CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對(duì)脊柱病變的臨床診斷價(jià)值

田寧子 吳 東△ 朱 磊 曾蒙蘇 董 健 周曉崗 王小林

(1 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032; 2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科,3 骨科 上海 200032)

脊柱病變種類繁多,如轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性腫瘤、結(jié)核、非特異性感染、退行性變等[1-3]。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,CT、MRI、核醫(yī)學(xué)檢查廣泛應(yīng)用于臨床,更多脊柱病變能夠被早期發(fā)現(xiàn),但脊柱病變影像學(xué)檢查 “異病同影、同病異影”的問(wèn)題降低了疑難病例的診斷準(zhǔn)確率,存在誤診可能。CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢被認(rèn)為是診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的有效技術(shù),通過(guò)獲取病灶組織標(biāo)本,提供病理學(xué)診斷依據(jù),臨床上已逐漸推廣使用。因?yàn)榧怪馄式Y(jié)構(gòu)較復(fù)雜,目前對(duì)單純脊柱穿刺活檢的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少,尤其是頸椎部位的穿刺活檢。本文回顧性分析2015年9月—2018年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行CT引導(dǎo)脊柱病變穿刺活檢術(shù)的127例患者的完整臨床資料,涉及的病灶位置包括脊柱各個(gè)節(jié)段及部位,病種包括良惡性腫瘤、感染性病變及瘤樣病變;利用多平面重組技術(shù)任意角度成像充分顯示穿刺針與周圍組織血管的關(guān)系,精準(zhǔn)進(jìn)針;綜合探討CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)脊柱病變的臨床診斷價(jià)值。

資 料 和 方 法

臨床資料 127例脊柱疾病患者入組本回顧性研究,男59例,女68例,年齡10～77歲,平均(57.18±14.29)歲。穿刺活檢部位:頸椎5例、胸椎50例,腰椎58例、骶椎14例。術(shù)前影像學(xué)檢查資料包括CT 46例、MRI 92例、核醫(yī)學(xué)檢查78例(表1)。

穿刺活檢術(shù)前向患者詳細(xì)說(shuō)明穿刺活檢過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并簽署知情同意書(shū)。

表1 脊柱病患者臨床資料Tab 1 Clinical characteristic of patients with spinal lesions

SPECT:Single-photon emission computed tomography;PET/CT:Positron emission computed tomography.

操作過(guò)程及方法 使用聯(lián)影uCT s-160 16排CT機(jī),脊柱穿刺活檢的器械均為意大利思特利PARAGON套管骨活檢針(9 G 10 cm 45例、11 G 10 cm 67例、13 G 9 cm 14例)及其配套活檢鉗。穿刺活檢術(shù)前完善患者凝血功能檢查(包括出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等)、血常規(guī)、心電圖檢查,有基礎(chǔ)疾病的患者需保證在病情平穩(wěn)、神志清晰的狀態(tài)下進(jìn)行[4]。穿刺活檢前所有患者完成病灶部位影像學(xué)檢查,包括CT、MRI或核醫(yī)學(xué)檢查。

患者俯臥位,在術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病灶區(qū)域行層厚、層距均為2 mm的薄層掃描,運(yùn)用三維空間立體定位系統(tǒng)確定皮膚穿刺點(diǎn)和穿刺路徑,在本組患者中經(jīng)椎弓根126例,經(jīng)椎旁途徑1例。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚,1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,骨膜面呈“品”字麻醉,穿刺套管針按預(yù)定穿刺路徑穿刺病灶,根據(jù)多層面重建圖像提示調(diào)整進(jìn)針角度、分步進(jìn)針,確認(rèn)針尖的位置符合既定穿刺路徑后,旋轉(zhuǎn)骨穿針突破骨皮質(zhì),到達(dá)病灶邊緣后,取出針芯,旋切病灶采集標(biāo)本,必要時(shí)輔以活檢抓鉗,補(bǔ)充獲得標(biāo)本(圖1)。將標(biāo)本置于4%甲醛溶液標(biāo)本瓶中,送病理科檢查。拔針后局部加壓包扎,囑患者術(shù)后臥床休息,臨床觀察12～24 h。

Following the predetermined puncturing path,we used a core needle bone biopsy system to get the specimen.The puncture needle was taken out of the core needle after reaching the edge of the lesion (A and B).Then core needle was continuously inserted 2.5 cm through rotating cutting needle (C and D).

