更新圍手術(shù)期康復(fù)理念加速四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后功能恢復(fù)

郭慶山，周思儒

復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是四肢骨折的常見(jiàn)治療方式，而適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、復(fù)位技巧及可靠的固定本質(zhì)上是為術(shù)后軟組織修復(fù)、骨折愈合、運(yùn)動(dòng)以及全身機(jī)能康復(fù)創(chuàng)造有利條件，均是為肢體功能的恢復(fù)奠定一個(gè)物質(zhì)基礎(chǔ)，要想使肢體獲得滿意的功能恢復(fù)，還需要給予仔細(xì)周到的康復(fù)醫(yī)療。實(shí)際上手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)日益為臨床醫(yī)師接受[1]，圍手術(shù)期康復(fù)治療是完整的骨創(chuàng)傷救治中不可或缺的重要組成部分?？茖W(xué)的圍手術(shù)期康復(fù)管理將影響患者的結(jié)局預(yù)后。

1 創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)的工作模式

傳統(tǒng)的工作模式是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師負(fù)責(zé)早期診斷、評(píng)估以及治療，然后將非手術(shù)及手術(shù)后治療的患者轉(zhuǎn)到康復(fù)科，再由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師與治療師實(shí)施與指導(dǎo)康復(fù)治療。這種工作模式看似有利于兩個(gè)學(xué)科各自的發(fā)展，但弊端也很明顯。一方面，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師對(duì)于患者的全程康復(fù)規(guī)劃考慮不全面，導(dǎo)致圍手術(shù)期康復(fù)干預(yù)措施實(shí)施不足或不合理，甚至可能影響準(zhǔn)確選擇最佳的手術(shù)方式。另一方面，康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者早期病情及手術(shù)治療特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，可能會(huì)導(dǎo)致消極治療延誤最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，或是激進(jìn)治療引起不良后果，如內(nèi)固定失效和骨折延遲愈合、不愈合等。

因此，需要建立創(chuàng)傷骨科及康復(fù)醫(yī)學(xué)一體化的工作模式，在其基礎(chǔ)上科學(xué)合理地實(shí)施圍手術(shù)期康復(fù)治療，即由創(chuàng)傷骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、治療師和護(hù)士等組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，采用恰當(dāng)?shù)目祻?fù)計(jì)劃，共同負(fù)責(zé)患者的診斷、治療和功能康復(fù)。而這正符合加強(qiáng)康復(fù)外科(enhance recovery after surgery,ERAS)的理念。由于創(chuàng)傷骨科原發(fā)損傷、麻醉、手術(shù)等造成的應(yīng)激反應(yīng)將持續(xù)于整個(gè)治療和功能鍛煉的全過(guò)程，因此，創(chuàng)傷骨科ERAS理念不僅包括快速手術(shù)、微創(chuàng)操作、合理的麻醉方式和減少術(shù)后不必要的引流等，還包括注重圍手術(shù)期及術(shù)后的康復(fù)。

該理念應(yīng)用較多的病種是老年髖部骨折。由于延期手術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥，增加病死率和延緩康復(fù)時(shí)間，筆者在臨床治療中對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者采取了整體救治措施，即整合院內(nèi)急救資源，多學(xué)科合作，多手段穩(wěn)定合并癥、避免并發(fā)癥，建立手術(shù)“綠色通道”，個(gè)性化選擇手術(shù)方式，結(jié)合ERAS各項(xiàng)措施及一體化康復(fù)理念，顯著縮短了患者的術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

2 創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)的主要內(nèi)容

圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)治療的全過(guò)程，創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)也可分為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中參與及術(shù)后康復(fù)。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 評(píng)估教育 評(píng)估基礎(chǔ)疾病、受傷類型、文化程度與經(jīng)濟(jì)水平等基本情況，進(jìn)行充分溝通和教育，判斷預(yù)后及制定可行的康復(fù)計(jì)劃，使患者對(duì)治療目標(biāo)及流程有全面清晰的認(rèn)識(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道，恰當(dāng)?shù)男g(shù)前宣教可顯著提高術(shù)后功能恢復(fù)水平及減少住院時(shí)間[2]。需注意的是，盡管對(duì)患者進(jìn)行了廣泛的教育和反饋，但患者仍會(huì)習(xí)慣性地超越承重和康復(fù)的限制[3]。

