成都北部地區(qū)女性人乳頭瘤病毒感染特征分析

吳海燕，肖 琳△，周 琴，徐 瑤

1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(重慶 400016);2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(成都 610500)

人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)屬乳頭瘤病毒科，基因組大小約為8 kb，為無包膜雙鏈環(huán)狀DNA病毒，具有高度宿主特異性和親和力。人類是HPV唯一宿主，高危HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的獨立高危風(fēng)險因素[1]。根據(jù)HPV結(jié)構(gòu)、功能及引起宮頸病變的不同，HPV可分為高危型和低危型。目前200余種HPV亞型研究[2]發(fā)現(xiàn)，其中約40種亞型可引起肛門生殖道及泌尿系統(tǒng)感染。對易導(dǎo)致高度宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)、宮頸癌、頭頸部腫瘤、肛門部腫瘤，甚至食管癌、陰莖癌、乳腺癌、直腸癌等20余種亞型，被認為是高危型HPV(high risk-human papilloma virus,HR-HPV)。研究[3]表明慢性且持續(xù)的HR-HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的元兇；非癌性低危型HPV(low risk-human papilloma virus,LR-HPV)通常引起生殖器尖銳濕疣、低度宮頸上皮內(nèi)瘤變、早產(chǎn)、流產(chǎn)等。本研究通過對成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院3 379例女性宮頸脫落細胞標(biāo)本進行HPV基因檢測，旨在了解成都北部地區(qū)HPV感染情況及基因型分布特點，為宮頸癌早期防治及針對性疫苗的研制提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2017年12月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科門診就診，及常規(guī)體檢自愿行HPV分型檢測的3 379例有性生活史的女性為研究對象，年齡14～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)24 h內(nèi)無性行為；2)3 d內(nèi)無陰道上藥及陰道沖洗；3)非月經(jīng)期；4)檢查前禁止在宮頸涂抹醋酸或碘液；5)無子宮切除史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)HPV分型檢測結(jié)果信息登記不完全；2)分泌物清潔度≥Ⅲ°；3)陰道流血；4)24 h內(nèi)有性行為；5)檢查前已行陰道鏡檢查者。本研究經(jīng)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者簽署知情同意書。

1.2 試劑與儀器

HPV分型檢測試劑由潮州凱普生物化學(xué)有限公司生產(chǎn):檢測HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 15種HR-HPV；HPV6、11、42、43、44，cp8304(81)6種LR-HPV。熒光PCR擴增儀：GeneAmp PCR System9700(使用9600模式)由上海朗賦實業(yè)有限公司生產(chǎn)；HybriMax醫(yī)用核酸分子快速雜交儀(HB2012A)由潮州凱普生物科技股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 取樣及檢測方法

1.3.1 取樣方法 擴陰器暴露宮頸口，用生理鹽水棉拭子擦去宮頸口過多分泌物，宮頸刷置于宮頸口，順時針方向旋轉(zhuǎn)宮頸刷5圈，取出宮頸刷；連同宮頸刷頭一并放入裝有細胞保存液的樣本瓶中，旋緊瓶蓋，做好標(biāo)記，送檢。如標(biāo)本未能及時送檢，放入冰箱，4 ℃環(huán)境下存放不超過24 h，-20 ℃環(huán)境下存放不超過3個月。

1.3.2 檢測方法 嚴(yán)格按說明書將一般標(biāo)本、多血液樣本、多黏液樣本逐一處理后，吸取0.5 mL，以轉(zhuǎn)速1 4000 r/min,離心半徑6 cm，離心1 min，棄上清液。加入0.4 mL溶液(事先在45 ℃水中預(yù)熱)，震蕩混勻，100 ℃加熱15 min按操作說明書進行PCR擴增反應(yīng)、雜交顯色。

1.4 結(jié)果判定

1.4.1 陰性 檢測結(jié)果的Biotin對照點與IC點均須為清晰可見藍紫色圓點。若兩對照點為陽性，其他點為陰性，則本檢測結(jié)果為陰性。

1.4.2 陽性 若有1個或1個以上HPV分型點為陽性，代表該類型HPV檢測陽性，結(jié)果為單一或混合感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，定性資料采用例數(shù)(%)描述，用2檢驗分析組間差異，多組間進行兩兩比較，運用Bonferroni法校正檢驗水準(zhǔn)，檢驗水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 HPV基因分布和感染情況

檢出HPV亞型陽性1 155項，包括21種基因型(HR-HPV15種：HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；LR-HRV6種：HPV-6、11、42、43、44，cp8304(81))。HR-HPV感染患者903例，其中感染率排前3位亞型分別是HPV-52、58、16；LR-HPV感染252例，感染率排前3位亞型分別為HPV-6、11，cp8304(81)(表1)。

