抗腫瘤藥 做好更要用好

本期嘉賓：

工業(yè)和信息化部消費(fèi)品工業(yè)司副司長 吳海東

國家衛(wèi)生健康委發(fā)展研究中心衛(wèi)生費(fèi)用與政策研究室主任 張毓輝

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 肖月

廣東省肺癌研究所副所長 周清

德克薩斯州立大學(xué)達(dá)拉斯醫(yī)學(xué)中心研究博士后 李康

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任 徐兵河

解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任 白莉

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科副主任 戴媛媛

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科主任 翟青

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科副主任 余波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科主任 張新

全國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)辦公室主任 胡茵

商務(wù)部醫(yī)藥進(jìn)出口技術(shù)服務(wù)中心主任 何春紅

中國藥促會(huì)秘書長 馮嵐

規(guī)范使用是保證安全的前提

徐兵河：

新的靶向藥物上市后，對(duì)臨床治療有正面影響也有負(fù)面影響。正面影響在于，給患者帶來更多的治療選擇、更多的收益。降低了醫(yī)療費(fèi)用，使我國腫瘤治療水平快速與國際接軌，有助于促進(jìn)國內(nèi)企業(yè)參與競爭。

負(fù)面影響在于，靶向藥物進(jìn)醫(yī)保在一定程度上加大了藥品濫用。國內(nèi)做化療的醫(yī)生并不像國外一樣需要許可，很多科室都能開化療藥，但是開藥醫(yī)生對(duì)藥物并不是很了解。所以，從衛(wèi)生健康行政部門來說，應(yīng)該設(shè)立一個(gè)分級(jí)處方制度，規(guī)定新的靶向藥物開藥權(quán)限。

國內(nèi)企業(yè)在與國外企業(yè)競爭的過程中，面臨很大的壓力。但是有些藥物效果有人種差異，如果純粹用進(jìn)口藥，未知的風(fēng)險(xiǎn)還是很高的。因此，進(jìn)口藥應(yīng)該有條件地使用，畢竟對(duì)于這些藥品的潛在風(fēng)險(xiǎn)還不是很了解。

翟青：

自2018年《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）》出臺(tái)以后，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院首先對(duì)醫(yī)院藥物品種進(jìn)行了梳理，其中，對(duì)于腫瘤藥用藥權(quán)限的梳理是最關(guān)鍵的一個(gè)方面。另外，對(duì)于超適應(yīng)證的問題，醫(yī)院決定，醫(yī)生需經(jīng)過藥學(xué)評(píng)估，同醫(yī)務(wù)科共同商討同意后，才能獲取開具腫瘤藥的相關(guān)權(quán)限。

對(duì)于藥品超說明書使用范圍，目前并沒有很清晰的規(guī)定。同時(shí)，“化療方案只能由三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來制定”這一規(guī)定在執(zhí)行中也較為困難。此外，藥師是否有底氣干預(yù)腫瘤藥使用，在不同的地方、不同的醫(yī)院，情況也不同。

戴媛媛：

雖然現(xiàn)在的抗腫瘤藥物研發(fā)進(jìn)展比任何時(shí)期都快，新藥的不良反應(yīng)低于傳統(tǒng)的細(xì)胞毒藥物，一些口服靶向藥物使用也更為方便，但腫瘤的治療仍然需要有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來實(shí)施。

我們醫(yī)院實(shí)行抗腫瘤藥物的分級(jí)管理，限制性使用的藥品需要高級(jí)職稱醫(yī)生開具處方和醫(yī)囑，或者經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)師開具處方和醫(yī)囑。病區(qū)由臨床藥師進(jìn)行全醫(yī)囑審核。在對(duì)其他醫(yī)院的檢查督導(dǎo)中，我們發(fā)現(xiàn)，在各個(gè)醫(yī)院間，腫瘤治療的規(guī)范性存在差距，腫瘤臨床藥師的配備以及腫瘤藥師的作用發(fā)揮也存在不足。

抗腫瘤藥物的創(chuàng)新方面，應(yīng)該突出同類藥物的差異化定位，新藥應(yīng)突出臨床治療價(jià)值，使患者更有針對(duì)性地選擇藥物。

