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    結(jié)直腸腺癌伴骨化生1例

    2019-06-17 07:59:40王維維
    健康大視野 2019年11期
    關(guān)鍵詞:異位

    王維維

    【摘 要】目的:探討結(jié)直腸腺癌伴骨化生一例的臨床病理特征及可能發(fā)生機(jī)制,以提高對其罕見病理學(xué)現(xiàn)象的認(rèn)識,并預(yù)測其可能的臨床意義。方法:回顧性分析一例結(jié)直腸腺癌伴骨化生臨床病理資料,并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果:結(jié)直腸腺癌伴骨化生的發(fā)生機(jī)制很多,目前尚無統(tǒng)一定論。結(jié)論:結(jié)直腸腺癌伴骨化生的臨床預(yù)后可能比較差,仍需隨訪資料證實(shí)。

    【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腺癌;骨化生;異位

    【中圖分類號】R394.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019(2019)11--02

    患者男性,75歲,因“ 便秘8月,確診腸癌3天 ”入院。腸鏡檢查,見“直乙交界距肛齒狀線15cm一腫塊,表面有滲出,質(zhì)脆,邊界清,占腸腔2/3,管腔狹窄,內(nèi)鏡不能通過”?;顧z病理回報(bào):1.乙狀結(jié)腸腺癌。影像診斷CT: 臨床提示“直腸癌”:直腸乙狀結(jié)腸區(qū)管壁局部增厚,考慮腸癌所致;病灶突破漿膜。實(shí)驗(yàn)室檢查:癌胚抗原(CEA)5.5ng/mL升高、癌抗原199(CA199)70.6U/mL升高。擇期手術(shù)治療。

    病理檢查:結(jié)直腸癌根治術(shù)后切除標(biāo)本:腸管一段,長15cm,周徑4-5.5cm,距一端切緣3.5cm,另一端切緣10cm,見一潰瘍型腫塊,大小4.5*2.5cm,切面灰白質(zhì)中,肉眼累及至全層。癌組織呈大小不等,形狀不規(guī)則的腺管狀或篩狀排列,浸潤至外膜,癌細(xì)胞柱狀或立方狀,大小不一,核圓形、卵圓形,核仁明顯,可見病理性核分裂象。部分區(qū)粘液湖明顯,粘液湖中可見癌細(xì)胞呈小腺管狀漂浮。癌旁增生纖維組織中見成熟骨組織化生,骨組織周圍可見骨母細(xì)胞。間質(zhì)纖維化伴中等量淋巴細(xì)胞浸潤。

    病理診斷:乙狀結(jié)腸中分化腺癌伴粘液腺癌,骨組織化生。潰瘍型,大小4.5*2.5cm,浸潤至漿膜層外脂肪組織。神經(jīng)侵犯陽性。脈管內(nèi)癌栓形成,兩端切緣均為陰性,腸周淋巴結(jié)1/13陽性,另見3個(gè)癌結(jié)節(jié)。

    隨訪:患者術(shù)后1年余,出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移及臀部皮下轉(zhuǎn)移。

    討論:異位骨化發(fā)生在結(jié)直腸比較罕見,查閱國外文獻(xiàn)自1939年至今共計(jì)20例,診斷均為結(jié)直腸腺癌伴異位骨化生。男女比例11:9。年齡跨度比較大(29-90歲),平均年齡58.6歲。這些病例60%發(fā)生在直腸,18例診斷為中分化腺癌,其中4例伴有粘液腺癌,2例診斷為粘液腺癌。

    目前結(jié)直腸腺癌發(fā)生異位骨化的細(xì)胞來源不明。Byard RW等[1]研究認(rèn)為結(jié)直腸腺癌與異位骨組織之間的細(xì)胞只有間質(zhì)纖維母細(xì)胞,所以異位骨細(xì)胞可能來源于癌細(xì)胞或者間質(zhì)纖維母細(xì)胞。Plenge等提出腫瘤細(xì)胞直接轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞的假說,但未得到證實(shí)。而Randall JC等[2]研究表明堿性磷酸酶(BAP)染色在成骨細(xì)胞與纖維母細(xì)胞表達(dá)陽性,而腫瘤細(xì)胞表達(dá)陰性。BAP是由骨質(zhì)分泌出來的,是成骨細(xì)胞的表型標(biāo)志物之一。由此推斷,骨細(xì)胞可能來源于間質(zhì)纖維母細(xì)胞。目前后者更廣泛被人接受。

