胸部CT定量測(cè)定胸腔積液的臨床應(yīng)用價(jià)值

陜西省榆林市第二醫(yī)院(陜西 榆林 719000)

毛衛(wèi)霞 賈 喆 任聰云武遼軍

胸腔積液是胸膜腔內(nèi)液體的異常聚積，是一種常見的臨床表現(xiàn)，臟層胸膜與壁層胸膜及淋巴結(jié)解剖上的一些孔道形成了胸膜腔液體的正常循環(huán)。若其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)障礙都可能打破維持胸膜腔液體進(jìn)出平衡，從而引起胸膜腔液體的異常聚積。引起積液原因很多：胸膜疾病、肺部疾病、系統(tǒng)性疾病臟器功能異常等[1]。胸腔積液量的多少影響著臨床醫(yī)生的診療方案，故輔助檢查相當(dāng)重要，但目前尚無準(zhǔn)確定量胸腔積液量的方法，只能以傳統(tǒng)X線和超聲進(jìn)行大體估量，對(duì)于包裹性積液和胸膜腫瘤鑒別都存在困難[2]，更何談準(zhǔn)確計(jì)算。在臨床治療過程中，此兩種方法往往有誤差，造成患者病痛、經(jīng)濟(jì)損失，甚至醫(yī)療糾紛等。如何準(zhǔn)確測(cè)量胸腔積液量，以及給臨床醫(yī)生提供客觀依據(jù)顯的尤為重要。

1 材料和方法

1.1 一般資料回顧性分析了2016年6月1日至2016年7月31日在我院行胸部CT且有胸腔積液的患者260例，其中男150例，女110例，最小年齡15歲，最大年齡92歲，平均年齡59歲，其中171例做了超聲胸腔積液定位檢查，123例估算了胸腔積液量。

其中腫瘤患者62例，外傷患者57例，炎性病變患者55例，慢阻肺患者21例，心臟疾病患者21例，結(jié)核患者12例，臟器衰竭患者12例，其它不明原因患者20例。雙側(cè)胸腔積液120例，大量胸腔積液患者10例，微量胸腔積液患者12例，包裹性及混合性胸腔積液患者17例。

1.2 檢查前準(zhǔn)備CT檢查前準(zhǔn)備，去除身體金屬異物，對(duì)患者說明檢查目的，訓(xùn)練患者呼吸配合，以求達(dá)到最好效果。超聲檢查準(zhǔn)備，去除上衣，暴露背部，訓(xùn)練吸氣、憋氣。

1.3 檢查方法常規(guī)胸部CT檢查，患者仰臥體位、上舉雙臂，頭先進(jìn)，正常吸氣、憋氣，選取吸氣相掃描，掃描范圍包括肺尖至肺底。使用飛利浦i25CT及西門子64掃描，掃描參數(shù)：(1)飛利浦256iCT管電壓120KV，電流290mA，螺距0.992，準(zhǔn)直128×0.625，矩陣512×512，重建層厚1mm；(2)西門子64管電壓120KV，電流150mA，螺距1.4，F(xiàn)OV340。

超聲檢查，患者可取半坐位或者仰臥位，用力吸氣后憋氣，探頭位于橫膈上掃查，標(biāo)出胸水的上下界，及前后徑，并測(cè)量胸水的最大深度。

1.4 圖像處理及影像學(xué)分析CT：將符合要求的患者圖像導(dǎo)入PhilipsiCTEBW4.05工作站，利用Tissue Segmentation功能，在Volume模式下，將胸腔積液區(qū)染色填充，直至所有積液區(qū)完全填充。在Tissue Management窗進(jìn)行進(jìn)一步處理，最后用不同顏色顯示胸腔積液，算出精確胸腔積液體積。

超聲：測(cè)量肺表面與胸壁之間的最大垂直距離可以估算胸腔積液量，20mm液深的胸腔積液相當(dāng)于(380±130)ml，40mm相當(dāng)于(1000±330)ml。

