我國(guó)智力障礙兒童語(yǔ)言康復(fù)方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李歡 黃文橋 龍艷林 周曉雯

1 引言

智力障礙（intellectual disabilities，ID）兒童由于智力發(fā)展落后，語(yǔ)言獲得的時(shí)間及發(fā)展速率比正常兒童緩慢，語(yǔ)言品質(zhì)也比正常兒童差，所以智力障礙兒童在理解與表達(dá)上均存在不同程度的障礙。據(jù)調(diào)查，輕度智力障礙兒童的語(yǔ)言障礙發(fā)生率為42%，中度智力障礙兒童為72%，而重度智力障礙兒童則為100%[1]。近年來(lái)，我國(guó)智力障礙兒童的實(shí)證研究逐漸增多，其中不乏如針刺、各類(lèi)中藥干預(yù)、口肌訓(xùn)練和聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練等研究，但對(duì)于各類(lèi)干預(yù)方法的干預(yù)效果仍無(wú)定論[2]。有循證研究顯示，特殊學(xué)生接受的許多干預(yù)方法收效甚微或有負(fù)面效應(yīng)[3]，其中一個(gè)重要原因是教師使用的康復(fù)方法是缺乏被實(shí)證研究證實(shí)的實(shí)踐，尤其一些特殊教育實(shí)踐被研究證實(shí)是無(wú)效或低效的[4]。因此，對(duì)于目前國(guó)內(nèi)智力障礙兒童的各類(lèi)語(yǔ)言干預(yù)方法，需要循證研究來(lái)檢驗(yàn)其干預(yù)效果?；诖?，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)我國(guó)近20年智力障礙兒童語(yǔ)言康復(fù)干預(yù)研究進(jìn)行元分析，以期評(píng)估我國(guó)本土化、高質(zhì)量的有效干預(yù)方法，供特殊教育領(lǐng)域?qū)嵺`者和研究者參考。

2 材料與方法

本研究采取系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方式評(píng)估智力障礙兒童語(yǔ)言康復(fù)干預(yù)研究。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是通過(guò)全面收集符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)回答某個(gè)研究問(wèn)題，用明確的方法減少偏移，提供可靠的研究結(jié)果以便得出結(jié)論、作出決定的一種研究方法。主要程序包括文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、元分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析與表達(dá)結(jié)果、撰寫(xiě)全文[5]。

2.1 文獻(xiàn)檢索

依據(jù)研究問(wèn)題，本研究的主題詞為“智力障礙”，副主題詞為“語(yǔ)言康復(fù)”，為避免文獻(xiàn)的遺漏，將副主題詞截為“語(yǔ)言”進(jìn)行檢索，同時(shí)將主題詞與副主題詞的同義詞和近義詞配對(duì)進(jìn)行高級(jí)檢索，具體配對(duì)形式見(jiàn)表1。檢索范圍為中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方3大數(shù)據(jù)庫(kù)，由于知識(shí)理論不斷更新，為保證本研究的時(shí)代性，故將文獻(xiàn)檢索的時(shí)間范圍定為1997年1月～2017年7月，檢索文獻(xiàn)共5150篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)最終得到文獻(xiàn)1747篇。

表1 文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞一覽表

2.2 文獻(xiàn)篩選

2.2.1 研究對(duì)象為智力障礙兒童 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)寫(xiě)明相關(guān)智力判定標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，其中包括智力障礙、腦癱合并智力障礙，孤獨(dú)癥合并智力障礙兒童等。

2.2.2 研究方式屬實(shí)驗(yàn)性質(zhì) 保證在文中含有真實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)或準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。真實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)包括控制組前測(cè)-后測(cè)設(shè)計(jì)、所羅門(mén)4組設(shè)計(jì)、控制組后測(cè)設(shè)計(jì)等；準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)包括非隨機(jī)控制組前測(cè)-后測(cè)設(shè)計(jì)、控制組時(shí)間序列設(shè)計(jì)等[6]。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)滿足元分析效應(yīng)值計(jì)算所需 元分析時(shí)，需要前后測(cè)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差干預(yù)成功比率以及樣本量。