2.1.2 加強(qiáng)心理輔導(dǎo) 減輕患者受傷后的恐怖心理和緊張情緒，提高圍手術(shù)期康復(fù)的依從性。

2.1.3 術(shù)前參與 康復(fù)醫(yī)師需加強(qiáng)與患者溝通，在術(shù)前鎮(zhèn)痛、血栓防治、合理的骨折制動(dòng)與初期穩(wěn)定、術(shù)前搬運(yùn)等方面均可發(fā)揮積極作用。參與術(shù)前討論尤為重要，根據(jù)術(shù)后患者康復(fù)需求提出對(duì)手術(shù)方式的建議意見(jiàn)，制定科學(xué)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。如考慮到某些患者依從性較差，可能需要更穩(wěn)定的固定方式等。

參照貴州省第2次土壤普查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)pH、有機(jī)質(zhì)、全氮、有效磷、速效鉀等進(jìn)行分級(jí)，每個(gè)養(yǎng)分指標(biāo)均為6級(jí)水平，分別為1級(jí)(極豐富)、2級(jí)(豐富)、3級(jí)(最適宜)、4級(jí)(適宜)、5級(jí)(缺乏)、6級(jí)(極缺乏)，并簡(jiǎn)單分為上等、中等、下等3級(jí)[14]，各種養(yǎng)分含量分級(jí)指標(biāo)見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中參與 手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)在體位擺放、麻醉操作及手術(shù)過(guò)程中盡量避免影響術(shù)后康復(fù)的副損傷及并發(fā)癥。康復(fù)醫(yī)師也應(yīng)參與創(chuàng)傷骨科手術(shù)，從而理解手術(shù)入路波及的組織及范圍，明確損傷類型及程度，了解固定的穩(wěn)定性及術(shù)中關(guān)節(jié)活動(dòng)度等相關(guān)信息，為術(shù)后實(shí)施功能康復(fù)打下基礎(chǔ)。

2.3 術(shù)后康復(fù) 早期關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)和早期負(fù)重是目前流行的加速康復(fù)理念，通常認(rèn)為可以加速功能恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)固定的并發(fā)癥，如僵硬和肌肉萎縮[4-5]。然而，加速康復(fù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)是可能增加傷口并發(fā)癥、骨折移位固定失敗以及骨折延遲或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

因此，術(shù)后康復(fù)即把握組織修復(fù)及功能恢復(fù)的平衡，使患者在疾病治愈的基礎(chǔ)上獲得最大的機(jī)體功能，達(dá)到手術(shù)治療的最佳療效。這是創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)的重點(diǎn)難點(diǎn)，需要把握的主要內(nèi)容包括：負(fù)重狀態(tài)(早期與延遲、完全與部分、保護(hù)或不保護(hù))、制動(dòng)程度(石膏固定、可活動(dòng)支架或不固定)和活動(dòng)范圍(早期與延遲、受限與不受限、被動(dòng)與主動(dòng))。

3 四肢骨折康復(fù)進(jìn)展

恰當(dāng)?shù)目祻?fù)計(jì)劃需要考慮骨折類型、軟組織損傷范圍和患者的具體特點(diǎn)。如多發(fā)傷患者常見(jiàn)多處肢體損傷，下肢骨折盡早負(fù)重有助于肌力及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可能需要使用拐杖或助行器進(jìn)行活動(dòng)，而上肢必須負(fù)重，如果同時(shí)存在上肢骨折，更傾向于手術(shù)治療且更應(yīng)該堅(jiān)強(qiáng)固定以利于術(shù)后立即負(fù)重，否則可能只能坐在輪椅上，直至下肢骨折愈合，嚴(yán)重影響手術(shù)及康復(fù)療效。