2 結(jié) 果

這一組患者均利用飛利浦i25CTTissue Segmentation功能，我們可以精準(zhǔn)計(jì)算胸腔積液的量，對(duì)于各種原因引起的胸腔積液以及各種類型的胸腔積液，包括包裹性積液我們均可以準(zhǔn)確計(jì)算。大量胸腔積液患者10例，中等量胸腔積液112例，少量胸腔積液126例，微量胸腔積液患者12例，其中包裹性及混合性胸腔積液患者17例，如圖1-10，超聲大量胸腔積液20例，中等量79例，少量24例，與超聲比較更加準(zhǔn)確，達(dá)到了定量診斷。

3 討 論

根據(jù)胸腔積液中蛋白質(zhì)的濃度有滲出液及漏出液之分，一般來說，漏出液是因?yàn)槟z體滲透壓及靜水壓的不平衡導(dǎo)致，它的蛋白含量較低，常見的有左心衰、肝硬化、低蛋白血癥等；而滲出液則是因?yàn)樾啬ず头螕p傷引起毛細(xì)血管通透性增加及腫瘤引起的淋巴管引流障礙導(dǎo)致，故而蛋白濃度較高，常見的有炎癥、惡性腫瘤及肺動(dòng)脈栓塞。對(duì)于胸腔積液性質(zhì)及量的不同，臨床處理方法不同，患者預(yù)后也有很大差異。一直以來胸腔積液量的精準(zhǔn)測(cè)定都是叫臨床大夫非常頭疼的事。傳統(tǒng)的臨床檢查只是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，偏差大，好多臨床表現(xiàn)與實(shí)際病變不符；超聲一般僅僅是定位，需要計(jì)算總量則是通過測(cè)定胸腔積液最大深處與波及的肋間數(shù)、縱向區(qū)數(shù)及引流次數(shù)，與完全引流后總量進(jìn)行相關(guān)性分析，此法對(duì)于微量及大量胸腔積液效果不佳，而且是治療后的相關(guān)性分析，對(duì)臨床指導(dǎo)意義不大；超聲還有一種方法是用胸腔積液與胸膜間的最大距離的關(guān)系方程式計(jì)算，此法誤差大[4]；此外運(yùn)用X線測(cè)定胸腔積液則只是大體估測(cè)，誤差極大。此外陳莉等用多層螺旋CT對(duì)胸腔積液的測(cè)定則是運(yùn)用：軸位像上我們選膈頂、隆突下及主動(dòng)脈弓下三個(gè)層面測(cè)定胸腔積液的厚度并分別用A、B、C值代表，將體積與各個(gè)平面胸腔積液的厚度分別進(jìn)行1次回歸、2次回歸、3次回歸分析，從中挑選出模型和系數(shù)顯著并且解釋度最大的回歸方程式計(jì)算得之，此法對(duì)大量及包裹性積液有一定誤差[5]。

我們運(yùn)用的T i s s u e Segmentation功能測(cè)定胸腔積液，簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、誤差小，可以精準(zhǔn)測(cè)量大量到微量的胸腔積液。對(duì)于包裹性積液也可以準(zhǔn)確計(jì)算，是非常值得推廣運(yùn)用的。準(zhǔn)確測(cè)定胸腔積液量可以為臨床治療方案的確定提供可靠的依據(jù)。

圖1-3為同一患者超聲和CT測(cè)量，圖1為超聲測(cè)量胸腔積液，圖2為Tissue Segmentation功能標(biāo)記積液，圖3為Tissue Segmentation功能標(biāo)記后精準(zhǔn)測(cè)量胸腔積液量。圖4為為游離與包裹性混合積液患者平掃圖像；圖5為Tissue Segmentation功能標(biāo)記積液，圖6為Tissue Segmentation功能標(biāo)記后精準(zhǔn)測(cè)量胸腔積液量。

