中藥灌洗負(fù)壓治療糖尿病足創(chuàng)面的療效觀察

馬立人，羅秀榮，2

糖尿病足是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，具有病程長(zhǎng)、難治愈、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，對(duì)糖尿病足患者的生活質(zhì)量和生命預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)重威脅[1]。有文獻(xiàn)研究指出，發(fā)生糖尿病足潰瘍或壞疽的約有占全球1.5億糖尿病患者的15%左右[2]。每年截肢病人中約為50%的是糖尿病足病人，其中80%糖尿病足患者導(dǎo)致截肢是因?yàn)樽悴繚兠嫣幚聿划?dāng)引起的[3]。糖尿病足的治療涉及血管外科、骨科及內(nèi)分泌等諸多學(xué)科，其中以各種方法加快潰瘍創(chuàng)面愈合是提高患者生存質(zhì)量以及保肢的關(guān)鍵[4],故臨床上醫(yī)治糖尿病足的重點(diǎn)是：加快潰瘍面愈合，將糖尿病足的截肢率盡量降為最低。臨床上我們創(chuàng)面中心采取中藥灌洗負(fù)壓治療糖尿病足創(chuàng)面，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年4月在平頂山市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科60例糖尿病足住院患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。兩組患者在性別、年齡、潰瘍病程、血紅蛋白（GH）、Wagner分級(jí)方面進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀及體征并結(jié)合中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足病分會(huì)制訂的《中國(guó)糖尿病足診治指南》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：明確診斷為糖尿病足患者；糖尿病足Wagner分級(jí)屬于II～I(xiàn)V級(jí)患者；排除有嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重精神病及依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)基礎(chǔ)治療方法：（1）抗感染、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等；（2）伴有高血壓及心臟相關(guān)疾病者給予降壓、降脂及抗凝等對(duì)癥治療；（3）創(chuàng)面清潔換藥；（4）鹽水灌洗負(fù)壓治療。

1.3.2 觀察組 采用常規(guī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合中藥灌洗負(fù)壓技術(shù)方法。常規(guī)基礎(chǔ)治療方法同對(duì)照組。中藥灌洗負(fù)壓技術(shù)的流程包括負(fù)壓裝置的制備及灌洗液及制作。具體如下。

負(fù)壓裝置的制備：（1）清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀以及腔隙深度，修剪PU海綿。如果創(chuàng)面較大或不平整，可多塊拼接，使其能完全覆蓋創(chuàng)面。（2）把PU海綿表面一層薄膜修剪成一塊錢(qián)硬幣大小，接著貼吸盤(pán)，吸盤(pán)連接海綿后，一般放于滲出較多或腔隙比較深處。（3）75%酒精將創(chuàng)周皮膚消毒晾干，將半透膜平整貼于創(chuàng)面周圍，趾間應(yīng)放置隔離墊。（4）半透膜封閉之后接通負(fù)壓源，檢查負(fù)壓裝置是否漏氣漏液，接通后若PU海綿明顯凹陷且沒(méi)有呲呲響聲為負(fù)壓無(wú)漏氣漏液現(xiàn)象，再進(jìn)行封閉負(fù)壓（約13 kPa）連續(xù)灌注。

中藥灌洗負(fù)壓技術(shù)的具體操作方法：PU海綿一般每連續(xù)5 d更換一次，中間間歇2 d。灌注方法：30～40滴/min，負(fù)壓值約13 kPa，每天灌注兩次，每次約4 h。根據(jù)創(chuàng)面情況判斷是否持續(xù)負(fù)壓，每次更換輔料后，根據(jù)瘡面是否有新生肉芽組織、肉芽組織色澤、滲出液狀態(tài)等來(lái)判定是否進(jìn)行第二次中藥灌洗負(fù)壓技術(shù)。

灌洗液的分類及制作：灌洗液中藥組成：蒲公英30 g，苦參18 g，黃柏 12 g，木鱉子12 g，金銀花10 g，白英10 g，赤芍10 g，丹皮10 g，甘草10 g等，此方具有清熱解毒，活血消腫，祛腐排膿的功效。中藥加適量純化水，煎煮2次，每次40 min，合并煎煮液，過(guò)濾煎煮液，濃縮至所需量，放冷后加乙醇（濃度達(dá)到75%）適量靜置24 h，再次濾過(guò)。加純化水至全量，調(diào)整液體pH，攪勻。精濾，灌封，每瓶灌洗液250 mL，100 ℃滅菌45 min。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC、CRP、創(chuàng)面縮小率、換藥次數(shù)及治療前后創(chuàng)面各局部癥狀積分?jǐn)?shù)值。創(chuàng)面評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》。

創(chuàng)面縮小率=（治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%

1.5 近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[6]及2002 年版《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》。

