基層醫(yī)療 如何賦能

策劃丨中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

文丨本刊記者 寧艷陽(yáng)

本期嘉賓：

中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

廣東省深圳市衛(wèi)生健康委醫(yī)改辦處長(zhǎng) 李創(chuàng)

上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師 朱蘭

太平洋壽險(xiǎn)首席業(yè)務(wù)官 邵曉軍

阿斯利康中國(guó)業(yè)務(wù)拓展副總監(jiān) 高磊

上海御康醫(yī)療發(fā)展股份有限公司總裁、聯(lián)合創(chuàng)始人 姜瑋

云鵲醫(yī)創(chuàng)始人、CEO 邢菲

讓基層也能做出“好飯好菜”

蔡江南：

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，建立分級(jí)診療制度成為解決群眾看病難、看病貴的重中之重。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》；2018年，又印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)相關(guān)重點(diǎn)工作的通知》。以上文件均明確指出，分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。目前，我國(guó)分級(jí)診療制度正在全國(guó)穩(wěn)步推行，各地也因地制宜采取不同的方式進(jìn)行探索和實(shí)踐。但由于多方面因素阻礙了分級(jí)診療的順利實(shí)施，使得分級(jí)診療效果并不顯著。

李創(chuàng)

朱蘭

邵曉軍

當(dāng)前，我國(guó)分級(jí)診療制度的功效并未充分發(fā)揮出來，一方面與公立大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)有關(guān)，另一方面也與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力薄弱有關(guān)。

在今年全國(guó)兩會(huì)部長(zhǎng)通道上，國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉提出，“從某種意義上說，分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)”。在這樣的時(shí)代背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力受到極大的考驗(yàn)。

李創(chuàng)：

有些人講，在上世紀(jì)七八十年代，“赤腳醫(yī)生”能解決很多的醫(yī)療問題，但是現(xiàn)在的基層醫(yī)生卻不行了。實(shí)際情況是，隨著國(guó)民收入和生活水平得到顯著改善，缺醫(yī)少藥狀況得到極大緩解，醫(yī)療資源大幅增加，醫(yī)療水平大幅提升。在這樣的時(shí)代背景下，老百姓對(duì)醫(yī)療的需求不斷增加，對(duì)醫(yī)療服務(wù)、尤其是家門口的基層醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。

從經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展大計(jì)來看，未來城市化會(huì)不斷加速，預(yù)計(jì)我國(guó)2020年要新增1個(gè)億的城市人口。城市化帶來醫(yī)療人才的稀缺、醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，必須通過綜合改革來應(yīng)對(duì)城市化加速的問題。落實(shí)分級(jí)診療制度、合理優(yōu)化資源配置是醫(yī)療領(lǐng)域綜合改革的重要內(nèi)容，其中，強(qiáng)基層則是政府的重點(diǎn)民生工程。

從系統(tǒng)化的發(fā)展角度來看，強(qiáng)基層要滿足老百姓更高質(zhì)量、更高層次的醫(yī)療需求。如何把基層醫(yī)療做得更接地氣，如何推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平持續(xù)提升和改善，如何讓老百姓在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能“吃上好飯好菜”，成為強(qiáng)基層的關(guān)鍵。

高磊：

事實(shí)上，在一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，患者存在著新時(shí)代的“缺醫(yī)少藥”。

一是缺合格的醫(yī)生，不僅是技術(shù)上的合格，更包含情感上、信任上的合格，一名好的基層醫(yī)生在和患者溝通時(shí)應(yīng)更像是他們的親屬。二是缺醫(yī)療服務(wù)的便利性，農(nóng)村地區(qū)存在很多“一老一小”患者，他們需要家門口的便捷的就診服務(wù)；城市地區(qū)存在很多沒有醫(yī)保的年輕務(wù)工者以及小老板，他們的基本診療需求就是“快”，用最短的時(shí)間解決自己的健康問題。三是缺綜合性價(jià)比?；颊叩尼t(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)療消費(fèi)的總成本，包括診療花費(fèi)、藥品花費(fèi)以及餐費(fèi)、路費(fèi)、誤工費(fèi)等方面。綜合性價(jià)比和醫(yī)療服務(wù)的便利性緊密相關(guān)。四是缺優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。醫(yī)療消費(fèi)中，患者也希望追求品質(zhì)?；鶎拥幕颊咭苍敢庠谝欢ǔ潭壬蠟榱俗约旱慕】担貏e是為了孩子的健康，支付這部分超額的費(fèi)用。但是，在現(xiàn)實(shí)中存在一些障礙，患者沒有辦法選擇到這些優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。