    異位骨細(xì)胞形成過程存在爭議。Imai N等[3]認(rèn)為骨形成蛋白(BMPs)與異位骨化直接相關(guān)。BMPs是一組具有誘導(dǎo)骨和軟骨形成能力的生物活性蛋白,是成骨細(xì)胞分化的關(guān)鍵通路成分[4]。Imai N證實(shí)了腫瘤細(xì)胞主要產(chǎn)生BMP-5和BMP-6,可誘導(dǎo)周圍間質(zhì)纖維母細(xì)胞分化成前骨細(xì)胞和表達(dá)BMP-2和BMP-4的成骨細(xì)胞,直接形成異位骨組織。Javelaud D及Desmoulière A,[5]認(rèn)為轉(zhuǎn)化生長因子B(TGF B)通路是異位骨形成的關(guān)鍵因素,TGFB通路可誘導(dǎo)膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因蛋白(gliomaassociated oncogene protein-2)和平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)生成。在Huang RS等[12]的研究中,gliomaassociated oncogene protein-2 在腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)纖維母細(xì)胞均表達(dá),而SMA僅在間質(zhì)纖維母細(xì)胞中表達(dá),在腫瘤細(xì)胞不表達(dá)。TGF B通路活化又促使BMP-2表達(dá)增強(qiáng)。進(jìn)一步證實(shí)BMPs的重要作用。Haque等研究表明骨化生好發(fā)生在粘液腺癌,與黏蛋白有關(guān)。M.Alper等[6]認(rèn)為間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤與異位骨形成有關(guān)。Pervatikar等[7]認(rèn)為異位骨化與腫瘤細(xì)胞生長迅速,導(dǎo)致腫瘤缺血壞死,發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化,進(jìn)而發(fā)生骨化。由此可見,異位骨形成機(jī)制很多,可能是一種或多種因素共同作用的結(jié)果。目前尚無統(tǒng)一的定論。

    結(jié)直腸腺癌伴異位骨化預(yù)后也很有爭議,以往多數(shù)學(xué)者[8]認(rèn)為此表現(xiàn)僅是一組織學(xué)現(xiàn)象,與預(yù)后無關(guān)。而Dukes等[9]認(rèn)為伴有異位骨化的結(jié)直腸腺癌反而可能預(yù)后更好。Bentley H等研究表明腫瘤細(xì)胞過表達(dá)BMP6,可能提示與腫瘤的侵襲活性和轉(zhuǎn)移潛能有關(guān)。Matsumoto等[10]和Jiro Shimazaki等[11]分別報(bào)道的病例術(shù)后進(jìn)展迅速,預(yù)后較差。本例患者為IVA期患者,腫瘤侵襲腸漿膜外,術(shù)后一年即發(fā)生肺及臀部轉(zhuǎn)移,預(yù)后亦較差。由此推斷,伴有異位骨化的患者其腫瘤侵襲活性可能更強(qiáng),臨床預(yù)后更差,但進(jìn)一步研究需要更多的臨床隨訪資料。

    參考文獻(xiàn)

    Byard RW, Thomas MJ,Osseous metaplasia within tumors.A review of 11 cases.Ann Pathol , 1988,8:64-66

    Randall JC,Moms DC,TomitaT,et a1.Heterotopic ossification:a case report of immunohistochemical observations[J].HumPathol,1989,20:86—88.

    Imai N, Iwai A, Hatakeyama S ,et al, Expression of bone morphogenetic proteins in colon carcinoma with heterotopic ossification.Pathol Int 2001,51:643–648.

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