2.2.4 語(yǔ)言評(píng)估方式有據(jù)可依 目前國(guó)內(nèi)外皆有相關(guān)的評(píng)估量表，在文獻(xiàn)篩選過(guò)程中主要依據(jù)其是否使用了有信效度的量表進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)估。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，最終納入研究的文獻(xiàn)總量為49篇，共包含83項(xiàng)研究。其中25篇期刊論文，12篇學(xué)位論文，2篇會(huì)議論文。研究被試的樣本總量為2949，其中最小樣本量為4，最大樣本量為234，被試年齡處于1～18歲。其中，針對(duì)兒童的語(yǔ)言評(píng)估工具中，有36項(xiàng)使用GESELL量表，27項(xiàng)采用智力測(cè)驗(yàn)中的言語(yǔ)智商，13項(xiàng)使用S-S法，3項(xiàng)使用0～6小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表，使用發(fā)育診斷評(píng)估表和語(yǔ)言IQ的分別有2項(xiàng)；此外，有57項(xiàng)研究匯報(bào)前后測(cè)（實(shí)驗(yàn)-對(duì)照）均值標(biāo)準(zhǔn)差，14項(xiàng)匯報(bào)實(shí)驗(yàn)-對(duì)照組干預(yù)成功比率，6項(xiàng)研究匯報(bào)實(shí)驗(yàn)-對(duì)照組均值，6項(xiàng)研究匯報(bào)單組前后測(cè)；且不同研究的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)處于2～12周，而干預(yù)時(shí)長(zhǎng)以3周居多[7～15]。

2.3 變量編碼

本研究將文獻(xiàn)信息進(jìn)行編碼分析，編碼如下：1=第一作者及文獻(xiàn)發(fā)表年份；2=文獻(xiàn)來(lái)源；3=樣本量；4=被試平均年齡；5=干預(yù)方式；6=干預(yù)周期；7=語(yǔ)言評(píng)估工具；8=研究方式。在研究過(guò)程中，將干預(yù)方式歸為以下幾類(lèi)：①傳統(tǒng)語(yǔ)訓(xùn)：通過(guò)一對(duì)一語(yǔ)言訓(xùn)練或小組語(yǔ)言訓(xùn)練的方式，對(duì)智力障礙兒童進(jìn)行注意力、手勢(shì)語(yǔ)、文字圖片、構(gòu)音、交流能力、表達(dá)能力、操作能力、互動(dòng)游戲、符號(hào)形式與指示內(nèi)容關(guān)系等方面的干預(yù)訓(xùn)練，從而提升兒童語(yǔ)言能力的一種語(yǔ)言康復(fù)形式[16]；②針刺療法：把毫針按一定穴位刺入患者體內(nèi)，用捻、提等方法對(duì)智力障礙兒童進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)的方法[17]；③綜合干預(yù)：即運(yùn)用兩種或兩種以上的方法對(duì)智力障礙兒童語(yǔ)言能力進(jìn)行干預(yù)的方法，采用的干預(yù)方式包括磁療、針刺、語(yǔ)訓(xùn)、藥物、康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)訓(xùn)練等多種方法的組合[18]；④其他干預(yù)：除前面3種干預(yù)方式外的針對(duì)智力障礙兒童語(yǔ)言康復(fù)的干預(yù)方法，包括聽(tīng)統(tǒng)訓(xùn)練、音樂(lè)治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、藥物治療等。干預(yù)時(shí)間以3個(gè)月為一個(gè)時(shí)段：1～3個(gè)月；4～6個(gè)月；7～9個(gè)月；10～12個(gè)月。年齡編碼規(guī)則如下：0～3歲；3.1～6歲；大于6歲。

2.4 研究工具

使用Stata 12和Comprehensive Meta-Analysis versionⅡ進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方式

