硫代硫酸鈉在維持性血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化中的應(yīng)用效果

朱興華 李穎玉 陳璐

[摘要]目的 探討硫代硫酸鈉在維持性血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年7月～2018年7月在我院血液凈化中心治療的46例維持性血液透析伴有冠狀動(dòng)脈鈣化患者作為研究對(duì)象，按照不同治療方法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各23例。對(duì)照組患者采用常規(guī)治療方法，觀察組患者在此基礎(chǔ)上使用硫代硫酸鈉治療。比較兩組患者治療前后的各項(xiàng)血生化指標(biāo)[血磷、血鈣、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、清蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、碳酸氫根（HCO3-）、25-羥基維生素D（25（OH）D）、骨堿性磷酸酶（bALP）]、冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CACs）。結(jié)果 兩組患者治療前的各項(xiàng)血生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的hs-CRP水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的HCO3-明顯低于治療前與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH、hs-CRP、BUN、Scr、UA、ALT、Alb、Hb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、25（OH）D、bALP與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療前的CACs評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的CACs評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的CACs評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 硫代硫酸鈉對(duì)維持性血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化有一定延緩作用，能夠抑制冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]維持性血液透析；冠狀動(dòng)脈鈣化；硫代硫酸鈉；干預(yù)效果

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（a）-0105-04

Effect of Sodium Thiosulfate on coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients

ZHU Xing-hua LI Ying-yu CHEN Lu QIU Bao-zhen

Blood Purification Center， Meizhou People′s Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514031， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Sodium Thiosulfate on coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 46 patients with maintenance hemodialysis and coronary artery calcification treated in the blood purification center of our hospital from July 2015 to July 2018 were selected as subjects. According to different treatment methods， they were divided into control group and observation group， 23 cases in each group. Patients in the control group were treated with conventional treatment， and patients in the observation group were treated with Sodium Thiosulfate on the above basis. The blood biochemical parameters （blood phosphorus， blood calcium， calcium-phosphorus product， immunoreactive parathyroid hormone [iPTH]， high sensitivity C-reactive protein [hs-CRP]， blood urea nitrogen [BUN]， serum creatinine [Scr]， uric acid [UA]， alanine aminotransferase [ALT]， albumin [Alb]， hemoglobin [Hb]， total cholesterol [TC]， triglyceride [TG]， high-density lipoprotein cholesterol [HDL-C]， low-density lipoprotein cholesterol [LDL-C]， bicarbonate [HCO3-]， 25-hydroxyvitamin D [25 （OH） D]， bone alkaline phosphatase [bALP]） and coronary calcification scores （CACs） were compared between the two groups before and after treatment. Results There were no significant differences in blood biochemical parameters between the two groups before treatment （P>0.05）. The hs-CRP levels in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HCO3- after treatment in the observation group was significantly lower than that before treatment and in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences between the observation group and the control group after treatment in blood phosphorus， blood calcium， calcium-phosphorus product， iPTH， hs-CRP， BUN， Scr， UA， ALT， Alb， Hb， TC， TG， HDL-C， LDL-C， 25 （OH） D and bALP （P>0.05）. There were no significant differences in CACs scores between the two groups before treatment （P>0.05）. The CACs scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The CACs score after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sodium Thiosulfate has a certain retarding effect on coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients， and it can inhibit the progression of coronary artery calcification， which has positive clinical significance.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Coronary artery calcification； Sodium Thiosulfate； Intervention effect

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病治療的基礎(chǔ)方法，但長(zhǎng)期MHD患者容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中血管鈣化是引發(fā)心血管疾病、導(dǎo)致患者死亡率升高的重要原因。臨床研究顯示，高磷血癥、鈣磷乘積過(guò)大、甲狀旁腺激素含量增高是加快血管尤其是冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)程的主要原因，與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中磷酸鹽沉積在冠脈鈣化過(guò)程中起關(guān)鍵作用[1]。臨床多采用口服磷結(jié)合劑來(lái)糾正高磷血癥，但這類藥物多含鈣，容易引起高鈣血癥而導(dǎo)致異位鈣化[2]。因此，臨床需要尋找更為可靠的防治措施，以延緩冠脈鈣化，降低心血管事件發(fā)生率。硫代硫酸鈉（STS）為臨床常用治療鈣化負(fù)荷增加的一些疾病，但在MHD伴有冠脈鈣化的治療中研究較少[3]。本研究進(jìn)一步分析STS對(duì)MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2018年7月在我院血液凈化中心治療的46例MHD伴有冠狀動(dòng)脈鈣化患者作為研究對(duì)象，按照不同治療方法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各23例。觀察組中，男12例，女11例；年齡34～72歲，平均（48.60±11.40）歲；透析時(shí)間6個(gè)月～8年，平均（4.70±1.40）年。對(duì)照組中，男10例，女13例；年齡32～74歲，平均（49.20±12.10）歲；透析時(shí)間6個(gè)月～6年，平均（4.00±1.20）年。兩組患者的年齡、性別、透析時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<10 ml/min，規(guī)律血液透析治療時(shí)間>6個(gè)月，3次/周；經(jīng)CT檢查顯示冠狀動(dòng)脈密度≥130 HU，且面積≥1 mm2，確診為冠狀動(dòng)脈鈣化[4]；年齡18～75歲，透析時(shí)間>6個(gè)月，治療依從性良好；所有患者均知情同意，自愿加入。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重急、慢性感染；嚴(yán)重肝?。患毙孕哪X血管疾?。幌詽?；全段甲狀旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）持續(xù)降低；高鈣血癥；糖尿病。

