤細(xì)胞群（轉(zhuǎn)移灶≤0.2 mm）、微轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶＞0.2 mm且≤2 mm）和宏轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶＞2 mm）[14]。SLN轉(zhuǎn)移灶大小在Tenon Score、Stanford、Cambridge、Mayo、MDA等列線圖模型中均為獨立危險因素[9-12,13]。大量的研究發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移灶的大小決定乳腺癌腋窩NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險的大小，NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險隨著SLN轉(zhuǎn)移灶的增大而提升[15]，Turner等發(fā)現(xiàn)當(dāng)SLN宏轉(zhuǎn)移時，47%的患者NSLN為陽性[16]。Van La Parre[17]研究發(fā)現(xiàn)：在SLN宏轉(zhuǎn)移的患者中，大約半數(shù)存在NSLN轉(zhuǎn)移，而在SLN微轉(zhuǎn)移和ITC患者中，其NSLN轉(zhuǎn)移概率僅為20%和12%。本研究顯示當(dāng)SLN轉(zhuǎn)移灶最大徑＞2.0 mm時，腋窩NSLN轉(zhuǎn)移率為38.9%（35/90），當(dāng)SLN轉(zhuǎn)移灶最大徑≤2.0 mm時，腋窩NSLN轉(zhuǎn)移率為8.3%（1/12），本研究單因素多因素分析均發(fā)現(xiàn)SLN宏轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌NSLN轉(zhuǎn)移的危險因素。

基于以上結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)，SLN轉(zhuǎn)移率≥0.5、SLN轉(zhuǎn)移灶最大徑＞2 mm預(yù)測乳腺癌NSLN轉(zhuǎn)移的危險因素,可以進(jìn)一步用來構(gòu)建符合本地區(qū)的預(yù)測模型，進(jìn)而篩選出這部分不必要行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的乳腺癌患者。故在今后的研究中，我們將結(jié)合臨床病理資料，入組更多的可靠的指標(biāo)，擬通過多中心（不同地域、不同人群特點）的入組大規(guī)模的病例，進(jìn)一步來驗證和完善相關(guān)因子的預(yù)測能力，構(gòu)建符合本地區(qū)的預(yù)測模型。