本研究主要采用異質(zhì)性檢驗(yàn)、發(fā)表偏倚檢驗(yàn)以及敏感性分析對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與異質(zhì)性檢驗(yàn)。異質(zhì)性檢驗(yàn)即了解納入研究中效應(yīng)量的變異程度和除偶然機(jī)會(huì)外研究間存在的差異性情況，并在文獻(xiàn)篩選過(guò)程中嚴(yán)格按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)納入，從而保證合并的效應(yīng)量具有較高可信度。發(fā)表偏倚檢驗(yàn)通過(guò)漏斗圖的形式呈現(xiàn)，以每個(gè)研究干預(yù)措施效果的均值標(biāo)準(zhǔn)差為橫坐標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)，是基于對(duì)干預(yù)措施效果估計(jì)的準(zhǔn)確性隨著樣本含量的增加而提高的假定設(shè)計(jì)的。敏感性分析主要用于判斷元分析中每個(gè)步驟是否嚴(yán)謹(jǐn)，是否會(huì)對(duì)合并結(jié)果產(chǎn)生影響。如果發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性，就要運(yùn)用敏感性分析評(píng)價(jià)異質(zhì)性來(lái)源，從而保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量[19]。

表2 異質(zhì)性檢驗(yàn)表（Q統(tǒng)計(jì)）

3 結(jié)果

3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

由表2可得I2=64.46，表明64%的觀察變異是由于效應(yīng)值的真實(shí)差異造成的，而只有36%的觀察變異是由隨機(jī)誤差導(dǎo)致。Tau2=0.13，說(shuō)明研究間的變異有36%可用于計(jì)算權(quán)重。故所納入的各項(xiàng)研究之間存在較大異質(zhì)性，在整體效應(yīng)值和調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)時(shí)采用隨機(jī)模型分析方法。在確保數(shù)據(jù)錄入正確后，將數(shù)據(jù)合并進(jìn)行發(fā)表偏倚分析敏感性分析和亞組分析，進(jìn)一步處理異質(zhì)性。

3.2 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

如圖1所示，散點(diǎn)幾乎為左右對(duì)稱，且基本位于漏斗上端，表示所納入的研究存在發(fā)表偏倚的可能性較??；Egger法檢驗(yàn)得P=0.75＞0.05，無(wú)發(fā)表偏倚。故綜合以上兩種數(shù)據(jù)分析可得，本研究所納入的文獻(xiàn)研究不存在發(fā)表偏倚，可進(jìn)行元分析。

圖1 基于均值標(biāo)準(zhǔn)差的漏斗圖

3.3 敏感性分析

由于系統(tǒng)評(píng)價(jià)過(guò)程中檢索到一些小樣本的研究證據(jù)，故采用敏感性分析觀察元分析結(jié)果是否會(huì)發(fā)生改變，以檢驗(yàn)是否存在與小樣本研究有關(guān)的偏倚。通過(guò)剪補(bǔ)法進(jìn)行敏感性分析結(jié)果表明，研究刪減結(jié)果為0，表明不存在與小樣本研究相關(guān)的偏倚。

表3 不同干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間、不同年齡段對(duì)干預(yù)效果影響的隨機(jī)效應(yīng)分析

3.4 亞組效應(yīng)值分析

3.4.1 不同干預(yù)方法對(duì)干預(yù)效果的影響分析。將干預(yù)方法分為傳統(tǒng)語(yǔ)言訓(xùn)練、綜合干預(yù)方法、針刺以及其他類(lèi)別的干預(yù)方法4種進(jìn)行編碼，以干預(yù)方法作為自變量，以干預(yù)效果為因變量，利用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析得出傳統(tǒng)語(yǔ)訓(xùn)干預(yù)效果最好，其次分別是其他類(lèi)別的干預(yù)方法、綜合類(lèi)干預(yù)方法，效果最差的為針刺干預(yù)方法，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3納入的49篇干預(yù)研究中，綜合干預(yù)方法最多，占總干預(yù)的34.69%；其他方法和傳統(tǒng)方法分別為26.53%和24.49%；針刺最少，僅為14.29%（7例）?；?種干預(yù)方式的隨機(jī)效應(yīng)分析可得，傳統(tǒng)干預(yù)方法效應(yīng)值最高（0.805），其次分別是其他干預(yù)方法（0.645），綜合干預(yù)方法（0.561），針刺法（0.379），說(shuō)明傳統(tǒng)語(yǔ)訓(xùn)法對(duì)智力障礙兒童的語(yǔ)言康復(fù)方法的干預(yù)效果最好，針刺法干預(yù)效果最差。