1.2方法

兩組患者均接受血液透析治療，F(xiàn)X80透析器，碳酸氫鹽溶液透析液，血流速度200～250 ml/min，鈣離子濃度1.5 mmol/L，流速500 ml/min，4 h/次，3次/周。對(duì)照組患者使用紅細(xì)胞生成素、鐵劑等預(yù)防貧血；使用碳酸鈣1000 mg/d，降低血磷；根據(jù)iPTH水平使用活性維生素D，但未使用他汀類和α酮酸藥物[5]。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者于每次透析結(jié)束后使用STS（上海新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020534）0.18 g/kg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，30 min/次，3次/周，持續(xù)3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后檢測(cè)兩組患者的各項(xiàng)血生化指標(biāo)，包括血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、尿素氮（blood usea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿酸（purine trione，UA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、清蛋白（albumin，Alb）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總膽固醇（cholesterol total，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、碳酸氫根（bicarbonate，HCO3-）、25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]、骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，bALP）；治療前后檢測(cè)心臟CT，采用冠狀動(dòng)脈鈣化積分（coronary artery calcification score，CACs）評(píng)估鈣化嚴(yán)重程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的各項(xiàng)血生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的hs-CRP水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的HCO3-明顯低于治療前與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH、hs-CRP、BUN、Scr、UA、ALT、Alb、Hb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、25（OH）D、bALP與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后CACs評(píng)分的比較

兩組患者治療前的CACs評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的CACs評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的CACs評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

冠狀動(dòng)脈鈣化是MHD患者常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者發(fā)生心血管事件、甚至心血管相關(guān)性死亡的主要原因。而延緩冠狀動(dòng)脈鈣化能夠使MHD患者獲得臨床受益，延長(zhǎng)生存周期，提升生存質(zhì)量。以往研究認(rèn)為，血管鈣化是由于鈣磷酸鹽被動(dòng)沉積于血管內(nèi)導(dǎo)致，但近期的研究顯示，血管鈣化是一個(gè)高度主動(dòng)可調(diào)節(jié)的過(guò)程，由于鈣化促進(jìn)因子和抑制因子之間復(fù)雜的相互作用，似于骨和軟骨骨化過(guò)程，而血管鈣化進(jìn)程中起關(guān)鍵作用的是磷酸鹽[6-7]。因此，如何防止磷酸鹽在血管上的沉積，抑制血管鈣化，是臨床MHD治療需要解決的問(wèn)題。

MHD發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的概率較高，相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)顯示，40%～70%接受MHD的患者存在明顯冠狀動(dòng)脈鈣化[8]。由于透析會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血磷水平升高，臨床可供選擇的藥物較多，如無(wú)鈣的磷結(jié)合劑、適量的活性維生素D、擬鈣劑及他汀類藥物等，磷結(jié)合劑制腸道磷吸收，避免高磷血癥的發(fā)生，但這類藥物內(nèi)含鈣質(zhì)，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致鈣負(fù)荷增加，使得冠狀動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)顯著提升，而血管鈣化是一個(gè)不可逆的過(guò)程[9]，因此，早期臨床如何選擇干預(yù)藥物，抑制心血管鈣化，延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)程，對(duì)防止心血管事件的發(fā)生有重要意義。

STS最早作為氰化物的解毒劑應(yīng)用于臨床，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于一些鈣負(fù)荷增加性疾病，如轉(zhuǎn)移性鈣化和尿毒癥鈣化小動(dòng)脈病的治療[10]。其為一種抗氧化劑和螯合劑，具體的防治血管鈣化機(jī)制仍未完全清楚。臨床的小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，STS對(duì)血管鈣化有確切的減輕效果，還能減輕腎損傷、改善腎功能[11]。研究其作用機(jī)制，可能與抗氧化、擴(kuò)張血管、螯合游離鈣等有關(guān)，在體內(nèi)與游離鈣形成可溶的硫代硫酸鈣，抑制鈣鹽在血管的沉積，從而延緩鈣化發(fā)展。同時(shí)可清除血液中自由基，發(fā)揮抗氧化作用，保護(hù)血管內(nèi)皮，抑制血管的狹窄。另外可在體內(nèi)產(chǎn)生谷胱甘肽和硫化氫，達(dá)到擴(kuò)張血管、消炎止痛的作用[12]。鑒于STS屬于小分子水溶性物質(zhì)，預(yù)先使用可被血液透析清除，因此建議在每次血液透析結(jié)束后靜脈給藥使用[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的hs-CRP水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的HCO3-、CACs評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后的血脂、腎功能、肝功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示STS對(duì)MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化有明顯的抑制作用，能夠延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展。血鈣的輕微升高可能與輕微酸中毒所致的礦物質(zhì)溶出有關(guān)，這也有助于減輕血管鈣化[14]。hs-CRP和HCO3-的降低可能與STS可抗氧化及抑制微炎癥有關(guān)，而微炎癥反應(yīng)也參與了血管鈣化的發(fā)生發(fā)展，這兩項(xiàng)指標(biāo)水平的降低也有助于減少血管鈣化[15-17]。

綜上所述，STS對(duì)MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的治療效果確切，能有效抑制鈣化進(jìn)程，降低心血管事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-10-29 本文編輯：任秀蘭）