應(yīng)用典型病例在電子束放療教學(xué)中應(yīng)用的體會

張文陸 王言 王曉鵬 楊旭 崔慧霞

放射治療是治療惡性腫瘤的重要方法之一，有70%的惡性腫瘤患者在確診后需要接受放射治療。放療科醫(yī)生除了掌握一般臨床知識外，還需要掌握腫瘤學(xué)臨床知識、放射物理學(xué)和放射生物學(xué)。所以說腫瘤放射治療學(xué)是專業(yè)性較強的一門臨床學(xué)科，初學(xué)者難以很快理解并掌握[1]。臨床常用PBL和CBL等方法教學(xué)[2-5]，編者在臨床教學(xué)中也有自己的教學(xué)體會[6-7]，但是在放射物理學(xué)的教學(xué)中，初學(xué)者很難理解及掌握電子束射線性質(zhì)及其在臨床中的應(yīng)用。編者在臨床教學(xué)中，常常結(jié)合典型病例，給初學(xué)者講述電子束的臨床特點、電子束的能量選擇和臨床應(yīng)用補償物的目的及意義。

1 高能電子束劑量分布特點

電子束在臨床的應(yīng)用有其自己的特點，相比之下，對于X線或γ線，沿射線入射方向靶區(qū)后方的正常組織，不可避免地會接受到一定程度的輻射劑量，高能電子束則由于具有有限的射程，可以有效的避免對靶區(qū)后深部組織的照射，這是電子束最重要的劑量學(xué)特點。但是高能電子束易于散射，皮膚劑量相對較高，且隨電子束能量的增加而增加；隨著電子束限光筒到患者皮膚距離的增加，射野的劑量均勻性迅速變劣、半影增寬；百分深度劑量隨射野大小特別在射野較小時變化明顯；不均勻組織對百分深度劑量影響顯著。所以，基于高能電子束的上述特點，臨床上主要用于治療表淺或偏心的腫瘤和侵襲的淋巴結(jié)。電子束的特點示意圖，如圖1所示。與電子束相比，X線的穿透能力更強，劑量跌落較慢，臨床適用于治療機體深部腫瘤，如圖2所示。

圖1 電子束的百分深度劑量曲線

圖2 X線的百分深度劑量曲線

但是，臨床上，初學(xué)者對于電子束的上述特點以及應(yīng)用，仍然有很多困難。編者在臨床上常常應(yīng)用典型病例講述電子束的特點以及如何應(yīng)用。

2 應(yīng)用典型病例來理解電子束的劑量建成區(qū)與高劑量坪區(qū)

講解中有兩個關(guān)鍵點：（1）根據(jù)患者腫瘤所在的位置，為什么選取應(yīng)用電子束治療；（2）放療過程中，是否需要加用補償物。講清楚這兩點，臨床實習(xí)學(xué)生也就基本掌握 了電子束在臨床中的應(yīng)用。舉例如下。

2.1 選擇電子束治療的原因

本例患者是濾泡淋巴瘤III期，患者經(jīng)過化療后，腹膜后淋巴結(jié)縮小，但是，腹壁的淋巴結(jié)在增大，故此次來我科行放療。患者行CT檢查，如圖3和圖4中箭頭所示，腫瘤位于腹壁下，我們同時給予患者行腹壁腫大淋巴結(jié)彩超檢查，并在彩超指引下給予腹壁腫物的體表定位。彩超提示：上腹部劍突與臍之間皮下脂肪層內(nèi)見大小約0.6 cm×0.3 cm低回聲實性團塊，內(nèi)回聲不均勻，其前緣距離體表約2.7 cm，深緣距離體表約2.9 cm；右側(cè)上腹部皮下脂肪層另見直徑約0.3 cm低回聲實性團塊，內(nèi)回聲不均勻，其前緣距離體表約2.0 cm，深緣距離體表約2.2 cm。結(jié)合患者CT報告和彩超報告，我們給予臨床實習(xí)醫(yī)師講解給予該患者做治療計劃。由于患者腹壁腫物的深部是結(jié)腸，應(yīng)該給予保護，換句話說，結(jié)腸接受的放射治療劑量越低越好，同時又要給予腹壁結(jié)節(jié)一個非常合理的劑量。與X線相比，電子束具有有限的射程，劑量呈現(xiàn)斷崖式跌落，能夠很好的保護結(jié)節(jié)深部的結(jié)腸，而X線的劑量跌落比較緩慢，結(jié)腸接受的劑量較應(yīng)用電子束治療時高很多，所以，臨床上，我們選擇應(yīng)用電子束照射。依據(jù)患者腫瘤的位置，以及臨床彩超檢查，再結(jié)合電子束的百分深度劑量的變化，我們選用了12 MeV的電子束治療，使得位于距離皮下2.2～2.9 cm處的腫瘤均有一個較高的照射劑量。這樣，腫瘤區(qū)獲得了非常好的放療劑量，同時保護了腫瘤深部的結(jié)腸。