強(qiáng)基層 整合服務(wù)不能少

李創(chuàng)：

建議構(gòu)建一個(gè)開放型、智慧型、整合型的醫(yī)療服務(wù)體系，來解決強(qiáng)基層的問題。

開放型：所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息、居民的健康檔案和就醫(yī)記錄都應(yīng)接入系統(tǒng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不存在相互競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院的關(guān)系回歸到各自的功能定位。

高磊

姜瑋

刑菲

智慧型：未來“智慧健康”能夠促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)變成數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化的體系，讓每位醫(yī)護(hù)人員都能全程、深度參與健康服務(wù)。

整合型：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作從“以醫(yī)療為中心”轉(zhuǎn)到“以健康為中心”?？赏ㄟ^建立基層醫(yī)療集團(tuán)，推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系的建立。深圳市基層醫(yī)療集團(tuán)是以行政區(qū)域?yàn)閱卧M建的，主要承擔(dān)轄區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及健康促進(jìn)工作的全民健康服務(wù)體系?；鶎俞t(yī)生既是市民健康的守門人，又是醫(yī)保費(fèi)用的守門人，同時(shí)提倡慢性病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)融入醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)居民全生命周期的健康維護(hù)。目前，深圳市建立了12個(gè)基層醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)了全市居民的全覆蓋。

此外，只有建立起強(qiáng)基層、促健康的利益導(dǎo)向機(jī)制，才能真正實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層的目標(biāo)。在財(cái)政補(bǔ)助方面，對(duì)于大型三甲醫(yī)院的門診補(bǔ)助要逐漸減少，對(duì)于邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助要增加。在醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇方面，越是基層的醫(yī)護(hù)人員，越應(yīng)該保證他們的待遇水平。基層醫(yī)生工作干得好，可以比專科醫(yī)生拿的工資更高。在醫(yī)療價(jià)格調(diào)控方面，通過取消藥品加成等“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革措施，深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比下降到23.8%左右。接下來，要通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、檢查檢驗(yàn)價(jià)格等的聯(lián)動(dòng)調(diào)整，實(shí)行耗材打包收費(fèi)等，推動(dòng)醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)向更合理化發(fā)展。在優(yōu)惠引導(dǎo)方面，要有價(jià)格優(yōu)惠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用可以適當(dāng)下調(diào)；要有轉(zhuǎn)診優(yōu)惠，通過家庭醫(yī)生可以讓患者掛到專家號(hào)、進(jìn)入精準(zhǔn)的?？平邮苤委?，打通上下轉(zhuǎn)診通道。

朱蘭：

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一個(gè)綜合的服務(wù)模式，除了需要政府的財(cái)政投入、政策支持外，還需要建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制、構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作框架?；诙嗄甑墓ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，我概括了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的四大支撐，即有本領(lǐng)、有幫手、有保障、有動(dòng)力。

有本領(lǐng)：家庭醫(yī)生的綜合素質(zhì)要高，要具備醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)更新的能力、實(shí)踐中學(xué)習(xí)提高的能力、醫(yī)患溝通的能力、醫(yī)療照護(hù)的能力以及立足于保健系統(tǒng)的醫(yī)療行為能力和職業(yè)素養(yǎng)。同時(shí)，相較于以前，家庭醫(yī)生的服務(wù)理念也要完成“三次出走”，即從醫(yī)院診室走到社區(qū)，從“圍繞疾病”走到“圍繞健康”，從醫(yī)院實(shí)踐走到高校理論。從而，讓家庭醫(yī)生能夠更加主動(dòng)、更具創(chuàng)造性地開展更有針對(duì)性的服務(wù)。

