咀嚼口香糖對(duì)喉罩全麻下宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后咽喉痛的影響

劉海戀 黃紹強(qiáng) 耿桂啟 王美華

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200090)

喉罩是一種介于氣管插管和面罩吸氧之間的通氣裝置,其用于全麻時(shí)建立人工氣道操作便捷,安全有效,因此喉罩全麻是短小手術(shù)的常用麻醉方法之一,但喉罩放置于口咽腔可對(duì)咽喉部產(chǎn)生一定的損傷,造成術(shù)后咽喉痛。之前的研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)患者LMA喉罩全麻術(shù)后咽喉痛發(fā)生率為43.3%[1],而采用SLIPA喉罩進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)后咽喉痛發(fā)生率可高達(dá)49%[2]。持續(xù)的咽喉疼痛一直困擾著許多患者,直接影響患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程的滿意度?？谙闾鞘且蕴烊粯?shù)膠或甘油樹(shù)脂為膠體基礎(chǔ),加入糖漿、薄荷、甜味劑等調(diào)和壓制而成的一種咀嚼糖。咀嚼口香糖時(shí)可以刺激口腔內(nèi)唾液的分泌,唾液內(nèi)所含的溶菌酶有一定的抗菌作用,因此我們假設(shè)咀嚼口香糖可能有緩解咽喉部疼痛的作用。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),探討短小手術(shù)術(shù)后咀嚼口香糖對(duì)于喉罩全麻下宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后咽喉痛的影響。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象 選擇2018年2—4月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院喉罩全麻下宮腔鏡手術(shù)(包括宮腔鏡下息肉摘除術(shù)、輸卵管通液術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)、肌瘤剔除術(shù)等)的患者進(jìn)入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí),年齡20～60歲,體重指數(shù)(body mass index,BMI)<30 kg/m2,無(wú)頭頸部活動(dòng)或張口受限,無(wú)咽喉炎史,無(wú)胃食管反流病史。手術(shù)前采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。患者入組后剔除標(biāo)準(zhǔn):喉罩置入不順利、操作2次及以上者,喉罩更改為氣管插管者,手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h者。本研究是前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、觀察者盲的臨床研究,通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。

研究方法 患者入室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏氧飽和度,開(kāi)放外周靜脈。根據(jù)SLIPA喉罩(杭州富善醫(yī)療器械有限公司)通氣道最大寬度與患者兩個(gè)甲狀軟骨角之間距離相等的原則,選擇合適的型號(hào)并用石蠟油潤(rùn)滑[2-4]。麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈推注舒芬太尼0.5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、琥珀膽堿1 mg/kg,誘導(dǎo)后置入喉罩,連接麻醉機(jī),確定位置正確、通氣效果良好后予以機(jī)械通氣,開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前靜脈注射雷莫司瓊0.3 mg,預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,并滴注丙泊他莫1 g預(yù)防術(shù)后疼痛。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼,拔除喉罩,記錄喉罩帶血絲情況,將患者送入麻醉后監(jiān)護(hù)室(post-anesthctic care unit,PACU)繼續(xù)觀察。每5 min進(jìn)行一次Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):不合作,煩躁計(jì)1分;安靜合作計(jì)2分;嗜睡,能聽(tīng)從指令計(jì)3分;入睡,可喚醒計(jì)4分;無(wú)反應(yīng)計(jì)5分。當(dāng)Ramsay評(píng)分為2～3分時(shí),記錄患者吞咽和不吞咽時(shí)咽喉痛的視覺(jué)模擬評(píng)估法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分(T0)。VAS評(píng)分方法:使用帶有游標(biāo)的標(biāo)尺,尺正面兩端分別標(biāo)有“笑臉圖案”和“痛哭圖案”,告知患者笑臉圖案代表無(wú)痛,痛哭圖案代表劇痛,尺的背面有0～10 cm的具體刻度,患者從正面移動(dòng)游標(biāo),麻醉醫(yī)師即可讀取背面相應(yīng)數(shù)值得到VAS評(píng)分。由研究人員給予實(shí)驗(yàn)組患者咀嚼薄荷味口香糖(綠箭)10 min,對(duì)照組不予咀嚼口香糖。為確保安全,咀嚼口香糖的患者未滿10 min而停止咀嚼時(shí),即呼喚其名字,囑其繼續(xù)咀嚼。