表1 3 379例門診女性HPV亞型基因分布情況

2.2 HPV單一感染與多重感染情況

3 379例研究對象中，HPV陽性感染者共779例，感染率為23.05%。其中HPV單一亞型感染者539例，占69.19%；多重感染240例，占30.81%。多重感染者以二重感染最常見，占多重感染的65.00%(156/240)；三重及以上者僅占35.00%(84/240)。二重感染中，高危型+高危型合并感染占42.08%(101/240)，為主要感染情況；三重及以上感染中，高危型+低危型合并感染占22.92%(55/240)，為主要感染情況(表2)。

表2 HPV多重感染情況[n(%)]

2.3 HPV感染與年齡的關(guān)系

2.3.1 各年齡組與HPV感染率 將3 379例患者按照年齡不同分為≤30歲、31～歲、41～歲、51～歲、>60歲5個年齡組。年齡>60歲患者感染率最高，達28.79%；其次是≤30歲患者；年齡>40歲者隨年齡增長，感染風(fēng)險逐漸增加(表3)。

表3 各年齡組HPV感染情況[n(%)]

2.3.2 HPV多重亞型感染與年齡的關(guān)系 檢測結(jié)果表明，779例感染者中，無論是何年齡段，均以單一型感染為主?！?0歲者主要以單一亞型感染為主，>60歲患者多重感染概率明顯增加，三重以上感染率高達34.21%?！?0歲和>60歲患者HPV多重感染情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 各年齡組HPV多重亞型感染情況[n(%)]

3 討論

子宮頸癌是僅次于乳腺癌，發(fā)病率居第2位的女性惡性腫瘤。研究[4]報道，全球范圍內(nèi)每年宮頸癌新發(fā)病例約52.8萬例，每年因?qū)m頸癌死亡的婦女約26.7萬；經(jīng)濟欠發(fā)達、醫(yī)療資源缺乏的發(fā)展中國家約占80%。研究[5]表明，HPV感染宮頸細胞后，與宿主細胞復(fù)合，誘導(dǎo)并降解低磷酸化，最終使腫瘤抑制蛋白的形成受到抑制，從而擾亂宿主細胞調(diào)節(jié)功能系統(tǒng)，故核酸檢測呈陽性的HR-HPV感染女性患宮頸癌的風(fēng)險是LR-HPV女性的50倍。HPV基因分型檢測聯(lián)合宮頸液基細胞學(xué)檢查是篩查宮頸癌的重要手段，也是診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期宮頸癌的必要條件[5]。不同區(qū)域、種族及年齡段女性感染的HPV亞型分布及各種亞型感染率是有差異性的。

成都北部地區(qū)女性HPV總感染率為23.05%，與羅仲秋等[6]報道的成都地區(qū)HPV感染率(23.28%)基本相同，低于趙麗等[7]報道的成都地區(qū)HPV感染率(32.88%)，但高于李霞等[8]報道的成都地區(qū)HPV感染率(17.60%)。不同地區(qū)報道的樣本中感染率差異可能與地理位置、經(jīng)濟水平、篩查技術(shù)及取樣手段有關(guān)，如北京(16.59%)、沈陽(18.60%)、珠海(28.72%)[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，成都北部地區(qū)屬城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域，外來人口多，大部分女性對于宮頸篩查、宮頸癌前病變防治等方面意識較薄弱。大多數(shù)研究對象是因為出現(xiàn)細胞學(xué)檢查結(jié)果異常、陰道分泌物異常、外陰新生物等體征才進行HPV檢測，這些因素均可能是導(dǎo)致本研究中HPV感染率相對較高原因。