3.1 回顧性分析目前定量檢查胸腔積液的檢查技術(shù)(1)胸片：少量胸腔積液在常規(guī)胸片上不易發(fā)現(xiàn)，只有胸腔積液量大于175ml，直立正位片上患側(cè)肋膈角顯示變鈍，才能顯示有胸腔積液，出現(xiàn)正位片的半月征象則要大于200ml，而要引起半側(cè)膈肌模糊至少要達(dá)到500ml以上，種種研究證明用胸片檢測(cè)少量胸腔積液以側(cè)臥體位最為敏感[3]，以上種種也僅僅是大體估計(jì)，不能精確計(jì)算。(2)超聲：超聲比胸片更能準(zhǔn)確胸腔積液的容量，尤其用于診斷少量胸腔積液及引導(dǎo)胸腔穿刺，但是由于胸腔積液的液體流動(dòng)性和不定形的特點(diǎn)，超聲對(duì)于胸腔積液只是估測(cè)，是達(dá)不到精準(zhǔn)之說的，所以超聲醫(yī)師多不定量，只定位。對(duì)于有分隔的胸腔積液，超聲在纖維分隔的顯示上優(yōu)于CT,此外超聲最大的優(yōu)點(diǎn)是方便，可以攜帶。(3)MRI：MRI在胸腔積液的量的評(píng)估上作用有限，對(duì)于胸腔積液只能是經(jīng)驗(yàn)性的目測(cè)估計(jì)，不能準(zhǔn)確計(jì)算具體積液量。(4)臨床查體判斷法：a.大量胸水，通過叩診來確定，實(shí)音者，且患者多有呼吸困難，b.中量胸水，叩診呈濁音；c.少于300ml，患者無癥狀，大于500ml，患者癥狀明顯。

3.2 本技術(shù)的優(yōu)勢(shì)(1)我們?cè)诶行夭緾T檢查的同時(shí)，可以無創(chuàng)地準(zhǔn)確算出胸腔積液的量，在精確測(cè)量胸腔積液的同時(shí)我們還可以了解肺部情況，可以了解胸腔積液是游離的、包裹的、還是混合的，是有分隔的還是無分隔的。無創(chuàng)、簡(jiǎn)單，在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦的同時(shí)我們給臨床大夫提供準(zhǔn)確的影像資料，使得臨床大夫更好地確定診療方案以及預(yù)后評(píng)估。(2)對(duì)于大量胸腔積液，我們?cè)跈z查定量后可以直接定位、引流，一步到位，無需重復(fù)檢查；對(duì)于胸片和超聲容易漏的腫瘤病人的少量，甚至微量的胸腔積液，我們也能精準(zhǔn)測(cè)定，以便正確評(píng)估患者預(yù)后，因?yàn)槟[瘤患者一旦有了胸腔積液預(yù)后通常較差，我們一旦確定肺腫瘤患者出現(xiàn)胸腔積液，臨床的治療方案及和患者溝通中都有不同，故而精確發(fā)現(xiàn)少量甚至微量的胸腔積液在醫(yī)患關(guān)系中有很重要的價(jià)值。(3)肺動(dòng)脈栓塞的患者有近一半的可以出現(xiàn)胸腔積液，此類患者往往是一側(cè)胸腔積液。對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞且有胸腔積液的患者，我們?cè)谟^察胸腔積液量的多少及變化中間接了解有無再次肺動(dòng)脈栓塞及有無繼發(fā)感染，當(dāng)胸腔積液量增加時(shí)，則可能出現(xiàn)再次肺動(dòng)脈栓塞或者繼發(fā)了感染。

3.3 本技術(shù)的局限性本方法有一定的人為因素，要求檢查者細(xì)心、耐心，同時(shí)要注意胸腔積液和不張的肺組織的鑒別，而且此方法只能對(duì)胸腔積液的量進(jìn)行測(cè)定，無法確定胸腔積液的性質(zhì)。

綜述，多層CT利用Tissue Segmentation功能，通過體積計(jì)算，簡(jiǎn)單、精確計(jì)算胸腔積液量，對(duì)于微量、中等量、大量胸腔積液及包裹性胸腔積液、游離性及混合性胸腔積液均可以精準(zhǔn)測(cè)定，為臨床提供更全面、更有效的診斷信息。