有幫手：上海市徐匯區(qū)探索建立了“1+N+N”的家庭醫(yī)生組團(tuán)管理服務(wù)模式?！?”是指家庭醫(yī)生，第一個(gè)“N”是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的?？浦?，第二個(gè)“N”是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)支撐。在該模式中，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享以及學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)的共建。該模式有效提升了老百姓看病就醫(yī)的便捷性和有效性，更增加了老百姓的就醫(yī)體驗(yàn)和獲得感，因?yàn)樗麄儠?huì)覺得“不單單是簽了一個(gè)家庭醫(yī)生，而是簽了背后的整個(gè)?？茍F(tuán)隊(duì)，當(dāng)我遇到很多處理不了的問題時(shí)，家庭醫(yī)生能夠用最快的時(shí)間進(jìn)行最有效的轉(zhuǎn)診”。

有保障：政策保障方面的“321”，“3”是優(yōu)先轉(zhuǎn)診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療；“2”是延伸處方、長(zhǎng)處方；“1”是醫(yī)保支付政策傾斜。技術(shù)保障方面的“321”，“3”是輔檢平臺(tái)（影像、心電、檢驗(yàn)三大中心）；“2”是信息網(wǎng)（市健康網(wǎng)、區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)）；“1”是醫(yī)聯(lián)體（云醫(yī)院）。

有動(dòng)力：一方面，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行基于標(biāo)化工作量的績(jī)效管理方式，進(jìn)行全面預(yù)算管理，與家庭醫(yī)生簽訂年度目標(biāo)責(zé)任契約書。另一方面，拓展家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間，評(píng)先評(píng)優(yōu)向家庭醫(yī)生傾斜，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生承擔(dān)市級(jí)和區(qū)級(jí)課題項(xiàng)目。

邵曉軍：

在基層醫(yī)療衛(wèi)生方面，醫(yī)療服務(wù)方、保險(xiǎn)公司、制藥企業(yè)等可以合力提供整合型服務(wù)，將基層醫(yī)療做得更好。

以太平洋壽險(xiǎn)和河北省黃驊市做的一個(gè)區(qū)域性醫(yī)療項(xiàng)目為例。該項(xiàng)目始于2017年11月，內(nèi)容為社區(qū)人群提供慢性病管理，太平洋壽險(xiǎn)是支付方。黃驊地區(qū)的心腦血管疾病較為嚴(yán)重，中風(fēng)尤為明顯，且中風(fēng)的發(fā)生伴隨著高的致殘率和失能率。然而，保險(xiǎn)基金是有限的，如何通過有效的管控，既減少發(fā)病率、又能讓醫(yī)?；鸩淮┑?，至關(guān)重要。

于是，項(xiàng)目采取了整合式醫(yī)療的模式，通過家庭醫(yī)生來管理醫(yī)保。盡管家庭醫(yī)生的專業(yè)能力有限，但是其可以很好地、無縫地進(jìn)行慢性病管理，干預(yù)老百姓的生活方式，通俗地講就是“老百姓家里的鹽罐子，家庭醫(yī)生都知道”。家庭醫(yī)生一方面介入慢性病患者的生活方式指導(dǎo)，另一方面和二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院?？七M(jìn)行信息、人員、技術(shù)等的對(duì)接，以達(dá)到全方位、全周期維護(hù)人群健康的目的。通過項(xiàng)目的運(yùn)作，達(dá)到了醫(yī)療保險(xiǎn)方、患者方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方三贏的效果。