3.4.2 不同干預(yù)時(shí)間對(duì)干預(yù)效果的影響分析 本研究將干預(yù)時(shí)間按0～3個(gè)月、4～6個(gè)月、7～12個(gè)月，即干預(yù)周期按短、中、長(zhǎng)的分組方式進(jìn)行分類(lèi)編碼，并計(jì)算不同干預(yù)周期的干預(yù)效果量，探討干預(yù)周期與干預(yù)效果的關(guān)系。

表3分析可得，效應(yīng)量最高的組別為干預(yù)周期最長(zhǎng)的組，即7～12個(gè)月組，其效應(yīng)量約為其他兩組的兩倍。7～12個(gè)月作為干預(yù)周期所得到的干預(yù)效果最好，干預(yù)周期為0～3個(gè)月和4～6個(gè)月效應(yīng)值相近，分別0.584和0.573，說(shuō)明短、中期的干預(yù)效果差不多，且均不理想。

基于表3可得，干預(yù)對(duì)象0～3歲效應(yīng)值為0.586，干預(yù)效果最好，3～6歲效應(yīng)值0.585，其干預(yù)效果稍次于前者。學(xué)齡期以后，效應(yīng)值為0.554，與學(xué)齡期以前相比較，干預(yù)效果較差?？傊?，0～6歲學(xué)齡前智力障礙兒童語(yǔ)言康復(fù)效果較好。

4 討論與建議

4.1 傳統(tǒng)的語(yǔ)言康復(fù)干預(yù)方法效果最佳，應(yīng)重視推廣傳統(tǒng)語(yǔ)訓(xùn)方法

目前，針對(duì)語(yǔ)言障礙患兒的治療手段呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，臨床往往采用綜合性療法以獲取更好的治療效果[18]。但本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)智力障礙兒童，傳統(tǒng)語(yǔ)訓(xùn)干預(yù)方法要優(yōu)于綜合干預(yù)法。從實(shí)驗(yàn)研究的角度探析，綜合方法的干預(yù)效果究竟是幾種方法合并產(chǎn)生的質(zhì)的變化，還是量的變化無(wú)從得知。從實(shí)踐角度分析，綜合干預(yù)方法不及傳統(tǒng)語(yǔ)言訓(xùn)練方法，且干預(yù)復(fù)雜、耗時(shí)耗力，缺乏實(shí)踐推廣意義。近年來(lái)，各類(lèi)語(yǔ)言康復(fù)方法層出不窮。單純針刺方法對(duì)智力障礙兒童語(yǔ)言康復(fù)收效甚微，唯有與其他康復(fù)方法結(jié)合成綜合干預(yù)方法時(shí)，才有明顯效果，而其中針刺方法是否起到積極作用難以證明。而較少使用的其他干預(yù)方法，如藥物治療、口肌訓(xùn)練、數(shù)碼聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練等由于缺少大量證據(jù)支持而限制了使用范圍，并且納入文獻(xiàn)的元分析數(shù)據(jù)顯示，這些方法干預(yù)效果也不如傳統(tǒng)語(yǔ)訓(xùn)法顯著。