術(shù)后由另一位對(duì)分組不知情的研究者隨訪患者咽喉痛情況,記錄術(shù)后2 h (T2)、6 h (T6)、24 h (T24)吞咽和不吞咽時(shí)咽喉痛的VAS評(píng)分。術(shù)后24 h記錄患者對(duì)麻醉總體滿意度評(píng)分(0 ～ 10分)。

本研究主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后24 h內(nèi)咽喉痛VAS評(píng)分 > 3的總體發(fā)生率,次要指標(biāo)包括術(shù)后各時(shí)點(diǎn)咽喉痛VAS評(píng)分和患者滿意度。

結(jié) 果

預(yù)試驗(yàn)及分組 在前期一個(gè)包含20例喉罩全麻下宮腔鏡手術(shù)患者的預(yù)試驗(yàn)中,術(shù)后24 h咽喉痛VAS評(píng)分>3的發(fā)生率為50%,我們認(rèn)為咀嚼口香糖使其發(fā)生率降低至少一半(即為25%)才有臨床意義,按照單側(cè)α=0.05、β=0.20水平,每組至少需要45例患者,考慮到5%的脫落可能,一共納入96例患者。

研究期間符合條件的患者102例,其中6例拒絕參加,因此96例患者納入研究被隨機(jī)分組,每組48例,每組有3例數(shù)據(jù)不完整,最終每組45例完成試驗(yàn)。

一般資料 兩組患者基本情況包括年齡、體重、身高、BMI、手術(shù)時(shí)間,差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組有4例拔除喉罩時(shí)發(fā)現(xiàn)帶血,對(duì)照組有6例喉罩帶血,兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者基本情況
Tab 1 General characteristics of patients

CharacteristicsGroup GGroup CPAge (y)41.9±11.745.7±13.10.16Weight (kg)55.1±8.854.6±8.50.11Height (cm)160.8±4.7159.5±5.30.50BMI (kg/m2)21.3±0.821.5±1.30.18Operation time (min)12.7±7.213.4±11.40.44Bloodstaining on the device [n (%)]4 (8%)6 (13%)0.50

咽喉痛評(píng)分 術(shù)后24 h內(nèi)咽喉痛VAS評(píng)分 >3的總體發(fā)生率,實(shí)驗(yàn)組(15.56%,7/45)顯著低于對(duì)照組(35.56%,16/45),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。除T0時(shí)點(diǎn)外,術(shù)后其余各時(shí)點(diǎn)無(wú)論吞咽與否,實(shí)驗(yàn)組咽喉痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。在實(shí)驗(yàn)組內(nèi),T2時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分最低,T6時(shí)點(diǎn)恢復(fù)至T0水平,無(wú)論吞咽與否趨勢(shì)均一致;在對(duì)照組內(nèi),T2時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分與T0相似,而T6時(shí)點(diǎn)明顯升高,持續(xù)至T24時(shí)點(diǎn),無(wú)論吞咽與否趨勢(shì)也一致(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后咽喉痛評(píng)分(VAS)
Tab 2 VAS scores for sore throat (with or without swallowing ) after surgery

Time pointsGroup GGroup C PT0Not swallowing0.59±0.900.58±0.890.150Swallowing1.67±1.201.63±1.260.098T2Not swallowing0.11±0.44(1)0.69±0.97<0.001Swallowing1.00±1.26(1)2.04±1.45<0.001T6Not swallowing0.56±1.06(2)1.02±1.10(1)(2)0.043Swallowing1.53±1.55(2)2.89±1.30(1)(2)<0.001T24Not swallowing0.44±0.84(2)1.07±1.16(1)(2)0.004Swallowing1.60±1.68(2)2.84±1.26(1)(2)<0.001

(1)vs.T0,P<0.05;(2)vs. T2,P<0.05.