3.1 上肢骨折臨床康復(fù)研究進(jìn)展

3.1.1 鎖骨 鎖骨骨折固定術(shù)后立即負(fù)重活動(dòng)安全性的證據(jù)尚不足[7]。傳統(tǒng)方案建議手臂懸吊固定2～6周，隨后進(jìn)行物理康復(fù)治療[8]。

使用的接骨板類型會(huì)影響術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃。骨盆重建接骨板固定失敗率和畸形愈合率較高，明顯影響預(yù)后并會(huì)推遲術(shù)后康復(fù)方案[9]。而解剖型加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)后，患肢使用臂帶允許立即“鐘擺”練習(xí)，術(shù)后2周停用臂帶開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后6周開(kāi)始增強(qiáng)肌力，大多數(shù)患者術(shù)后3個(gè)月可無(wú)限制性活動(dòng)[10]。鎖骨骨折遠(yuǎn)端是向下的應(yīng)力，使用拐杖可產(chǎn)生向上的應(yīng)力將其抵消。因此，允許多發(fā)骨折患者在加壓內(nèi)固定術(shù)后立即使用平臺(tái)型拐杖或助行器進(jìn)行活動(dòng)。

3.1.3 肘部 肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及手術(shù)后常發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，而長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮和異位骨化是其僵硬的主要原因之一[12]。肘關(guān)節(jié)周圍纖維組織形成及關(guān)節(jié)攣縮可發(fā)生在1周內(nèi)，因此，應(yīng)早期保護(hù)性主被動(dòng)屈伸活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)周圍骨折長(zhǎng)時(shí)間固定(肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近端、尺骨鷹嘴、橈骨頭/頸)，如果擔(dān)心肘部?jī)?nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性較差，可以使用肘部活動(dòng)支具，即便固定也不應(yīng)超過(guò)2周[13]。對(duì)于需要早期下床活動(dòng)者，一般術(shù)后2～4周可使用平臺(tái)型助行器下地活動(dòng)。然而，早期肘關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)增加軟組織腫脹、感染以及尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.1.4 前臂 目前缺乏關(guān)于橈骨和尺骨干骨折固定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)于簡(jiǎn)單型橈尺骨干骨折，AO原則建議采用加壓接骨板對(duì)其進(jìn)行解剖復(fù)位固定，術(shù)后早期負(fù)重及活動(dòng)的安全性較高，特別是對(duì)多發(fā)傷有下肢損傷的患者尤其有益。此外，在這類患者中使用平臺(tái)型助行器有助于減少腕部和前臂的負(fù)荷。一般情況下，鼓勵(lì)患者術(shù)后立即開(kāi)始腕和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，有下橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或肘關(guān)節(jié)脫位者，術(shù)后需要使用石膏或支具保護(hù)。

3.1.5 橈骨遠(yuǎn)端 橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于關(guān)節(jié)周圍骨折并常累及腕關(guān)節(jié)。與肘關(guān)節(jié)相似，一旦僵硬將難以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，影響生活能力[15]。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期漸進(jìn)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免固定2周以上。一般情況下，骨折穩(wěn)定內(nèi)固定后允許患者立即進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及輕微負(fù)重，并且允許需要下地負(fù)重的患者使用助行器。而對(duì)于骨折累及關(guān)節(jié)內(nèi)以及伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松內(nèi)固定不穩(wěn)定的患者，石膏或支具固定制動(dòng)不應(yīng)超過(guò)2周。

關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折圍手術(shù)期康復(fù)方案的文獻(xiàn)報(bào)道較多。2014年，Brehmer和Husband[16]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了81例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)接骨板內(nèi)固定圍手術(shù)期加速和延遲康復(fù)。加速康復(fù)組術(shù)后3～5d開(kāi)始腕部和手指的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后2周開(kāi)始腕部及前臂被動(dòng)活動(dòng)和輕度腕部等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，術(shù)后4周進(jìn)行腕部等張肌力訓(xùn)練，術(shù)后8周內(nèi)腕活動(dòng)度、力量、上肢功能評(píng)定量表 (disability of arm shoulder and hand，DASH) 評(píng)分顯著改善，然而術(shù)后12周與延遲康復(fù)組的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加速康復(fù)計(jì)劃將有助于早日恢復(fù)腕部功能，其他獨(dú)立研究團(tuán)隊(duì)也得到了相似的結(jié)果與結(jié)論[15，17]。