白莉：

抗腫瘤藥物的使用還存在不少問題：我們強(qiáng)調(diào)所有抗腫瘤藥物使用都要遵循規(guī)范，即使個(gè)體化治療也需要在大的規(guī)范框架下執(zhí)行?，F(xiàn)實(shí)的問題是，現(xiàn)行的規(guī)范和指南還沒有完全落實(shí)到位，尤其是基層醫(yī)院，醫(yī)生缺乏規(guī)范用藥的意識(shí)，導(dǎo)致用藥比較混亂。

在各方面力量的推動(dòng)下，創(chuàng)新藥物上市和納入醫(yī)保的進(jìn)程雖然一再加速，滿足了大量病人的用藥需求，但還是有一些落后，尤其是國外已經(jīng)研發(fā)成功的藥品，我們還不能及時(shí)用到病人身上。

抗腫瘤藥大量進(jìn)入醫(yī)保，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保總額是一個(gè)挑戰(zhàn)。醫(yī)保的花費(fèi)超支問題也限制了一些藥物的使用。

在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，國內(nèi)仿制藥生產(chǎn)企業(yè)目前存在盲目跟風(fēng)、盲目生產(chǎn)的問題。PD-1國產(chǎn)單抗就有十幾種，哪個(gè)藥好、哪個(gè)不好，無從辨別。所以，對(duì)于政府部門來說，還需要加強(qiáng)具體的規(guī)范和指南的落地。

張新：

目前，我國在保證患者“有藥可用”上有了很大的進(jìn)步。但是除了“有藥可用”外，還要讓患者“用得起藥”，可以說進(jìn)口抗腫瘤藥物還有很大的降價(jià)空間。

在抗腫瘤藥物的合理使用上，一方面要對(duì)三級(jí)以下醫(yī)院進(jìn)行更加嚴(yán)格地規(guī)范；另一方面抗腫瘤藥的使用從根本上應(yīng)該是適應(yīng)證內(nèi)用，適應(yīng)證外不用，不過，科學(xué)往往跑在法規(guī)前面，因此，即便有突破也應(yīng)該在一定原則下，對(duì)于超適應(yīng)證使用的情況，法規(guī)上還是要及時(shí)進(jìn)行配套跟進(jìn)，以便把醫(yī)生從用藥的困境中解脫出來。

更多維度綜合評(píng)價(jià)藥物價(jià)值

余波：

我們藥劑科在做臨床用藥監(jiān)管的過程中發(fā)現(xiàn)一些很有趣的現(xiàn)象，比如“4+7”帶量采購以來，有一個(gè)國產(chǎn)創(chuàng)新小分子靶向藥物納入了醫(yī)保，按常理講在院內(nèi)使用會(huì)大幅度上升，但是我們看到的現(xiàn)象卻截然相反，這種藥在上海市場上藥店自費(fèi)銷售不降反增。第二種現(xiàn)象是，作為腫瘤?？漆t(yī)院，對(duì)于O藥、K藥引入相當(dāng)早，引入到現(xiàn)在已經(jīng)超過4個(gè)月，但是80%的產(chǎn)品還是院外使用，所以，藥物可及性和對(duì)于藥物的調(diào)控，在國產(chǎn)創(chuàng)新的路上是兩個(gè)非常復(fù)雜的問題。這兩點(diǎn)也會(huì)直接影響藥物綜合性評(píng)價(jià)的結(jié)果。

肖月：

鑒于國產(chǎn)創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展驅(qū)動(dòng)的大環(huán)境，在做綜合用藥評(píng)價(jià)的時(shí)候除了安全有效，具備成本效果經(jīng)濟(jì)性之外，還納入了科技性、創(chuàng)新性的維度。此外，對(duì)于產(chǎn)值的拉動(dòng)，對(duì)于國內(nèi)的生產(chǎn)制造業(yè)推動(dòng)發(fā)展，以及對(duì)于進(jìn)出口貿(mào)易的帶動(dòng)，未來也將是我們判斷一個(gè)臨床藥品綜合價(jià)值的重要維度。

綜合用藥評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)，來自于產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)，醫(yī)藥行業(yè)數(shù)據(jù)，進(jìn)出口貿(mào)易數(shù)據(jù)，還有藥品費(fèi)用的浮動(dòng)，包括醫(yī)保報(bào)銷制度的變化。這些信息和數(shù)據(jù)應(yīng)該串在一起，從各個(gè)環(huán)節(jié)各個(gè)鏈條上把產(chǎn)學(xué)研相關(guān)的數(shù)據(jù)匯總，才能真正開展一些實(shí)時(shí)的監(jiān)測和評(píng)價(jià)。未來，通過綜合評(píng)價(jià)來匯總、定期監(jiān)測，形成中國人群真實(shí)世界數(shù)據(jù)，不僅關(guān)鍵，還是未來價(jià)值醫(yī)療體系的體現(xiàn)。