小微創(chuàng)新 多方探索

姜瑋：

醫(yī)療行業(yè)由于相對(duì)有競(jìng)爭(zhēng)壁壘、現(xiàn)金流極好、受經(jīng)濟(jì)周期性影響較小，所以一直都是資本追逐的行業(yè)。近年來，隨著社會(huì)辦醫(yī)政策的開放，資本開始向大健康產(chǎn)業(yè)輸血，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)迅速。在這樣一個(gè)窗口期，面向基層醫(yī)療的攪局式創(chuàng)新也正當(dāng)其時(shí)。攪局式創(chuàng)新的語(yǔ)境為，當(dāng)資源少的面對(duì)資源多的，規(guī)模小的面對(duì)規(guī)模大的，實(shí)力弱的面對(duì)實(shí)力強(qiáng)的，這個(gè)時(shí)候要想脫穎而出，就要進(jìn)行微創(chuàng)新、小創(chuàng)新、攪局式創(chuàng)新。社會(huì)資本在進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)時(shí)，要從“多、費(fèi)、好、省”等細(xì)微之處著手。

多：只要患者需要，都要盡力提供給他們。這就決定了社會(huì)資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)較多、較繁瑣。

費(fèi)：精打細(xì)算讓患者少花錢，把費(fèi)用降到最低。如果患者在社會(huì)資本舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)花費(fèi)高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其再次光顧的可能性很小。

好：醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療儀器是最容易讓患者認(rèn)可社會(huì)資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方式，比軟性的宣傳營(yíng)銷手段要更有效。另外，好的設(shè)備和儀器可以讓患者有更好的體驗(yàn)和滿意度。

?。阂皇鞘r(shí)，患者自己就能達(dá)到，不需要家屬請(qǐng)假陪伴；二是省心，讓患者覺得放心托付病情。

另外，在發(fā)展社會(huì)資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)，要摒棄“歧視”觀念。一方面，是政府不要對(duì)社會(huì)資本有歧視，不要認(rèn)為資本進(jìn)入市場(chǎng)就是逐利的，事實(shí)上社會(huì)資本對(duì)于提高醫(yī)療體系整體效率非常有效。另一方面，患者不要歧視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，很多患者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有能力，愿意花費(fèi)更多的時(shí)間和金錢去大醫(yī)院排隊(duì)檢查買藥，事實(shí)上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也能提供良好的服務(wù)、準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的治療。相信在政府的嚴(yán)格監(jiān)管下，在公平的發(fā)展環(huán)境下，民營(yíng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將迎來更好的明天。

邢菲：

截至2018年2月底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)99萬家。其中，三級(jí)醫(yī)院2379家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)93.6萬家。與數(shù)量龐大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員隊(duì)伍也人數(shù)眾多。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生中近40%是中專學(xué)歷水平，疾病診療能力亟待提高；調(diào)研也看到，基層醫(yī)生迫切需要學(xué)習(xí)、再提升的機(jī)會(huì)。但是，基層從業(yè)環(huán)境普遍較為艱苦，接受培訓(xùn)、再教育的機(jī)會(huì)較少，盡管很多地方都在推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，但優(yōu)質(zhì)的教育資源傳播到基層仍然較為困難。如何用最好的方法把標(biāo)準(zhǔn)的教育比較快捷地傳播給這么多的基層機(jī)構(gòu)和醫(yī)生？這就需要借助互聯(lián)網(wǎng)的力量。

互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用到基層醫(yī)生教育領(lǐng)域，傳播途徑可以包括直播、視頻、音頻、動(dòng)畫等。對(duì)象可以是醫(yī)生，包括如何履約、如何服務(wù)居民、如何做患者教育；也可以是居民，醫(yī)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)向居民推送健康教育信息等?；ヂ?lián)網(wǎng)教育一定是線上跟線下的結(jié)合，線上可以高效地進(jìn)行培訓(xùn)，線下可以組織活動(dòng)，鏈接基層醫(yī)生之間、基層醫(yī)生和大醫(yī)院醫(yī)生的橋梁。

反饋機(jī)制是互聯(lián)網(wǎng)教育的一個(gè)優(yōu)勢(shì)，可以避免傳統(tǒng)開大會(huì)的教育方式，讓培訓(xùn)方接收到受訓(xùn)基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)情況。同時(shí)，也可以讓基層醫(yī)生聽到患者的聲音，更好地為患者服務(wù)。