膽總管結(jié)石應(yīng)用CT、MRCP和超聲內(nèi)鏡診斷的臨床價(jià)值對(duì)比研究

湖北省襄陽市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)超聲科(湖北 襄陽 441021)

張 偉 劉 莉 田 英

膽總管結(jié)石作為典型的膽道系統(tǒng)疾病，占膽石癥患者總數(shù)10%～15%[1]，多表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹疼痛及黃疸等癥狀，可繼發(fā)急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等危急重癥。目前臨床仍以內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)為公認(rèn)確切的診斷措施與取石途徑，但由于涉及內(nèi)鏡下括約肌切開與乳頭球囊擴(kuò)張等侵入性操作，有可能引起膽道感染、膽管炎或復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石等多種并發(fā)癥[2]。體層攝影(CT)、磁共振胰膽管成像(MRCP)及超聲內(nèi)鏡(EUS)均是當(dāng)代肝膽外科最常用的影像學(xué)手段，三者在膽總管結(jié)石診斷學(xué)中均占據(jù)重要地位[3]。對(duì)此，本研究旨在對(duì)CT、MRCP、EUS診斷膽總管結(jié)石的效能進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年8月～2018年7月期間，我院收治的114例B超疑似膽總管結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)后續(xù)檢查方法選擇分為CT組(n=37)、MRCP組(n=45)與EUS組(n=32)。CT組男性22例，女性15例；年齡為36～79歲，平均(63.82±9.24)歲；發(fā)熱25例，上腹疼痛29例，黃疸11例。MRCP組男性27例，女性18例；年齡為39～75歲，平均(63.61±8.73)歲；發(fā)熱29例，上腹疼痛36例，黃疸16例。EUS組男性19例，女性13例；年齡為34～72歲，平均(62.75±9.08)歲；發(fā)熱20例，上腹疼痛25例，黃疸10例。三組一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 CT檢查方法：患者檢查前15min先飲用大量清水充盈胃腔，采用GE LightSpeed 16排螺旋CT掃描儀，管電壓120kV，層間距1.25mm，層厚0.7mm，準(zhǔn)直0.75mm，掃描范圍自膈頂右側(cè)至胰腺鉤突以下。

1.2.2 MRCP檢查方法：患者檢查前禁飲食12h，采用PHILIPS Achieva 1.5T磁共振掃描儀，固定腹部8通道體部線圈，行上腹部軸位常規(guī)平掃，T1WI脂肪抑制序列：TR/TE=224ms/5.8ms，層間距1mm，層厚7mm，矩陣288×160，掃描范圍自膈頂至十二指腸水平部，將病灶進(jìn)行定位；隨后行冠狀位MRCP，三維高分辨單次激發(fā)快速自旋回波序列：TR/TE=1219ms/650ms，層厚1mm，矩陣256×205，掃描層數(shù)100，囑患者按要求屏氣。

1.2.3 EUS檢查方法：患者檢查前口服鹽酸利多卡因膠漿，采用PENTAX EG-3270UK型超聲掃描儀，探頭頻率為5～10MHz，將探頭經(jīng)十二指腸乳頭置于膽管末端，沿膽管緩慢向肝門走行進(jìn)行逐層掃查。

1.3 圖像處理與判讀CT影像進(jìn)行多平面重組(MPR)并實(shí)施曲面重建(CPR)針對(duì)膽總管及胰管、壺腹部進(jìn)行重點(diǎn)觀察，高密度或混雜密度團(tuán)塊征象可判讀為膽總管結(jié)石，MRCP影像則采取最大密度投影(MIP)技術(shù)進(jìn)行三維重建，評(píng)估膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及膽汁充盈情況，類圓形充盈缺損及“倒杯口”、“軌道征”等表現(xiàn)可判讀為膽總管結(jié)石；EUS主要關(guān)注膽管內(nèi)高回聲團(tuán)塊，一旦伴有后方聲影，可判讀為膽總管結(jié)石；上述操作與分析均由經(jīng)驗(yàn)豐富的三位醫(yī)師在未知ERCP檢查結(jié)果的前提下獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)資料載入統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0內(nèi)，連續(xù)資料經(jīng)正態(tài)性與方差齊性檢驗(yàn)符合條件，以表示；分類資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05提示為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；目標(biāo)研究方法與ERCP間一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，以Kappa＞0.70提示為二者一致性良好。

2 結(jié) 果

2.1 ERCP檢查結(jié)果CT確診膽總管結(jié)石20例(54.05%)，其他17例患者中，確診膽道蛔蟲病13例(35.14%)，膽總管末端狹窄4例(10.81%)(后續(xù)病理確認(rèn)均為良性病變)；MRCP組確診膽總管結(jié)石26例(57.78%)，其他19例患者中，確診膽道蛔蟲病16例(35.55%)，膽總管末端狹窄3例(6.67%)(后續(xù)病理確認(rèn)良性病變2例，膽總管癌1例)；EUS組確診膽總管結(jié)石21例(65.62%)，其他11例患者中，確診膽道蛔蟲病9例(28.13%)，膽總管末端狹窄2例(6.25%)(后續(xù)病理確認(rèn)均為良性病變)；組間膽總管結(jié)石陽性率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.978，P=0.613)。

2.2 三組診斷效能比較三組診斷膽總管結(jié)石符合率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.088，P=0.581)，且在診斷膽總管結(jié)石方面與ERCP一致性良好(Kappa＞0.70)，見表1。