2.2 放療過程中是否需要加用補償物

對于初學(xué)者，每每應(yīng)用電子束治療時，均需要加用補償物，所以，不管什么情況，一看到應(yīng)用電子束，就需要加用補償物，以期提高腫瘤的表面劑量。但是對于本例患者，還需要應(yīng)用補償物嗎？首先，加用補償物的目的是為了使電子束或X線的劑量建成區(qū)落在腫瘤上。結(jié)合電子束的劑量建成區(qū)特點，本例患者的腫瘤在腹壁下，換句話說，編者選用了12 MeV的電子束治療本例患者的腫瘤，腫瘤前邊的脂肪組織已經(jīng)是一個很好的補償物，不用額外增加補償物，就已經(jīng)使12 MeV的電子束劑量建成區(qū)落在腫瘤上，所以，編者選用了12 MeV的電子束治療本例患者的腫瘤，沒有應(yīng)用補償物，直接照射，放療劑量為DT 3 600 cGy/18次, 200 cGy/次。而且放療的臨床實踐也證實，編者的選擇是正確的，放療后兩個月后復(fù)查，如圖5和圖6中箭頭所示，腫瘤明顯縮小，僅有殘留，取得了較好的臨床療效。所以，從臨床療效來看，應(yīng)用編者選擇的電子束治療過程中不加補償物的治療方式是正確的。

圖3 放療前CT（1）

圖4 放療前CT（2）

圖5 放療后CT（1）

圖6 放療后CT（2）

圖7 乳腺癌改良根治術(shù)后放療

3 應(yīng)用乳腺癌改良根治術(shù)后放療病例來理解電子束放療時補償物的作用

初學(xué)者對于臨床中應(yīng)用電子束治療腫瘤是否加用補償物的理解較為困難，在此，編者再次就舉一個例子，如圖7所示。本例患者為乳腺癌改良根治術(shù)后患者放療，放療是乳腺癌術(shù)后治療的主要治療手段之一，乳腺癌術(shù)后放療就是降低胸壁的復(fù)發(fā)率，胸壁很薄，胸壁內(nèi)部是肺臟，需要保護，所以在選擇射線時，應(yīng)該滿足這樣的要求：（1）射線產(chǎn)生的高劑量區(qū)在胸壁上；（2）劑量跌落要快，保護胸壁內(nèi)部的肺臟，減輕放射性肺炎的發(fā)生。滿足這兩個條件的就是電子束，放療時應(yīng)用電子束照射，而且照射時需要加用補償物以提高胸壁的表面劑量。因為應(yīng)用電子束照射時，在皮膚表面，也就是腫瘤表面，在劑量建成區(qū)形成之前，其劑量很低，但是如果加上1 cm的補償物，則腫瘤表面的劑量就可以提高到90%左右，所以，臨床工作需要加用補償物。

放療是治療腫瘤的重要方法之一，但臨床實習(xí)醫(yī)師對腫瘤放療知識的缺乏使許多臨床醫(yī)生越來越重視對放療臨床教學(xué)的探討[8-12]。本文通過典型病例教學(xué)，講解電子束在臨床中的應(yīng)用，使學(xué)生更易理解及掌握，在電子束放療教學(xué)中應(yīng)用典型病例的方法還有待于進一步推廣應(yīng)用。