衛(wèi)生技術(shù)評估走進(jìn)中國醫(yī)院

文丨呂蘭婷

醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估（Hospital-Based Health Technology Assessment，HB-HTA）是在醫(yī)院情境中為管理決策開展的衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA），可以由醫(yī)院自行開展，也可以由醫(yī)院委托第三方機(jī)構(gòu)開展。近年來，HB-HTA在全球各地得到快速發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理決策。國外經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)HB-HTA可以為醫(yī)院管理者提供證據(jù)，用以判斷和分析一項新技術(shù)（如設(shè)備、耗材、藥品、創(chuàng)新手術(shù)等）引進(jìn)的必要性和可行性，優(yōu)化醫(yī)院購買決策。我國HB-HTA實(shí)踐近10年才開始，先嘗試用于醫(yī)院高價設(shè)備、耗材的引入，隨后逐漸融入到醫(yī)院新技術(shù)的引進(jìn)和醫(yī)生新技術(shù)的使用當(dāng)中。

醫(yī)院的需求

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，一系列政策對醫(yī)院的改革發(fā)展提出了新的要求，醫(yī)院由此也面臨更多的挑戰(zhàn)。取消藥品加成一定程度上改變了公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，藥品收入不再作為醫(yī)院的主要收入之一；DRGs、按病種付費(fèi)等支付方式改革的逐步推進(jìn)，促使醫(yī)院在保證服務(wù)質(zhì)量的同時控制醫(yī)療成本，加強(qiáng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和合理使用；現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)要求公立醫(yī)院堅持公益性，堅持把社會效益放在首位，促使醫(yī)院由利潤中心向成本中心轉(zhuǎn)變；公立醫(yī)院績效考核工作的開展，促使醫(yī)院通過科學(xué)決策完成三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高，即在發(fā)展方式上從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型、提高醫(yī)療質(zhì)量，在管理模式上從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理、提高效率，在投資方向上從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高待遇。

以上諸多政策環(huán)境的變化，均要求醫(yī)院不斷改革創(chuàng)新、提高管理水平。除了“開源”尋求政府資金支持，“節(jié)流”加強(qiáng)成本管理、完善內(nèi)部考核機(jī)制、嚴(yán)格規(guī)范藥品采購和使用等措施之外，HB-HTA作為一種有效控制成本和提高質(zhì)量的手段，對醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理與科學(xué)決策具有重大意義，不少醫(yī)院都對HB-HTA表現(xiàn)出極大的需求與歡迎。

我國大型公立醫(yī)院具有豐富的醫(yī)療資源，人才隊伍充足，專業(yè)技術(shù)水平高，科研條件優(yōu)越，具有開展HB-HTA的良好條件。而且，大型醫(yī)院一般都基于自身擅長領(lǐng)域而選擇評估重點(diǎn)，如一些醫(yī)院注重對新手術(shù)、新技術(shù)的評估，一些醫(yī)院則注重對耗材和醫(yī)療設(shè)備的評估，此外對藥品評估也是一些醫(yī)院的重點(diǎn)與特色項目。這種基于擅長領(lǐng)域而展現(xiàn)出的評估重點(diǎn)，有利于發(fā)揮各醫(yī)院的專業(yè)特長與技術(shù)優(yōu)勢，不斷積累完善形成一套較成熟的評估體系與資源。

技術(shù)的難關(guān)

HB-HTA在我國發(fā)展時間短，受重視程度相對較低，存在不少問題，主要集中在意識認(rèn)知、評估過程和結(jié)果應(yīng)用3個方面。

意識認(rèn)知難以達(dá)成共識。在我國目前實(shí)際情況中，HB-HTA未能完全或較少獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視與推動。此外，在醫(yī)院內(nèi)部，各部門也難以達(dá)成共識，往往是某個部門或科室認(rèn)為某項目有必要進(jìn)行評估，但其他部門卻未表現(xiàn)出對評估的認(rèn)可與重視，結(jié)果往往因?yàn)楦鞑块T協(xié)調(diào)性不強(qiáng)而得不到重要評估資源或技術(shù)支持，導(dǎo)致評估夭折。