通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，傳統(tǒng)語(yǔ)言訓(xùn)練方法較其他干預(yù)效果顯著。原因有以下兩點(diǎn)：第一，傳統(tǒng)語(yǔ)言訓(xùn)練作為智力障礙兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的主要治療措施，能根據(jù)患兒具體情況，針對(duì)性地進(jìn)行階段性的認(rèn)知、符號(hào)理解以及溝通交流能力訓(xùn)練[7]；第二，傳統(tǒng)語(yǔ)言訓(xùn)練從智力障礙兒童的語(yǔ)言理解與語(yǔ)言表達(dá)兩方面展開(kāi)，不僅有認(rèn)知訓(xùn)練也有發(fā)音器官的康復(fù)訓(xùn)練，不僅科學(xué)專業(yè)而且具有較強(qiáng)的操作性，實(shí)踐意義重大，因此傳統(tǒng)干預(yù)方法應(yīng)得到重視與推廣。

4.2 干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯，應(yīng)保證語(yǔ)言康復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)度

從元分析數(shù)據(jù)可得，干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)效果越好，這與張義賓等的研究結(jié)果一致[19]。此理論以操作性條件反射的原理和方法為核心，經(jīng)過(guò)反復(fù)正性強(qiáng)化建立新的適應(yīng)性的語(yǔ)言溝通行為，并逐漸轉(zhuǎn)化成智力障礙兒童自身的行為方式，同時(shí)在治療的過(guò)程中減少錯(cuò)誤的發(fā)生，并改善或消除不正確語(yǔ)言使用方式，從而建立起正確的語(yǔ)言交流與運(yùn)用行為[20]。兒童語(yǔ)言的早期干預(yù)與兒童腦發(fā)育、智力發(fā)育和語(yǔ)言發(fā)展的關(guān)鍵期息息相關(guān)。智力障礙兒童需要更長(zhǎng)的干預(yù)時(shí)間建立新的語(yǔ)言溝通行為，以保證干預(yù)達(dá)到理想的效果。現(xiàn)實(shí)中多數(shù)家長(zhǎng)為盡快讓自己的孩子改善語(yǔ)言能力，不惜重金選擇特效康復(fù)方法，以求在短期內(nèi)到達(dá)突飛猛進(jìn)的效果，結(jié)果事倍功半。應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到，語(yǔ)言康復(fù)恐無(wú)捷徑可走，唯有讓孩子在盡可能長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，不斷練習(xí)鞏固才能提升智力障礙兒童的語(yǔ)言能力。

4.3 學(xué)齡前幼兒干預(yù)效果最好，早期干預(yù)是關(guān)鍵

依數(shù)據(jù)分析得出，年齡越早進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)的智力障礙兒童，干預(yù)效果愈好。早期干預(yù)是廣義的特殊需求服務(wù)，指一種有組織、有目的，在豐富環(huán)境中進(jìn)行的醫(yī)療、保健、康復(fù)、心理、教育、家庭、學(xué)校、社會(huì)多學(xué)科多元整合團(tuán)隊(duì)的介入服務(wù)[21]。近年來(lái)，許多國(guó)家都十分重視特殊兒童的早期干預(yù)和教育，早期干預(yù)和教育越早、越及時(shí)，特殊兒童的缺陷補(bǔ)償和潛能開(kāi)發(fā)的可能性就越大，繼發(fā)性缺陷的發(fā)生率就越低。新修訂的《殘疾人教育條例》指出：衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、殘疾幼兒的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)和家庭，應(yīng)當(dāng)注重對(duì)殘疾幼兒的早期發(fā)現(xiàn)、早期康復(fù)和早期教育[22]。19個(gè)月～3歲是兒童言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，5歲以下是臨床矯治的最佳年齡[23]。但由于目前患兒父母的認(rèn)識(shí)不足，27.1%患兒就診年齡偏大，錯(cuò)過(guò)臨床矯治的最佳時(shí)期，不僅影響了他們語(yǔ)言的獲得，并對(duì)其學(xué)習(xí)、心理和認(rèn)知的發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[24]。對(duì)0～2歲這個(gè)群體，干預(yù)越早越好，對(duì)輕度障礙的嬰幼兒而言，如果在出生后6個(gè)月內(nèi)接受早期干預(yù)，受益是最大的[25]。只有抓住關(guān)鍵期及早進(jìn)行言語(yǔ)干預(yù)訓(xùn)練，才能起到事半功倍的效果。