本研究中發(fā)現(xiàn)的常見HR-HPV亞型為HPV-52、58、16、53及39，LR-HPV亞型為HPV-6、HPV-11、cp8304(81)、44及43。與羅仲秋等[6-8]所報道的成都地區(qū)HPV感染亞型基本相符。青海地區(qū)常見的HPV-16、58、52、53和18感染亞型[11]，重慶地區(qū)是HPV-31、52、16、58和33感染亞型[12]，HPV感染存在地區(qū)差異。雖然不同地區(qū)感染順序有些許差別，但各地區(qū)HPV高危亞型總體分布趨于一致，均為HPV-52、16、58型，符合我國分布特點。本研究結(jié)果顯示HPV-18感染率較低，排在HR-HPV感染第9位(感染率1.16%)，與范鵬超等[13]所報道的大連市HPV-18亞型感染基本一致，但HPV-16、18是全球公認的宮頸癌共同致癌性基因型。HPV-18在中國檢出率較低，但其致瘤性極強，感染HPV-18易引起宮頸上皮內(nèi)瘤變[14]，故需加強對HPV-18的篩查及預(yù)防。本研究結(jié)果中HPV-52、58、53感染率分別位于樣本女性感染的第1、2、4位，符合相關(guān)研究所顯示的HPV-52、58在中國和韓國等亞洲地區(qū)有較高檢出率結(jié)論[15]。目前已上市的疫苗主要包括英國GSK公司開發(fā)的二價HPV 疫苗，德國Merck公司開發(fā)的四價HPV 疫苗和九價HPV 疫苗。四價疫苗主要針對HPV-6、11、16、18，可預(yù)防70%宮頸癌；九價HPV疫苗在四價疫苗基礎(chǔ)上，增加了HPV-31、33、45、52、58型病毒樣顆粒，可預(yù)防約90%宮頸癌。雖然與四價疫苗相比，九價HPV疫苗注射部位和全身不良反應(yīng)發(fā)生率更高，但多為輕度與中度，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低。整體來說，九價疫苗耐受性較好，可安全使用[16]。除HPV-53、39外，九價疫苗覆蓋了樣本女性HPV感染前5位亞型中的3種類型，特別是高感染率的HPV-52、58兩種亞型，故九價疫苗是目前較為適合接種的宮頸癌防治疫苗。

在范鵬超等[13]報道的大連市成年女性HPV感染型別中，≤30歲組與>60歲組感染率分別為27.46%、23.03%，相對較高。本研究年齡>60歲患者感染率最高，其次是<30歲者。當(dāng)>40歲，隨年齡增長，感染風(fēng)險逐漸增加，與范鵬超等[13]報道的感染率大致呈U型感染不一致，提示HPV感染存在年齡異質(zhì)性。初次性行為時間、性伴侶數(shù)量及自身免疫狀態(tài)等，都與HPV感染情況有密切關(guān)系。本研究結(jié)果表明，≤30歲組HPV感染率較高，可能與性衛(wèi)生、年輕女性宮頸發(fā)育不成熟、免疫系統(tǒng)未被致敏、宮頸鱗狀上皮細胞對致癌物質(zhì)比較敏感，易受HPV感染等因素有關(guān)；31～歲、41～歲階段，雖存在生育、流產(chǎn)、性生活頻繁等造成機械性損傷因素，但可能因性伴侶較固定，HPV感染率反而較其他年齡組低。>60歲組絕經(jīng)老年患者其雙重及三重感染率最高，與絕經(jīng)后雌激素下降、陰道皺襞消失、自身清除HPV能力降低等原因關(guān)系密切。40%女性在感染HPV后因自身免疫作用，12～24個月內(nèi)HPV會自動被清除，持續(xù)感染HR-HPV患者才是宮頸癌高發(fā)人群[17]。研究表明75%宮頸浸潤癌主要由于HR-HPV持續(xù)感染，特別是HPV-16、18亞型。宮頸感染HR-HPV，先出現(xiàn)癌前病變，最終發(fā)展為宮頸癌，整個過程大約為10～15年潛伏時間。由此可見，選擇合理的早期篩查方法可提高HPV檢出率，提前篩查出早期宮頸癌。針對性進行HPV疫苗注射可有效對高發(fā)人群進行長期監(jiān)控和合理預(yù)防。由于本研究中老年組樣本量少，加之婦科常規(guī)檢查知識欠缺，且絕大多數(shù)有臨床癥狀才來就診，可能會導(dǎo)致陽性率相對增加。因此應(yīng)針對該年齡段人群進行HPV相關(guān)知識普及，重視絕經(jīng)后女性性生活方式及質(zhì)量，對各年齡段女性加大HPV預(yù)防感染教育，以降低HPV感染率，減少宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生。

綜上所述，成都北部地區(qū)女性HPV感染主要以單一型及HR-HPV感染為主，>60歲組及≤30歲組感染率均較高，常見的HR-HPV分別為HPV-52、58、16、53及39型。目前已上市的九價HPV疫苗能針對性預(yù)防位于感染因素第1、2位的HPV-52、58亞型感染，以及對高致癌HPV-16、18亞型的覆蓋。但目前仍缺乏對HPV-53、39兩種高危亞型的針對性預(yù)防，故希望能有更大樣本的研究為完善宮頸疫苗的生產(chǎn)提供更有力證據(jù)。