圖1 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的取材步驟
Fig 1 The procedure for obtaining sample of CT-guided percutaneous biopsy

穿刺活檢標(biāo)本經(jīng)病理診斷分為良性病變、惡性病變和不能確診病變,所有病例通過(guò)后續(xù)手術(shù)病理和(或)臨床隨訪確定最終診斷,以此為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估穿刺活檢病理診斷的準(zhǔn)確率;計(jì)算不同影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確率、敏感性及特異性,并與穿刺活檢病理診斷相比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記錄頻數(shù)、頻率等描述計(jì)數(shù)資料,計(jì)算不同影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確率、敏感性及特異性,采用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)CT引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)脊柱良惡性病變的準(zhǔn)確率應(yīng)用一般四格表χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組127例CT引導(dǎo)下穿刺活檢過(guò)程中有1例神經(jīng)鞘瘤患者,因穿刺針觸及病灶時(shí)患者疼痛劇烈,遂退針停止穿刺活檢操作。其余126例患者,均順利完成活檢操作并獲得組織標(biāo)本,穿刺活檢成功率為99.21%。平均每例患者活檢的次數(shù)為1.14次;所取標(biāo)本的平均長(zhǎng)度為1.27 cm,其中<1 cm 41例,1～2 cm 72例,>2 cm 13例。本組126例活檢標(biāo)本送檢病理診斷,均經(jīng)手術(shù)病理、臨床檢查及隨訪最終確診。

119例穿刺活檢標(biāo)本獲得病理診斷,惡性病變56例,良性病變63例,7例不能明確診斷或陰性結(jié)果;后經(jīng)手術(shù)病理及隨訪確診,分別為3例結(jié)核,3例良性腫瘤(骨母細(xì)胞瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽腫病各1例),1例繼發(fā)惡性腫瘤。63例良性病變活檢病理提示有3例后經(jīng)臨床證實(shí)為繼發(fā)惡性腫瘤;故最終確診60例為惡性腫瘤,66例為良性病變(圖2、3)。經(jīng)皮CT引導(dǎo)脊柱病變穿刺活檢總的診斷符合率為92.06% (116/126);惡性和良性病變?cè)\斷符合率分別為93.33%(56/60)和90.91%(60/66),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.03,P=0.863,表2)。

A 24-year-old male:MRI just revealed abnormal signal in T12 vertebrae,and CT-guided percutaneous biopsy confirmed it as cavernous hemangioma finally.

圖2 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢海綿狀血管瘤病灶
Fig 2 CT-guided percutaneous biopsy of cavernous hemangioma lesion

A 43-year-old female:MRI report considered that T1 vertebral lesion may be a malignant tumor,and CT-guided percutaneous biopsy clearly confirmed it as marginal zone B-cell lymphoma involving bone tissue.

圖3 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢淋巴瘤病灶Fig 3 CT-guided percutaneous biopsy of marginal zone B-cell lymphoma lesion

表3 不同病灶形態(tài)學(xué)特征的診斷準(zhǔn)確率Tab 3 Diagnostic accuracy for different morphological features of lesions

126例病變的影像學(xué)檢查資料包括:CT 46例,MRI 92例,核醫(yī)學(xué)78例。CT、MRI和核醫(yī)學(xué)單純影像學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率分別是69.57%、68.48%和75.64%,診斷敏感性分別為74.36%、79.07%和57.89%(表4)。

表4 不同影像學(xué)檢查脊柱病變術(shù)前診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確率Tab 4 The sensitivity,specificity,and accuracy of pre-operative diagnosis of spinal lesions with different imaging modalities

討 論

本組病例穿刺活檢術(shù)成功率為99.21%,有2例患者在穿刺進(jìn)針過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)刺激癥狀(下肢刺痛),及時(shí)調(diào)整穿刺針進(jìn)針角度后消失,均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,是一項(xiàng)安全可靠的微創(chuàng)活檢技術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道CT引導(dǎo)經(jīng)皮脊柱穿刺活檢并發(fā)癥較少,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括神經(jīng)刺激癥狀、疼痛、發(fā)熱、局部腫脹、皮下出血等,整體發(fā)生率較低,并發(fā)癥的發(fā)生很大程度上取決于術(shù)前嚴(yán)格把握穿刺活檢適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)中操作者經(jīng)驗(yàn)積累及自身操作水平,術(shù)者需熟悉病變周圍解剖結(jié)構(gòu),選擇最佳穿刺路徑,減少操作風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。