評估過程受到方法學(xué)制約。首先，評估人員構(gòu)成單一，主要由醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，他們往往是醫(yī)學(xué)背景出身，對衛(wèi)生技術(shù)的評估更多采用且更擅長對照技術(shù)方法，對經(jīng)濟(jì)學(xué)方法表現(xiàn)出較大的“偏科情況”，單一的臨床循證方法降低了評估的質(zhì)量與嚴(yán)謹(jǐn)性。其次，評估方案不夠系統(tǒng)，一方面醫(yī)生首要考慮技術(shù)的安全性和有效性，而花費(fèi)等相關(guān)指標(biāo)則考慮不足；另一方面，由于評估人員的單一性和同行評議的缺乏，報告的透明度和相關(guān)利益方的約束性較差，報告質(zhì)量相對薄弱。此外，HB-HTA應(yīng)該如何開展，我國還沒有形成一套標(biāo)準(zhǔn)和體系，還存在評估問題無法聚焦、評估過程隨意性較大等問題。對于不同的項目來說，所需的評估內(nèi)容、方法不一樣，其中藥品評估最容易，耗材器械以及操作類技術(shù)評估難度大，可能不存在固定的單一的指標(biāo)體系，構(gòu)建一個普遍適用的指標(biāo)體系則是非常必要的。

評估結(jié)果應(yīng)用不足?，F(xiàn)階段醫(yī)院決策更多基于臨床需求，而不是HB-HTA證據(jù)和真實(shí)世界證據(jù)的運(yùn)用，因而盡管醫(yī)院有進(jìn)行HB-HTA的實(shí)踐但其成果的應(yīng)用還不成熟。

發(fā)展的建議

我國HB-HTA的發(fā)展離不開國家層面與醫(yī)院層面的重視，離不開系統(tǒng)的評估過程和評估技術(shù)，中國HB-HTA必須尋求一條適宜國情的發(fā)展道路。

第一，強(qiáng)化認(rèn)知建設(shè)。成立國家層面的HB-HTA專家委員會，成員包括政府相關(guān)部門、醫(yī)院、專家學(xué)者等，鼓勵各方獻(xiàn)言獻(xiàn)計，助力HB-HTA領(lǐng)域的人才、資源、信息、技術(shù)整合，促使HBHTA融入HTA活動以得到更多指導(dǎo)與支持。強(qiáng)化全醫(yī)院的重視和評估過程參與，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對評估的重視，積極參與評估過程，從而更好地了解和利用結(jié)果進(jìn)行科學(xué)決策；相關(guān)部門與人員要盡早參與評估，臨床專家、設(shè)備處、采購處等決策人員應(yīng)變被動為主動，參與跟進(jìn)評估過程，而不是在評估最后階段獲悉結(jié)果。醫(yī)院參與度的提高不僅有助于HB-HTA的順利開展，同時也有助于醫(yī)院管理者利用現(xiàn)代化的管理理念實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理。

第二，完善過程建設(shè)。一方面，建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腍B-HTA流程、方法學(xué)指南，設(shè)置可復(fù)制性的評估工具，形成相對完善的證據(jù)清單，納入各利益相關(guān)方，保證評估過程獨(dú)立、無偏倚和透明。但需注意，中國國情與世界上其他國家存在很大差異，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，因而中國的方法學(xué)指南必須本土化以適應(yīng)國情。另一方面，建立一支有能力的評估人員隊伍，短期內(nèi)，可通過舉辦一些定期培訓(xùn)來提高醫(yī)院評估人員的能力；也可在嚴(yán)格控制利益沖突的情況下，借助醫(yī)藥生產(chǎn)商或其他方面的力量，參考利用他們的評估結(jié)果以彌補(bǔ)目前醫(yī)院評估人員數(shù)量與能力的不足；還可利用國家現(xiàn)有平臺和專家網(wǎng)絡(luò)，借助其他醫(yī)院評估人員力量，實(shí)現(xiàn)多方評估人力資源的整合。從中長期看，需要加大HB-HTA人員的教育、培訓(xùn)投入，培養(yǎng)具有先進(jìn)管理理念與成熟操作技術(shù)的復(fù)合型人才。

第三，加強(qiáng)成果應(yīng)用。加強(qiáng)評估成果的傳播共享，建立國家層面的HBHTA共享平臺以及評估項目和評估結(jié)果數(shù)據(jù)庫，促進(jìn)研究結(jié)果的落地和評估項目在臨床實(shí)踐過程中的執(zhí)行。