李康：

在2011年之前的大概60多年時(shí)間里，抗腫瘤藥物的主要靶點(diǎn)或者主要的目標(biāo)是腫瘤細(xì)胞。到2011年，尤其是2014年兩款PD-1抗體被批準(zhǔn)以后，免疫藥真正進(jìn)入腫瘤治療領(lǐng)域。

對(duì)于最新的進(jìn)展，搜索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，幾乎所有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的標(biāo)題都有一個(gè)詞就是“超進(jìn)展”（HPD）。“超進(jìn)展”顯然得到了全球的關(guān)注。超進(jìn)展是什么意思？關(guān)于超進(jìn)展怎么定義？怎么量化？兩篇已經(jīng)發(fā)表的文章認(rèn)為，腫瘤治療之前進(jìn)展比較緩慢，有一個(gè)生長斜率，經(jīng)過PD-1治療之后，腫瘤長得更快了。

臨床用藥指導(dǎo)原則不斷完善

周清：

在國家政策推動(dòng)和國家談判之后，很多腫瘤靶向藥已經(jīng)實(shí)實(shí)在在進(jìn)入日常臨床醫(yī)療當(dāng)中。在大規(guī)模臨床使用中，如何規(guī)范合理地使用抗腫瘤藥有3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：藥物是否可用，是否可及以及如何規(guī)范合理使用。

2018年5月，國家衛(wèi)生健康委合理用藥辦公室與廣東省人民醫(yī)院吳一龍教授團(tuán)隊(duì)合作，針對(duì)抗腫瘤藥中發(fā)展最迅速的新型靶向藥物組建合理用藥專家組，用1個(gè)月的時(shí)間梳理出各個(gè)瘤種最新獲批的藥品，隨后用兩個(gè)月時(shí)間把整個(gè)指導(dǎo)原則的初稿撰寫完畢。經(jīng)過多次討論，2018年9月，指導(dǎo)原則正式在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站上進(jìn)行了公布。

與去年的指導(dǎo)原則不同，今年抗腫瘤藥的合理使用重點(diǎn)任務(wù)落在推廣落實(shí)和后續(xù)的跟進(jìn)考評(píng)監(jiān)控上。

指導(dǎo)原則分成兩大部分，一部分總論，提出關(guān)于指導(dǎo)原則的背景、指導(dǎo)原則、用藥要點(diǎn)、管理要素?？傉摦?dāng)中提到幾個(gè)非常重要的基本原則：一定要經(jīng)病理組織學(xué)確診之后方可使用；靶向藥占2/3以上的情況下一定要進(jìn)行精準(zhǔn)的基因檢測而不是盲目濫用；尊重藥品適應(yīng)證，同時(shí)體現(xiàn)藥物的價(jià)值；特殊藥物超適應(yīng)證可以在一定程度情況下使用，但要重視藥品不良反應(yīng)監(jiān)控。

第二部分針對(duì)醫(yī)院管理層面，包括如何加強(qiáng)對(duì)抗腫瘤藥物的監(jiān)管考評(píng)，包括各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理的體系，抗腫瘤藥臨床應(yīng)用的分級(jí)管理制度以及病理學(xué)診斷的標(biāo)準(zhǔn)、整體對(duì)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)原則基本內(nèi)容的培訓(xùn)、評(píng)估和督查等。

進(jìn)口國產(chǎn) 兼顧平衡

吳海東：

以前我國醫(yī)藥企業(yè)受困于低水平重復(fù)，現(xiàn)階段又受困于高水平重復(fù)。目前，中國的醫(yī)藥企業(yè)更需要的是聯(lián)合，這樣就能夠?qū)崿F(xiàn)戰(zhàn)略協(xié)同，避免重復(fù)。從行業(yè)來看，最重要的事是減少同質(zhì)化的競爭，通過聯(lián)合保證足夠大的體量，才有足夠大的研發(fā)投入。

