從藥劑師到全科醫(yī)生

文/本刊記者 曹凱

主要發(fā)達(dá)國家分級診療體系的形成都有其自身特殊社會歷史背景，但都是在本國醫(yī)療服務(wù)市場博弈中逐步自發(fā)形成的。

面對看病難看病貴的呼聲，國內(nèi)部分政策研究專家認(rèn)為可以借鑒英國經(jīng)驗建立分級診療體系。全科醫(yī)生（GP,general practitioner）是整個醫(yī)療體系的守門人，承接大量常見病多發(fā)病患者，僅將部分疑難重癥患者轉(zhuǎn)診到公立醫(yī)院。

在大部分發(fā)達(dá)國家，因為?？漆t(yī)生收入更高，大部分醫(yī)學(xué)生趨之若鶩。但是英國似乎是一個例外，將近50%的醫(yī)生注冊為全科醫(yī)生，似乎不為收入所動。中國全科醫(yī)生目前在醫(yī)生群體中的占比在5%左右，更多人選擇成為?？漆t(yī)生。

這樣的簡單對比就看出英國全科醫(yī)生在醫(yī)療體系中的重要性。而且，關(guān)注英國新聞的人也會注意，他們不時會采取集體行動，讓政府和社會關(guān)注自身的權(quán)益。

不過，談到英國全科醫(yī)生，國內(nèi)很多觀察者更多關(guān)注當(dāng)下的格局，往往忽略全科醫(yī)生崛起的歷史原因。實際上，歷史視角的補齊，更有助于認(rèn)識英國全科醫(yī)生和分級診療體系。

傳統(tǒng)藥劑師轉(zhuǎn)型

至少在1800年前后，“全科醫(yī)生”這一詞匯還沒有出現(xiàn)。全科醫(yī)生還沒有完全形成一個獨立的職業(yè)群體。

當(dāng)時，英國提供醫(yī)療服務(wù)的大概有三個主要群體。內(nèi)科醫(yī)生很早就在倫敦建立行會，2018年是其成立500周年。他們?nèi)藬?shù)雖少，但是大都受過較為嚴(yán)格的大學(xué)教育，出身牛津、劍橋等名門，是當(dāng)時的醫(yī)學(xué)權(quán)威。而且，他們主要服務(wù)倫敦的貴族和上層社會，也可稱為顧問醫(yī)生（counsultant）。他們琢磨拉丁、希臘古典文獻(xiàn)的時間，或許比看診患者時間還多。

除了內(nèi)科醫(yī)生，另外兩大群體就是外科醫(yī)生和藥劑師（apothecary）。當(dāng)時，外科醫(yī)生、藥劑師也建立起了自己的行業(yè)協(xié)會，更多依賴學(xué)徒制培養(yǎng)。在當(dāng)時的技術(shù)條件下，外科醫(yī)生僅能做一些簡單手術(shù)，人數(shù)并不多。

藥劑師是最不容忽視的群體。當(dāng)時，現(xiàn)代化學(xué)制藥在歐洲還沒有發(fā)展起來，藥劑師要自己制作藥品，有家傳師承的“秘方”和“靈丹妙藥”。與內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)貴族、上層不同，藥劑師主要服務(wù)于廣大的中下層。

不過，按照當(dāng)時的英國法律，只有內(nèi)科醫(yī)生才有合法的診斷資質(zhì)。藥劑師僅能制作、調(diào)劑藥品給患者，不能收取醫(yī)師服務(wù)費，靠賣藥來補償自己的收入。在一些規(guī)模較大的醫(yī)院和診所，藥劑師似乎更像是坐診內(nèi)科醫(yī)生的輔助人員。不過，因為響應(yīng)患者需求簡單迅速，藥劑師其實很受歡迎。

行業(yè)格局大致如此，但是事情總是時刻變化的，社會需求變動潛移默化地影響著一切事物。隨著工業(yè)革命完成，英國社會逐漸富裕，居民的醫(yī)療消費需求釋放了出來。藥劑師成為最大的受益者，收入和社會地位不斷提升。很多“吃不飽”的外科醫(yī)生兼職做藥劑師，增加收入。

而且，在患者需求推動下，上述三個職業(yè)的傳統(tǒng)邊界似乎在模糊化。有數(shù)據(jù)指出，1834年的時候，英國外科醫(yī)生協(xié)會8536名成員，僅有200人左右是純粹的外科醫(yī)生；大量外科醫(yī)生持有藥劑師的資質(zhì)許可證。

19世紀(jì)早中期，藥劑師和兼業(yè)外科醫(yī)生在英國的人數(shù)規(guī)模越來越大。患者支持和收入增長，激發(fā)他們不斷革新醫(yī)學(xué)觀念，不斷嘗試引入新的診療技術(shù)，推動醫(yī)學(xué)實踐發(fā)展。

而且，他們還憑借自己的專業(yè)知識，積極參與19世紀(jì)英國社會的衛(wèi)生革命，尤其是在地方下水道、自來水建設(shè)，以及傳染病防治中出謀劃策。他們?nèi)硕鄤荼?，積極參與地方