痊愈：創(chuàng)面愈合以及局部不適癥狀消失。

顯效：2/3≤創(chuàng)面愈合＜1，局部癥狀較前有明顯的改善；

或2/3≤局部積分減少＜1。

有效：1/3≤創(chuàng)面愈合＜2/3，局部癥狀有所改善；

或1/3≤局部積分減少＜2/3。

無(wú)效：創(chuàng)面愈合＜1/3，局部癥狀改善的不明顯；或局部積分減少＜1/3。

總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 創(chuàng)面評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表2。

表2 創(chuàng)面評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采取計(jì)算機(jī)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采取n（%）表示，組間比較采取的是χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采取表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組的總有效率高于對(duì)照組，

差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 兩組治療療效比較

2.2 炎性指標(biāo) 兩組患者經(jīng)治療后，治療21 d后測(cè)的WBC和CRP數(shù)值分別與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4與表5。

表4 兩組患者治療前后WBC變化比較（×109/L）

表5 兩組患者治療前后CRP變化比較(mg/L)

治療過(guò)程中WBC和CRP比值下降趨勢(shì)對(duì)比見(jiàn)圖1，圖2。

圖1 治療前及治療過(guò)程中WBC的變化

圖2 治療前及治療過(guò)程中CRP的變化

2.3 創(chuàng)面面積 利用醫(yī)學(xué)圖像分析軟件計(jì)算出創(chuàng)面面積大小，各組治療前后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 6。

表6 兩組治療前后創(chuàng)面面積變化比較（cm2）

2.4 局部癥狀積分 兩組治療后各局部癥狀積分有差異（P＜0.05）（見(jiàn)表7）。

表7 兩組患者治療前后各局部癥狀積分比較

2.5 換藥次數(shù)及創(chuàng)面縮小率 觀察組換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組，創(chuàng)面縮小率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）（見(jiàn)表 8）。

表8 兩組患者治療前后創(chuàng)面換藥次數(shù)及縮小率變化對(duì)比

3 討論

負(fù)壓創(chuàng)面治療是近二十年來(lái)興起的一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前沿技術(shù)，在1994年被裘華德教授引入國(guó)內(nèi)，并研發(fā)出了VSD技術(shù)及其裝置，隨后各種負(fù)壓產(chǎn)品也相繼進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，而且在普外科、骨傷科、燒傷科等科室廣泛應(yīng)用并取得了較好的臨床療效[7]。本創(chuàng)面中心往年常用生理鹽水+碘伏灌洗負(fù)壓技術(shù)治療創(chuàng)面，碘伏雖有較好的殺菌作用，但對(duì)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)具有抑制與破壞作用。本研究使用中藥（解毒洗劑）灌洗負(fù)壓技術(shù)治療治療濕熱型糖尿病足瘡面在臨床上取得了很好的療效，解毒洗劑是國(guó)醫(yī)大師尚德俊教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，在臨床治療上取得了良好效果，由蒲公英30 g，苦參18 g，黃柏 12 g，連翹12g，木鱉子12 g，二花10 g，白芷10 g，赤芍10 g，丹皮10 g，甘草10 g共十味藥物組成。該方具備有清熱解毒，活血消腫及祛腐排膿療效，對(duì)于痰火熱毒熾盛而致血瘀的關(guān)鍵病機(jī)而言，解毒洗劑方中蒲公英作為君藥主要有清熱解毒的功效，苦參、黃柏、連翹、金銀花利濕清熱解毒共為臣藥，加強(qiáng)清熱解毒的功效；木鱉子、白芷消腫散結(jié)，牡丹皮、赤芍破積血以通經(jīng)絡(luò)，涼血并且活血共為佐藥，甘草為使藥，諸藥聯(lián)用，達(dá)到清解熱毒、活血消腫、祛腐排膿的效力，從而加快了創(chuàng)面愈合。而現(xiàn)代藥理也證實(shí)了蒲公英、金銀花、連翹均具清解熱毒及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)之療效[8]，特別是蒲公英對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌甚至某些真菌等都存在較好的滅殺效用[9]。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)臨床觀察及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，中藥灌洗負(fù)壓作用機(jī)制可簡(jiǎn)單概括為（1）改善創(chuàng)周微循環(huán)及血管通透性，減輕創(chuàng)面及創(chuàng)周的組織水腫；（2）給創(chuàng)面提供了一個(gè)清潔的環(huán)境，使感染機(jī)率降低；（3）保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，有助于肉芽生長(zhǎng)；（4）促進(jìn)局部修復(fù)細(xì)胞增殖，加速新生肉芽形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。

糖尿病足創(chuàng)面的感染在單一的治療方式上往往不能使感染及時(shí)控制，進(jìn)而延長(zhǎng)了病程，使糖尿病足病人增加了相應(yīng)的痛苦及負(fù)擔(dān),而目前對(duì)于中藥灌洗負(fù)壓治療糖尿病足創(chuàng)面，在臨床上不僅減少病人換藥痛苦的同時(shí)有效的減少了外界細(xì)菌的入侵，而且給醫(yī)護(hù)工作者減少工作負(fù)擔(dān)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，在臨床治療上具有自己的特色和優(yōu)勢(shì)。