使用標(biāo)準(zhǔn)手杖時(shí)上肢承重占體重的25%，使用單前臂拐杖為45%，使用腋窩拐杖為80%[18]。這些患者的上肢骨折內(nèi)固定需要術(shù)后立即負(fù)重。總結(jié)文獻(xiàn)，上肢骨折內(nèi)固定后推薦采用以下負(fù)重及康復(fù)鍛煉措施(表1)。

表1 上肢骨折內(nèi)固定術(shù)后推薦的負(fù)重及康復(fù)鍛煉方案

3.2 下肢骨折臨床康復(fù)研究進(jìn)展 下肢機(jī)械負(fù)重負(fù)荷較大，深靜脈血栓形成、肺炎和壓瘡等臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是對(duì)于下肢長(zhǎng)期制動(dòng)的患者[19-20]，圍手術(shù)期需要更精心的護(hù)理。

3.2.1 髖部骨折 股骨頸和粗隆部骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折部位之一，多見(jiàn)于低能量損傷。據(jù)報(bào)道，在床上活動(dòng)和使用便盆等動(dòng)作產(chǎn)生的髖關(guān)節(jié)負(fù)荷，接近無(wú)支撐步行所產(chǎn)生的力量，所以髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后限制負(fù)重沒(méi)有生物力學(xué)依據(jù)[21]。進(jìn)一步的系列研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是采用空心螺釘、動(dòng)態(tài)加壓接骨板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定或是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后立即負(fù)重均是安全的，可以加速康復(fù)，改善術(shù)后功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[22-24]。

需要注意的是，年輕患者的髖部骨折不同于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折，一般創(chuàng)傷能量大、骨折粉碎且不穩(wěn)定，內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)高。Dehghan等[10]建議年輕髖部骨折患者內(nèi)固定后限制早期負(fù)重。

3.2.2 股骨骨折 帶鎖髓內(nèi)釘是治療股骨及脛骨干骨折的主要方式，而股骨干帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后立即負(fù)重是安全的，即使存在粉碎性骨折[25]。

對(duì)于累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)以及假體周圍骨折而言，接骨板內(nèi)固定仍發(fā)揮著重要作用，然而少有關(guān)于其圍手術(shù)期康復(fù)的報(bào)道。一般情況下，采用接骨板固定治療股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍骨折，術(shù)后6～12周采用保護(hù)性負(fù)重。關(guān)于假體周圍骨折，骨折類型、固定穩(wěn)定性以及患者因素在決策中起重要作用。對(duì)于老年患者，一般建議早期負(fù)重以盡量避免長(zhǎng)期固定和臥床并發(fā)癥。對(duì)于年輕患者內(nèi)固定穩(wěn)定的情況下允許立即負(fù)重，而在骨折粉碎的情況下允許在6周內(nèi)可耐受的負(fù)重。

3.2.3 髕骨 髕骨橫行骨折傳統(tǒng)采用張力帶固定，術(shù)后應(yīng)在可耐受范圍內(nèi)立即負(fù)重，然而何時(shí)開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)應(yīng)完全固定，以防止骨折移位。但大多數(shù)的經(jīng)驗(yàn)是早期膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是安全的，建議術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具，并允許立即關(guān)節(jié)活動(dòng)，并充分考慮術(shù)中骨折固定的穩(wěn)定性，以確定具體活動(dòng)量。

3.2.4 脛骨平臺(tái)骨折 接骨板內(nèi)固定是脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定的首選方式。有研究表明，較簡(jiǎn)單的脛骨平臺(tái)骨折(如Schatzker Ⅰ～Ⅲ)術(shù)后允許立即可耐受的負(fù)重，而更復(fù)雜且不穩(wěn)定的骨折類型(如Schatzker V～VI)，可能需要2塊以上接骨板固定，術(shù)后6～12周行保護(hù)性負(fù)重[26]。

