CT血管造影點征對早期腦出血患者預后的評估價值分析

1.四川大學華西廣安醫(yī)院神經(jīng)外科

2.四川大學華西廣安醫(yī)院放射科(四川 廣安 638000)

孫凌云1 王海全1 鄧紹強2王 湘1 張曉強1 何新民2

腦出血是腦卒中中最危險、最具破壞性的一種類型，不僅在腦血管疾病中發(fā)病率較高，還具有致殘率高、致死率高、預測性差的特點。血腫體積大小是影響患者存活率和神經(jīng)功能預后的最重要指標，血腫擴大會導致預后不良，因此臨床上需尋找可靠易檢查的指標預測血腫擴大和評估腦出血預后水平，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)[1]。隨醫(yī)學影像學的發(fā)展和進步，CT血管造影(CTA)在評估腦出血預后方面有較為廣泛的應用，其原始圖像點征與血腫局部活動性出血有關，在預測血腫擴大和臨床療效中發(fā)揮重要作用[2]。有研究表明，患者發(fā)病6h以內(nèi)接受CTA檢查的點征檢出率較高，是預測血腫擴大的重要獨立因素[3]。本研究旨在探討CTA點征對早期腦出血患者血腫擴大的預測價值和預后的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月-2018年7月我院收治的48例早期腦出血患者的臨床資料。納入標準：①符合腦出血診斷標準[4]；②發(fā)病在6h以內(nèi)，可耐受CTA檢查；③血腫量小于40ml，24h后可復查CT；④患者臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重臟器疾病或惡性腫瘤者；②對造影劑過敏者；③急需手術清除血腫者；④合并凝血功能障礙者。48例患者中男30例，女18例，年齡26～71歲，平均年齡(55.41±11.08)歲。

1.2 方法

1.2.1 顱腦CT及CTA檢查：采用德國西門子螺旋CT，先行CT平掃。對比劑為碘帕醇370mg/ml，使用高壓注射器以4.0～5.0ml/s的速率經(jīng)肘靜脈注射對比劑，劑量為80～100ml，再行CTA檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mAs，層厚5、10mm，間距10mm，螺距1.5或1.0，重建矩陣512×512，部分病灶2、5mm薄層掃描。

1.2.2 圖像分析及評估：由3名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生對圖像進行雙盲診斷，用CT平掃圖測量血腫體積，并在CTA圖像上尋找點征。血腫量=(A×B×C)/2，A指最大層面的血腫最大直徑，B指上述層面中垂直于A的直徑，C指層數(shù)×層距。復診時腦出血量比初診時增加＞33%則判定為血腫擴大陽性。點征指CTA原始圖像上血腫內(nèi)的點狀強化，實質(zhì)為造影劑外滲，特征如下：①形狀：匍匐型和(或)斑點樣增強病灶；②大?。鹤畲筝S線直徑＞1.5mm；③位置：在腦血腫邊緣，與外界血管無連接；④數(shù)量：單發(fā)或多發(fā)；⑤密度：大于腦出血背景兩倍的亨斯菲爾德密度；⑥非鈣質(zhì)沉積：平掃CT上未見相同部位的高密度(見圖1、圖3)。

1.3 觀察指標發(fā)病6h內(nèi)行急診頭顱CT平掃和CTA檢查，根據(jù)CTA原始圖像是否存在點征將48例患者分為2組。若患者病情惡化則及時復查CT，或發(fā)病24h后復查，計算血腫量，比較2組患者初診和復診血腫體積變化情況，評估CTA點征對血腫擴大的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學分析用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析。對3名醫(yī)生的判定結(jié)果進行兩兩一致性檢驗，用Kappa值表示[K=(PAPe)/(1-Pe)]；符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以()表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較4 8 例患者中點征陽性1 2例(2 5.0 0%)，點征陰性3 6 例(75.00%)；3位醫(yī)生對點征的判定結(jié)果具有較高的兩兩一致性(K值=0.78、0.76、0.81)；點征陽性組與點征陰性組在性別、年齡、GCS評分、出血部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；見表1。

2.2 兩組患者初診和復診血腫體積變化情況比較點征陽性者復診血腫體積顯著高于初診血腫體積，且明顯高于點征陰性者(P＜0.05)，點征陰性者初診和復診血腫體積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 CTA點征預測血腫擴大的價值分析CTA點征單獨預測血腫擴大的靈敏度為73.33%(11/15)，特異度為96.97%(32/33)，準確率為89.58%(43/48)，陽性預測值為91.67%(11/12)，陰性預測值為88.89%(32/36)，見表3。