滿意度評(píng)分 所有患者均無(wú)其他不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組滿意度評(píng)分(8.9±1.1)明顯高于對(duì)照組(7.2±1.2),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

討 論

全麻下短小手術(shù)應(yīng)用喉罩建立人工氣道因快捷、有效、安全性高在臨床應(yīng)用廣泛[3]。SLIPA喉罩是由Miller發(fā)明的一種新型聲門(mén)上通氣裝置[2,4],其流線型設(shè)計(jì)且不需要充氣的特點(diǎn)使臨床操作非常便捷。研究表明SLIPA喉罩的安全性和有效性與傳統(tǒng)LMA喉罩相比并無(wú)差異[3],且儲(chǔ)液腔設(shè)計(jì)在理論上可以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。因此我們也選擇SLIPA喉罩作為本研究試驗(yàn)材料。當(dāng)喉罩進(jìn)入咽喉部時(shí)可能對(duì)咽喉部黏膜及聲帶產(chǎn)生不同程度擦傷,加上留置期間持續(xù)的壓迫作用,可能造成咽喉部和聲帶的不同程度炎性損傷、水腫,因而術(shù)后患者易出現(xiàn)咽喉部疼痛不適、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。越是短小手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷越小,手術(shù)部位以外的不適(如咽喉痛)就越是可能引起患者的關(guān)注。

當(dāng)進(jìn)行咽喉痛VAS評(píng)分時(shí),對(duì)于輕微的咽喉不適,患者可能會(huì)評(píng)1～3分,但這些情況其實(shí)不嚴(yán)重,患者也不介意,而超過(guò)3分一般才被認(rèn)為是有臨床意義的咽喉疼痛。如果僅僅是按照表2所示比較兩組的疼痛評(píng)分,雖然差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著,但因?yàn)閷?duì)照組的平均VAS評(píng)分各時(shí)點(diǎn)均≤3,研究結(jié)果的臨床意義就會(huì)被質(zhì)疑,所以我們把術(shù)后24 h內(nèi)咽喉痛VAS評(píng)分>3的總體發(fā)生率作為主要的結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示,術(shù)后咀嚼口香糖可以將這種咽喉痛的發(fā)生率從35.56%降至15.56%,降幅超過(guò)一半,臨床意義顯著。

人體口腔的溫度、濕度及食物殘?jiān)浅＿m宜微生物的生長(zhǎng)繁殖,健康人的口腔內(nèi)存有一定量致病菌和非致病菌,當(dāng)患者患病或機(jī)體免疫力下降時(shí),細(xì)菌得以在口腔內(nèi)大量繁殖而引起口腔炎癥、潰瘍等并發(fā)癥,從而加重咽喉痛癥狀?？谙闾鞘且蕴烊粯?shù)膠或甘油樹(shù)脂為膠體基礎(chǔ),加入糖漿、薄荷、甜味劑等調(diào)和壓制而成的咀嚼糖,咀嚼口香糖可以刺激口腔內(nèi)唾液的分泌,不僅可以潤(rùn)滑口腔黏膜,而且唾液含有淀粉酶和溶菌酶,有一定的抗菌殺菌作用,可以有效治療咽喉部炎癥[5]。這可能是咀嚼口香糖緩解術(shù)后咽喉痛的主要原因。此外,有研究發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖還可以促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[6],預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生[7]。綜合來(lái)看,咀嚼口香糖對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)多有益處。

本研究是在患者清醒配合時(shí)咀嚼口香糖(Ramsay評(píng)分在2 ～ 3分),鎮(zhèn)靜過(guò)深者不適合。由于是短小手術(shù),麻醉時(shí)間不長(zhǎng),且用藥單純,藥物蓄積少,所以幾乎不存在患者清醒后再入睡的可能。為確保安全性,患者咀嚼口香糖的10 min內(nèi),PACU的護(hù)士始終與其保持交流,這樣也就不存在咀嚼時(shí)發(fā)生口香糖阻塞氣道造成窒息的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大的手術(shù)患者,由于麻醉藥物蓄積的可能性較大,其殘余作用帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)需要仔細(xì)考慮,因此這類(lèi)患者術(shù)后咀嚼口香糖的有效性和安全性仍需進(jìn)一步研究來(lái)確定。建議長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者術(shù)后帶管進(jìn)PACU,待其自然蘇醒拔管后再考慮咀嚼口香糖可能比較合適。

綜上所述,術(shù)后咀嚼口香糖能夠顯著減輕喉罩全麻下短小手術(shù)患者術(shù)后咽喉痛,有助于進(jìn)一步提高無(wú)痛醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升患者滿意度,該方法安全便捷,患者依從性高,便于臨床推廣。