3 討 論

物質(zhì)的CT衰減差異是CT成像及診斷的基礎(chǔ)，膽總管結(jié)石根據(jù)其構(gòu)成成分不同，可分為膽固醇結(jié)石、混合性結(jié)石與色素性結(jié)石，分別在CT下呈鈣化、高密度與低密度影。相關(guān)研究表明，信號(hào)強(qiáng)度在40～60Hu的結(jié)石與軟組織密度相似[4]，如未并發(fā)生膽總管擴(kuò)張，CT診斷仍存在較大困難；而膽管擴(kuò)張時(shí)，膽汁充盈且能作為其背景襯托，有助于于發(fā)現(xiàn)結(jié)石的發(fā)現(xiàn)。大部分膽總管結(jié)石位于膽總管下段，因十二指腸腔內(nèi)氣體會(huì)產(chǎn)生影響，加之胰頭周圍血運(yùn)豐富，直徑較小的結(jié)石(小于或等于5mm[5])結(jié)石與鈣化血管壁有可能發(fā)生混淆，導(dǎo)致誤診、漏診率相對(duì)較高。本研究結(jié)果顯示，CT診斷膽總管結(jié)石符合率為86.49%，且與ERCP一致性良好，這表明CT基本可滿足準(zhǔn)確膽總管結(jié)石的診斷要求，運(yùn)用多方位重建及多后處理方式有助于膽道結(jié)石的診斷；對(duì)于低密度的結(jié)石、平掃不易被探測(cè)，可借助增強(qiáng)掃描，在門靜脈期清晰顯示膽總管影像[6]，對(duì)鑒別結(jié)石與占位性病變有積極意義。

表1 三種檢查方法診斷膽總管結(jié)石效能比較

圖1 CT組患者，男性，59歲，確診膽總管末端狹窄，可見管腔多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，經(jīng)ERCP證實(shí)為膽總管下段結(jié)石。圖2-3 MRCP組患者，男性，63歲，確診膽總管結(jié)石，圖2為T2WI軸位圖像，圖3為MRCP冠狀位圖像，均可見膽總管末端低信號(hào)充盈缺損，經(jīng)ERCP證實(shí)為膽總管下段結(jié)石。圖4 EUS組患者，男性，54歲，確診為膽總管結(jié)石，可見膽總管三角形高回聲，診斷準(zhǔn)確。

MRCP是膽道系統(tǒng)疾病特有的磁共振檢查方法，通常利用膽汁緩慢流動(dòng)時(shí)充盈缺損診斷出膽道梗阻與狹窄病變，由于無輻射、無需造影劑、分辨率高且可重復(fù)性強(qiáng)，在臨床應(yīng)用廣泛。MRCP中膽汁與胰液等靜態(tài)流體多表現(xiàn)出高信號(hào)，而固態(tài)物質(zhì)與流動(dòng)液體多表現(xiàn)為低信號(hào)，因此膽總管結(jié)石在MRCP中多表現(xiàn)為類圓形充盈缺損征象[7]，周圍伴或不伴有高信號(hào)膽汁環(huán)繞。MRCP診斷膽總管結(jié)石最主要征象為“倒杯口”及“軌道征”，前者多因梗阻改變?yōu)橥姑嫦蛏系幕⌒谓Y(jié)構(gòu)所致，而后者則因結(jié)石直徑較小，協(xié)同周圍膽汁表現(xiàn)出細(xì)線狀高信號(hào)影[8]。本研究中，MRCP診斷膽總管結(jié)石符合率為91.11%，其與ERCP一致性較高，提示MRCP能借助多序列、多方位及多種重組算法，從而有助于達(dá)到較理想的診斷效能。高飛等[9]認(rèn)為，如出現(xiàn)膽總管泥沙樣結(jié)石，結(jié)石緊貼膽總管壁，可在MRCP中表現(xiàn)為內(nèi)腔分層改變，上層為高信號(hào)膽汁，而下層為低信號(hào)結(jié)石，此時(shí)令患者取俯臥位進(jìn)行二次掃描，出現(xiàn)分層倒置則為直接診斷證據(jù)。

EUS嚴(yán)格意義上仍屬于侵入性檢查措施，但其并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ERCP[10]，且對(duì)直徑≤5mm的膽總管結(jié)石具有較強(qiáng)敏感性，仍在膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷中被廣泛應(yīng)用。有學(xué)者表示，部分患者伴有膽管積氣、血管跳動(dòng)壓迫、膽胰壺腹括約肌收縮等，可在MRCP中呈現(xiàn)低密度偽影或點(diǎn)狀充盈缺損而影響診斷，CT下增強(qiáng)影像亦可因容積效應(yīng)而出現(xiàn)輕度強(qiáng)化紊亂，以致與膽總管癌發(fā)生混淆[11]，此時(shí)結(jié)合較高分辨率的超聲影像進(jìn)行綜合分析，有助于提高診斷率。本研究顯示，EUS診斷膽總管結(jié)石特異性可達(dá)100.00%，其符合率與CT、MRCP無顯著差異。

綜上所述，CT、MRCP與EUS應(yīng)用于膽總管結(jié)石均可獲得較為突出的診斷效果，與ERCP一致性均屬良好，可從不同角度為病變提供診斷信息。