腰椎退行性病變行TLIF術后融合器下沉情況及影響因素Logistic回歸分析

沈鯤，李杰，程勁

（成都市核工業(yè)416醫(yī)院骨科，四川 成都 610065）

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術式，具有創(chuàng)傷輕、出血量低、術后恢復快、并發(fā)癥率少等眾多優(yōu)勢，能保留大部分椎體后柱結構，利于脊柱穩(wěn)定性的維持[1]。但隨著TLIF手術病例的增多，術后融合器下沉受到脊柱外科學者的逐漸重視。流行病學調查顯示，TLIF術后融合器下沉率為15.43%～32.12%，其原因可包括椎間隙撐開高度、融合器位置、材料等，但國內相關研究較為缺乏[2]。本研究現(xiàn)納入本科于2014年2月～2016年4月收治的144例TLIF手術患者資料，研究TLIF術后融合器下沉的相關因素，為提高手術融合效果提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性病變均經(jīng)影像學檢查確診且存在責任椎間隙失穩(wěn)；（2）保守治療無效，患者自愿進行手術治療；（3）單節(jié)段病變，無手術史、嚴重外傷史；（4）未合并脊柱腫瘤、結核；（5）隨訪2年以上，病歷資料完整。排除標準：（1）責任椎間隙壓縮超過50%或存在嚴重后凸畸形；（2）合并嚴重心、肺功能障礙；（3）多節(jié)段病變；（4）隨訪期死亡、出現(xiàn)脊柱外傷及再次手術者。納入2014年2月～2016年4月于我院行經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）的144例腰椎退行性病變患者，排除以下人群：責任椎間隙壓縮超過50%或存在嚴重后凸畸形，以及多節(jié)段病變、合并脊柱腫瘤或結核等人群。所有患者術后隨訪24～48個月，平均（30.21±4.23）個月，將術后責任椎間隙高度丟失≥2 mm定義為融合器下沉[3]，設為下沉組，共40例；＜2 mm設為正常組，共104例。

1.2 危險因素調查

術后1、6、12個月以及末次隨訪時入院復查，觀察較術后即刻椎間隙高度變化，將術后責任椎間隙高度丟失≥2 mm定義為融合器下沉。調查兩組術前、術后的椎間隙高度和節(jié)段性前凸角、責任椎間隙、合并骨質疏松、年齡、性別、疾病類型、手術時間、出血量、融合器高度、長度等相關資料。組間先行單因素分析，差異有統(tǒng)計學意義者再進行多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.00統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以百分率“%”形式錄入，單因素分析用χ2檢驗，計量資料采用表示，單因素分析用t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型進行處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

144例患者TLIF術后融合器下沉40例，下沉率27.78%。單因素分析顯示，兩組術前和術后椎間隙高度、術后節(jié)段性前凸角、責任椎間隙、合并骨質疏松、年齡、性別等資料的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；疾病類型、術前節(jié)段性前凸角、手術時間、出血量、融合器高度、長度等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。多因素Logistic回歸分析顯示，術前椎間隙高度（OR=2.452）、術后椎間隙高度（OR=2.498）、術后節(jié)段性前凸角（OR=2.611）、責任椎間隙L5/S1（OR=2.351）、合并骨質疏松（OR=2.176）等項目，均是腰椎退行性變行TLIF術后融合器下沉的獨立危險因素，見表2。

表1 TLIF術后融合器下沉單因素分析

表2 TLIF術后融合器下沉多因素分析

3 討論

關于融合器下沉現(xiàn)存在兩種主要觀點，有學者認為其為融合術后普遍的影像學表現(xiàn)，是融合器-終板界面宿主骨與移植骨緩慢、長期的融合過程，大多屬于正常表現(xiàn)，輕微融合器下沉正常且無典型臨床表現(xiàn)[4]。但隨著病例基數(shù)的增加，多數(shù)學者認為融合器下沉距離過大可引起椎間隙塌陷，再次出現(xiàn)神經(jīng)壓迫，出現(xiàn)腰痛、下肢麻木等癥狀[5]。

TLIF術后融合器下沉的影像學標準尚未統(tǒng)一，多數(shù)學者定義為責任椎間隙高度丟失≥2 mm。本研究144例腰椎退行性病變患者TLIF術后融合器下沉40例，下沉率27.78%，與既往報道的15.43%～32.12%結果相一致。關于TLIF術后融合器下沉的危險因素報道眾多，EKurt等[6]認為椎間隙過度撐開是融合器下沉的主要原因，與本研究術后椎間隙高度（OR=2.498）是融合器下沉的獨立危險因素相一致。PEEK融合器高度主要為8、10、12 mm，而下沉組患者術后椎間隙高度為（13.23±1.20）mm，較最高高度12 mm的融合器明顯偏高，表明椎間隙存在過度撐開情況。術前椎間隙高度較高者，解剖基礎上可認為腰椎前椎間盤高度較后椎間盤高度更高，而始于后方植入融合器較為困難，椎間融合器植入時后方椎體終板應力更大，容易出現(xiàn)后方椎體終板損傷情況，進而增加融合器下沉風險[7]。術后節(jié)段性前凸角過大是主要因為加壓時生物力學不平衡，這既與椎間隙撐開程度有關，也與自身椎體解剖學差異有一定聯(lián)系，而術后節(jié)段性前凸角過大造成融合器下沉，主要與椎間隙前方撐開過度或壓縮不足有關[8]。

關于骨密度對TLIF術融合效果的報道目前存在一定爭議，有學者將合并嚴重骨質疏松者作為TLIF術的禁忌證之一，本研究病例中，由于腰椎失穩(wěn)較為嚴重，部分輕度骨質疏松者也進行了手術治療。其對TLIF術后融合器的影響主要表現(xiàn)為兩個方面。SMassironi等[9]認為，低骨密度降低了終板負荷，從而增加融合器下沉風險；曹華等[10]則認為，合并骨質疏松者臨近節(jié)段退變風險增加，影響融合器與終板界面的融合效果。關于不同節(jié)段對TLIF術后融合器下沉的報道也不盡相同，有報道認為L4-5較L3-4節(jié)段融合器植入更難，融合器下沉率更高，其原因為為防止神經(jīng)受壓，植入融合器位置相對較前[11]。本研究責任椎間隙L5-S1為TLIF術后融合器下沉的獨立危險因素，可能與該節(jié)段腰椎壓縮負荷承受更大有關。關于不同節(jié)段對TLIF術后融合器下沉的影響還待進一步深入研究。

綜上所述，腰椎退行性病變TLIF術后融合器下沉率較高，前、術后椎間隙高度、術后節(jié)段性前凸角、責任椎間隙、合并骨質疏松均為其獨立危險因素。