本組病例穿刺活檢部位包括頸椎、胸椎、腰椎和骶椎,病理診斷準(zhǔn)確率為92.06%,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本相符(85.0%～94.4%)[7-8],對(duì)脊柱良惡性病變?cè)\斷準(zhǔn)確性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正確選擇合適的穿刺活檢針直接影響脊柱病變?nèi)〔牧考安±碓\斷準(zhǔn)確率,本組活檢標(biāo)本的平均長(zhǎng)度為1.27 cm,因此建議活檢時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種活檢針,包括骨鉆針、軟組織切割針、抽吸細(xì)針、活檢抓鉗等,以獲得足夠的組織標(biāo)本,有利于提高穿刺活檢的診斷正確率[9]。在本組病例中,有3處病灶因旋切骨質(zhì)后肉眼未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)組織成分,遂聯(lián)合使用活檢抓鉗沿針套管夾取病灶周圍組織,均獲得明確病理診斷,分別為脊柱結(jié)核、直腸腺癌脊柱轉(zhuǎn)移、脊柱非特異性炎癥。Garg等[6]在14例骨皮質(zhì)完整的溶骨性病變中,骨穿針通過(guò)骨皮質(zhì)后聯(lián)合使用彈簧切割針,最終獲得足夠的組織標(biāo)本和真陽(yáng)性結(jié)果。

脊柱病灶病理診斷取材方式主要有切開(kāi)活檢、術(shù)中冰凍等,前者損傷大、出血多、延長(zhǎng)住院時(shí)間、費(fèi)用較貴,若為惡性腫瘤會(huì)發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能;后者延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間、不利于手術(shù)方式提前制定,有可能會(huì)因術(shù)前準(zhǔn)備不足造成術(shù)中各種突發(fā)狀況。CT引導(dǎo)脊柱病灶穿刺活檢的缺點(diǎn)主要在于標(biāo)本獲得量相對(duì)于切開(kāi)活檢較少,會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果;當(dāng)病理結(jié)果與影像及臨床資料相沖突時(shí),應(yīng)考慮重復(fù)穿刺活檢或切開(kāi)活檢[10],也有學(xué)者報(bào)道[11]CT引導(dǎo)穿刺活檢在骨骼病灶總體診斷率上同手術(shù)切開(kāi)活檢相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例穿刺部位涉及椎體、椎板、橫突,病變刺中率為99.21%,獲得明確診斷119例,穿刺標(biāo)本的病理診斷符合率為92.06%,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,證明本方法安全、有效,可作為脊柱病變穿刺活檢的首選方式。

本組病例中出現(xiàn)7例無(wú)法經(jīng)皮CT引導(dǎo)穿刺活檢確診及假陰性結(jié)果,組織標(biāo)本在鏡下提示為凝血或正常骨組織,或因標(biāo)本量太少而無(wú)法定性。除了上述提到的通過(guò)聯(lián)合多種活檢方式獲得足夠標(biāo)本外,還需要注意避免取得出血壞死組織,關(guān)鍵在于術(shù)前對(duì)靶病灶的選擇,在上述病例中有1例轉(zhuǎn)移瘤、3例良性腫瘤被漏診,病理均提示未見(jiàn)腫瘤組織,故對(duì)于懷疑腫瘤性病灶,術(shù)前建議完善增強(qiáng)MRI或PET/CT檢查[12],術(shù)者可據(jù)此選取病灶高代謝或強(qiáng)化區(qū)域作為活檢靶點(diǎn),對(duì)于高度懷疑假陰性結(jié)果的病灶,有必要進(jìn)行再次活檢。誤診的3例患者既往有肺癌病史,活檢病理均提示漿細(xì)胞輕度增生性病變,未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移性腫瘤證據(jù),后經(jīng)臨床隨訪或手術(shù)病理證實(shí)為繼發(fā)惡性腫瘤。考慮其惡性腫瘤本身可以引起反應(yīng)性骨髓漿細(xì)胞增多改變,未能取得有效的組織標(biāo)本可能是造成誤診的主要原因,在此3例病例中,所獲得組織標(biāo)本相對(duì)欠規(guī)整,其中1例僅獲得一堆碎骨樣物質(zhì),范圍約0.5 cm×0.4 cm×0.6 cm,病理結(jié)果提示未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)。因此,對(duì)于有惡性腫瘤病史患者骨穿結(jié)果提示漿細(xì)胞增生性病變,應(yīng)警惕因未取到實(shí)質(zhì)病變組織而發(fā)生的誤診情況。