此外，國產(chǎn)創(chuàng)新藥上市醫(yī)生、藥師還需要得到支持和指導(dǎo)。一定要科學(xué)合理規(guī)范用藥才能治病救人，只有醫(yī)生把藥廠生產(chǎn)的藥用到患者身上時(shí)，藥品才會(huì)變成對(duì)抗病魔的武器?？茖W(xué)、合理、規(guī)范用藥，才能使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安全有效。

張毓輝：

伴隨國家整體創(chuàng)新戰(zhàn)略和行業(yè)政策的支持，我國醫(yī)藥創(chuàng)新環(huán)境在不斷改善。新藥數(shù)量同比增長71%，主要集中在第一類化學(xué)藥和生物藥領(lǐng)域。從2017年美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)的新藥來看，美國29個(gè)，中國8個(gè)，日本3個(gè)，英國2個(gè)，其中抗腫瘤藥的數(shù)量最多。

雖然我國創(chuàng)新藥增長較快，但存在的問題也很突出。比如，研發(fā)投入相對(duì)較少，數(shù)據(jù)顯示，我國藥企的平均研發(fā)投入只占總收入的2%，而美國是15%，日本是12%。其次是行業(yè)集中度低，產(chǎn)品同質(zhì)化重復(fù)建設(shè)突出。我國共有1700多家制藥企業(yè)，前三大制藥企業(yè)只占市場5%，核心問題在于創(chuàng)新能力不夠強(qiáng)，特別是基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化研究能力比較薄弱，跟仿是目前主要的做法。再次是國際競爭力比較弱，我國對(duì)外出口比較多的是產(chǎn)業(yè)鏈附加值較低的原料藥，出口對(duì)象也是以亞洲、非洲為主，真正出口歐美的占比非常低。此外，對(duì)于低價(jià)藥、兒童用藥、罕見病用藥等短缺藥的保障，在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展過程中也解決得不好。藥品生產(chǎn)過程中的環(huán)保問題和治理問題，研發(fā)銷售環(huán)節(jié)的不規(guī)范競爭等依然存在。

下一步，如何能夠在大量新業(yè)態(tài)出現(xiàn)的情況下審慎監(jiān)管，首先必須通過放管服改革，使生物醫(yī)藥創(chuàng)新的活力迸發(fā)。同時(shí)，注重實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，增強(qiáng)新動(dòng)能。優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，提高積聚的發(fā)展水平。加強(qiáng)財(cái)稅金融方面的支持，營造公平環(huán)境。完善健全人才培養(yǎng)體系。

馮嵐：

近年來，我國藥監(jiān)部門通過各種各樣的政策，加速了創(chuàng)新藥進(jìn)入中國的速度，如果從患者的角度上來講，這是一個(gè)重大的利好，可以第一時(shí)間用到這些藥品。但從行業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的角度來看，除了安全性、種族差異等可能存在的問題外，還應(yīng)考慮到我國的創(chuàng)新型企業(yè)數(shù)量較少，這些企業(yè)力度、體量、研發(fā)的后續(xù)能力跟跨國公司相比還有一定差距。

在進(jìn)口藥品進(jìn)入中國市場的同時(shí)，大量的中國企業(yè)在研發(fā)中受到挑戰(zhàn)。很多產(chǎn)品還沒出生就已經(jīng)夭折或者發(fā)展空間已被阻斷。那么，如何才能既讓中國百姓盡快用到進(jìn)口藥，同時(shí)鼓勵(lì)中國本土創(chuàng)新藥企，使其不因?yàn)檎呤艿骄薮蟮臎_擊？這就需要在產(chǎn)業(yè)發(fā)展中找到平衡的智慧。特別是，近年來各部委出臺(tái)了一系列政策，都在鼓勵(lì)國產(chǎn)創(chuàng)新，在具體落實(shí)時(shí)，尤其要注意把各個(gè)政策鏈條聯(lián)動(dòng)起來。

何春紅：

2018年中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)進(jìn)出口貿(mào)易總額達(dá)1148.51億美元，其中，出口達(dá)644.22億美元，進(jìn)口504.29億美元。西藥類的產(chǎn)品包括西藥原料、化學(xué)制劑、生物制藥、生化藥加在一起，出口額在368.83億美元，其中，制劑僅占很少的一部分，制成品出口只有41億美元。因此，希望中國本土的產(chǎn)業(yè)能夠加大研發(fā)，讓高附加值的產(chǎn)品走出去。