公共衛(wèi)生事務(wù)，自然也逐漸擠入地方社會的精英圈子。這以前本來是精英內(nèi)科醫(yī)生的圈層。

這樣一個新的職業(yè)群體，將逐漸脫胎為未來的全科醫(yī)生。隨著醫(yī)療消費的興起，這些最接近患者的人，才是英國普羅大眾心目中的“醫(yī)生”，精英內(nèi)科醫(yī)生逐步被邊緣化。

全科醫(yī)生崛起

盡管藥劑師和兼業(yè)外科醫(yī)生社會影響力越來越大，然而當(dāng)時的法律和行業(yè)格局依然在阻擋他們自立門戶。

當(dāng)時，內(nèi)科醫(yī)生、藥劑師和外科醫(yī)生各有協(xié)會，協(xié)會的領(lǐng)導(dǎo)者在倫敦精英圈影響力頗大，并不希望徹底打破延續(xù)幾百年的醫(yī)療行業(yè)格局。面對行業(yè)變局，1815年《藥劑師法案》盡管更多照顧到藥劑師利益，但依然沒有放開“藥劑師看病收取醫(yī)療服務(wù)費”。

于是，一部分醫(yī)生開始在地方上采取行動，他們本來就在遠(yuǎn)離倫敦的地方社會擁有更多話語權(quán)。1820年，《柳葉刀》雜志創(chuàng)刊，熱心推廣新技術(shù)革命與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，關(guān)注英國醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)型發(fā)展，鼓吹建立新的醫(yī)學(xué)團(tuán)體。

2015年某天，英國曼徹斯特市維岡鎮(zhèn)的一位全科醫(yī)生正在接診患者。

他們同一時期開始在地方上建立各種小型醫(yī)學(xué)團(tuán)體，逐步聯(lián)合發(fā)展成為至今聲勢頗大的英國醫(yī)學(xué)會（BMA），成為英國規(guī)模最大的醫(yī)生工會。

早年間，一些呼吁醫(yī)療改革的人建立“普通醫(yī)師和外科醫(yī)生聯(lián)合會”（the Associated General Medical and Surgical Practitioner）的協(xié)會，演變出“全科醫(yī)生（GP）”一詞。1858年，英國立法設(shè)立全科醫(yī)療委員會（General Medical Council），通過其認(rèn)證許可的才是合格的全科醫(yī)生。

同一時期，一直也在給患者看病抓藥的化學(xué)家藥商，逐漸轉(zhuǎn)型為現(xiàn)代意義上的藥師（pharmacist），化學(xué)藥品時代到來，傳統(tǒng)藥劑逐漸退出市場。19世紀(jì)中期，英國的藥商和化學(xué)家正式成立制藥學(xué)協(xié)會（pharmaceutical society），一直延續(xù)至今。

全科醫(yī)生自立門戶之后，“藥劑師（apothecary）”一詞在英語中也漸漸被人忘卻?；剡^頭來看，全科醫(yī)生崛起并不是依附貴族和上層社會而獲得的，也不是政府刻意規(guī)劃設(shè)計的產(chǎn)物。在市場競爭中，藥劑師和兼業(yè)外科醫(yī)生們創(chuàng)造的服務(wù)，與患者需要高度契合，讓精英顧問醫(yī)生和江湖游醫(yī)都相形見絀，從而發(fā)展起來。英國醫(yī)學(xué)史專家羅伊波特有一本書，專門探討英國江湖游醫(yī)問題。

在其極盛時期，全科醫(yī)生一度占據(jù)英國醫(yī)生數(shù)量的80%。這樣的優(yōu)勢地位一直持續(xù)到19世紀(jì)后期。當(dāng)時，隨著技術(shù)發(fā)展，?？漆t(yī)生不斷細(xì)分專業(yè)化，大量接診疑難雜癥患者，地位不斷提升，風(fēng)頭似乎要蓋過全科醫(yī)生。

不過，湊巧的是，英國恰好在1910年前后建立了國家醫(yī)療保險制度，全科醫(yī)生接診患者，并為其患者預(yù)約?？漆t(yī)生服務(wù)。醫(yī)保購買服務(wù)，一下子就穩(wěn)住了全科醫(yī)生本已動搖的地位。

一些研究者指出，全科醫(yī)生雖然穩(wěn)定下來，但是英國?？漆t(yī)生分化在20世紀(jì)上半葉要滯后于部分歐美國家。而且，英國至今仍有半數(shù)左右的醫(yī)生注冊為全科醫(yī)生（GP）。值得注意的是，一些在其他國家由?？漆t(yī)生完成的簡單手術(shù)，在英國卻是全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍。

另一方面，部分歐美國家社會保險建立晚于英國，?？漆t(yī)生早已逐漸把全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生邊緣化。比如在美國，家庭醫(yī)生在醫(yī)生群體中占比僅在15%左右，初級診療則由他們和內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、老年科等專科醫(yī)生共同承擔(dān)。這樣的分級診療格局也是由美國市場環(huán)境和社會歷史因素促成的。

這樣看來，英國的全科醫(yī)生持續(xù)保持自身的特殊地位，有其特殊的社會歷史背景，不是那么容易復(fù)制借鑒的。而且，一個特別重要的觀念就是，主要發(fā)達(dá)國家分級診療體系形成都有其自身特殊社會歷史背景，但都是在本國醫(yī)療服務(wù)市場博弈中逐步自發(fā)形成的。