Rimondi等[13]在對(duì)影響穿刺活檢準(zhǔn)確率因素分析中還認(rèn)為,成骨性骨腫瘤穿刺活檢的診斷率往往較溶骨性及混合性腫瘤診斷率偏低,其主要原因在于取材量低;同時(shí)在穿刺這些成骨性病灶時(shí),需要骨鉆針破壞骨皮質(zhì)或反應(yīng)性成骨,標(biāo)本中產(chǎn)生的擠壓偽影及骨屑會(huì)妨礙組織病理學(xué)評(píng)估,本組病例中包括溶骨性病變(38例)、成骨性病變(39例)及混合性病變(49例);其診斷符合率分別為92.11%,89.74%和95.92% (表3),與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論基本相符。而在本次漏診的病例中,來(lái)源于乳腺的轉(zhuǎn)移瘤、骨母細(xì)胞瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上含有大量成骨性成分,這可能是該病例漏診的主要原因。本組3例脊柱結(jié)核被漏診的原因可能在于結(jié)核病灶病理學(xué)變化多樣,病理科醫(yī)師需根據(jù)典型肉芽腫、干酪樣壞死和(或)慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等征象方可明確診斷,取材部位及取材量至關(guān)重要[14]。同時(shí)臨床醫(yī)師術(shù)前進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療,也可能會(huì)影響影像學(xué)表現(xiàn)和穿刺活檢結(jié)果。因此對(duì)于脊柱結(jié)核的臨床診斷除依據(jù)組織病理表現(xiàn)外,還需要結(jié)合患者病史特點(diǎn)、影像學(xué)征象及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果;對(duì)于臨床高度懷疑的結(jié)核病灶,爭(zhēng)取在經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核藥物治療前進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷。

脊柱病變的早期診斷直接影響疾病的治療與預(yù)后,本組病例CT、MRI和核醫(yī)學(xué)單純影像學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率分別是69.57%、68.48%及75.64%,診斷敏感性分別為74.36%、79.07%及57.89%,均明顯低于CT引導(dǎo)穿刺活檢病理診斷準(zhǔn)確率(92%)。Layfield等[15]總結(jié)了214例病例中單純MRI檢查診斷的價(jià)值,其中診斷正確65.4% (140/214),無(wú)法明確30.4% (65/214),診斷錯(cuò)誤4.2% (9/214)。隨著診療水平的提高和患者就診意識(shí)的增強(qiáng),影像學(xué)能夠發(fā)現(xiàn)更多小病灶,但脊柱病變?cè)缙谕鶝](méi)有出現(xiàn)典型性骨質(zhì)破壞或軟組織異常表現(xiàn),且脊柱病變種類較多,鑒別診斷困難;放射科醫(yī)師難免會(huì)出現(xiàn)不能確診、誤診情況;不同影像學(xué)對(duì)病種的敏感性有差異,術(shù)前檢查方法的選擇也會(huì)影響診斷結(jié)果[16]。因此對(duì)于單純影像學(xué)檢查不能確診或高度懷疑惡性病變的脊柱病灶,CT引導(dǎo)下穿刺活檢可作為良好的補(bǔ)充診斷方式,彌補(bǔ)單純影像學(xué)對(duì)脊柱病變?cè)\斷的局限性。

本研究尚存在一定的局限性:首先,未對(duì)影響穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率相關(guān)因素進(jìn)行前瞻性研究分析,且樣本數(shù)量有待進(jìn)一步擴(kuò)充;因患者X線檢查資料較少,未納入研究數(shù)據(jù)中,且影像學(xué)資料完整性欠缺;其次,僅分析了經(jīng)皮CT引導(dǎo)穿刺活檢對(duì)脊柱良惡性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率的差異,未進(jìn)一步細(xì)化研究不同腫瘤類型及炎癥性病變的診斷準(zhǔn)確率。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮脊柱病變穿刺活檢具有安全、有效、微創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn),可彌補(bǔ)單純影像學(xué)對(duì)脊柱病變?cè)\斷準(zhǔn)確率偏低的局限性,是確診脊柱病變的良好活檢方式,有助于后續(xù)治療方案的制定。