3 討 論

腦出血是嚴重危害人類健康的全球性疾病，隨著人們生活節(jié)奏和方式的改變，其發(fā)病率有上升趨勢。腦出血是動態(tài)發(fā)展的過程，大多數(shù)患者出血會自發(fā)停止，但部分患者則有血腫擴大的現(xiàn)象發(fā)生。出血后早期血腫擴大可加重腦水腫，增加腦梗死發(fā)生幾率，是導致神經(jīng)功能惡化和預后不良的獨立危險因素，因而及早發(fā)現(xiàn)血腫擴大盡快采取治療措施可有效改善腦出血患者預后。

表1 兩組患者一般情況比較（n，

表1 兩組患者一般情況比較（n，

組別 n 性別(男/女) 年齡(歲) GCS評分(分) 出血部位基底節(jié) 腦葉 其它點征陽性組 12 7/5 54.73±10.31 11.87±2.14 8 3 1點征陰性組 36 20/16 56.26±11.52 12.36±2.01 27 6 3 χ2/t 0.028 0.408 0.720 0.419 P 0.867 0.685 0.475 0.811

表2 兩組患者初診和復診血腫體積變化情況比較（ml，

表2 兩組患者初診和復診血腫體積變化情況比較（ml，

組別 n 初診血腫體積 復診血腫體積 t P點征陽性組 12 28.91±5.54 48.13±8.27 -9.642 0.000點征陰性組 36 27.13±5.18 29.01±6.24 1.975 0.054 t 1.014 8.459 - -P 0.316 0.000 - -

表3 CTA點征預測血腫擴大的價值分析（n）

圖1 CTA原始圖像，血腫范圍內(nèi)可見一點狀高密度影，提示點征和血腫擴大；圖2 腦出血患者入院時CT平掃圖，可見血腫；圖3 CT平掃后行CTA檢查，可見血腫中存在造影劑外滲導致的斑點征，未見與血管相連；圖4 2h后因病情加重復查頭顱CT，提示出血灶擴大，立即行手術治療，術中未發(fā)現(xiàn)責任出血動脈。

血腫擴大的病理機制推測可能與原發(fā)性或繼發(fā)性血管損傷有關，使得血液持續(xù)性漏出形成活動性出血，血腫密度不均勻、形態(tài)不規(guī)則、凝血功能障礙、基礎病史等因素均可導致血腫擴大[5]。鑒于血腫擴大對腦出血患者預后有不良影響，臨床上需要簡單易測、準確可靠的指標預測血腫擴大，以盡早采取干預措施改善預后。CTA是一項在臨床上應用廣泛、十分成熟的影像學技術，在腦血管疾病檢查、診斷和治療中有重要指導價值[6]。點征指CTA原始圖像上在血腫范圍內(nèi)表現(xiàn)為非血管走行的點狀高密度影，直徑一般在1～2m，其本質(zhì)是血腫活動性出血導致的增強CT對比劑外滲，進而在CTA圖像上表現(xiàn)為斑點狀改變[7]。本研究中，點征陽性者12例(25.00%)，復診血腫體積顯著高于初診血腫體積，點征陰性者36例(75.00%)，初診和復診血腫體積比較無顯著差異，表明CTA點征與血腫體積變化有一定關聯(lián)。

相關文獻報道稱[8]，CTA點征與血腫擴大和腦出血病死率均有一定相關性，預測價值較高。本研究結(jié)果顯示，CTA點征單獨預測血腫擴大的靈敏度為73.33%，特異度為9 6.9 7%，準確率為89.58%，陽性預測值為91.67%，陰性預測值為88.89%，特異度和準確率均較高，進一步證實了CTA點征對腦出血患者血腫擴大的預測價值較高。點征是對比劑外滲造成的斑點征改變，是無相應血管連接的獨立增強病灶，需與微小動脈瘤、伴有鈣化的腫瘤卒中、煙霧病等造成的斑點樣改變相鑒別[9]。上述斑點樣病變中非血管性可在CT平掃面鑒別，血管性病變則從血腫外部延伸至血腫和腦實質(zhì)內(nèi)，有相應血管相連，以此可與腦出血CTA點征區(qū)分[10]。正確認識CTA點征有利于臨床上采取積極措施預防和治療血腫擴大。但影響血腫擴大的因素較多，本研究選擇病例較少，且未進行多因素分層分析，導致研究結(jié)果有一定局限性，需進一步擴大樣本量深入研究。

綜上所述，CTA點征可為早期腦出血患者預后提供客觀影像學指標，預測血腫擴大的準確性較高，有助于篩選出可能發(fā)生血腫擴大的高?；颊?，使這類患者治療更為及時和準確，對臨床資料和預后評估有一定的指導意義。