筆者認(rèn)為圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃取決于骨折類型，并需特別留意膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷情況。無(wú)論骨折類型和固定策略的復(fù)雜性，術(shù)后應(yīng)立即允許一定范圍的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，從而防止關(guān)節(jié)僵硬。

3.2.5 Pilon骨折 關(guān)于Pilon骨折術(shù)后負(fù)重時(shí)機(jī)和活動(dòng)程度無(wú)文獻(xiàn)建議。大多數(shù)外科醫(yī)師將負(fù)重限制在術(shù)后6～12周?？紤]到Pilon骨折的不穩(wěn)定性及軟組織情況，建議在術(shù)后2周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后6周穿踝套進(jìn)行可耐受的保護(hù)性負(fù)重。

3.2.6 踝部骨折 各地關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期康復(fù)方案各不相同。北美的傳統(tǒng)康復(fù)方法是將負(fù)重和運(yùn)動(dòng)推遲至術(shù)后6周，而歐洲則傾向于采用加速康復(fù)方案。加速康復(fù)計(jì)劃是否能改善踝部功能存在爭(zhēng)議，但這些研究均未報(bào)道復(fù)位或內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)增加[27-28]，而延遲康復(fù)的患者中由于內(nèi)固定刺激而要求內(nèi)固定取出的比例明顯增多。這可能與長(zhǎng)時(shí)間固定后接骨板周圍軟組織瘢痕增多有關(guān)[28]。考慮到加速康復(fù)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的潛在益處，建議在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后穿戴踝套盡早保護(hù)性可耐受的負(fù)重以及關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止僵硬和瘢痕組織的形成。必須指出的是，合并踝部韌帶損傷或存在需要固定的較大后踝骨折時(shí)，可能需要更長(zhǎng)的限制負(fù)重期。

3.2.7 跟骨 不推薦跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折接骨板內(nèi)固定術(shù)后立即負(fù)重。盡管采用了更安全的鎖定接骨板技術(shù)，但依然建議4～6周不負(fù)重，然后根據(jù)具體骨折類型及軟組織耐受程度逐步負(fù)重[29]。

在下肢骨折中，應(yīng)至少允許患者腳趾輕觸負(fù)重避免不負(fù)重，這有助于下肢肌力及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，甚至是促進(jìn)骨折愈合?？偨Y(jié)文獻(xiàn)，下肢骨折內(nèi)固定后推薦采用以下負(fù)重及康復(fù)鍛煉措施(表2)。

表2 下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后推薦的負(fù)重及康復(fù)鍛煉方案

4 小結(jié)

對(duì)于四肢骨折圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃，目前還沒(méi)有明確的術(shù)后負(fù)重和活動(dòng)建議。然而，根據(jù)患者具體骨折部位及類型，結(jié)合創(chuàng)傷骨科及康復(fù)醫(yī)師的意見(jiàn)及豐富經(jīng)驗(yàn)，可以得到個(gè)性化創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)方案。

原則上，關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間固定，早期開(kāi)始活動(dòng)以防止關(guān)節(jié)僵硬。上肢骨折術(shù)后應(yīng)允許早期負(fù)重，尤其對(duì)于需要上肢負(fù)重進(jìn)行活動(dòng)的多發(fā)傷患者。推薦踝和髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后的老年患者早期負(fù)重，而其他下肢骨折早期負(fù)重有益的證據(jù)相對(duì)不足。此外，患者因素，如年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、神經(jīng)疾病和康復(fù)指導(dǎo)的依從性等，將影響預(yù)后結(jié)局和圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃的制定。未來(lái)需要?jiǎng)?chuàng)傷骨科及康復(fù)醫(yī)學(xué)相互融合，進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量相關(guān)研究，為制定圍手術(shù)期明確的康復(fù)指南奠定基礎(chǔ)。