大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽培訓(xùn)模式的創(chuàng)新與探索

胡海霞，孫彥超，劉坐龍，臧秀賢

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽發(fā)起已經(jīng)7年，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，有效推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和臨床實(shí)踐教學(xué)改革。作為教育部在全國(guó)推行的惟一醫(yī)學(xué)類競(jìng)賽項(xiàng)目，大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽代表了現(xiàn)今中國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校競(jìng)賽的最高水平。然而，在對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)的過(guò)程中，一些問(wèn)題也凸顯出來(lái)，嚴(yán)重制約著臨床技能培訓(xùn)及學(xué)生學(xué)習(xí)的效率和效果。

一、大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽培訓(xùn)現(xiàn)狀

考核項(xiàng)目多，技能種類逐年增長(zhǎng)。臨床技能大賽是2010年由衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合主辦的，第一屆提出51個(gè)考點(diǎn)，第二屆94個(gè)，第三屆133個(gè)，第四屆、第五屆128個(gè)?？己藘?nèi)容逐年增多[1]。競(jìng)賽要求參賽選手不僅要掌握?qǐng)?jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，同時(shí)要有訓(xùn)練有素的操作手法、具備在規(guī)定時(shí)間內(nèi)快速的應(yīng)變和人文關(guān)懷能力。理論掌握幾乎涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、急、耳鼻喉、口腔、護(hù)理等所有臨床的相關(guān)課程，操作手法要在充分理解理論的基礎(chǔ)上通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)練習(xí)才能達(dá)到得心應(yīng)手的效果。而不是機(jī)械化記憶。人文關(guān)懷、無(wú)菌術(shù)的原則是貫穿所有操作的主線。所以可以看出實(shí)踐技能考核是從理論、實(shí)踐、綜合素質(zhì)全方位來(lái)考核一個(gè)醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)水平，而以此凸顯醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)方面的不足及需要所做的改進(jìn)和反思。從而提高教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的熱點(diǎn)，以能力培養(yǎng)為目的，已經(jīng)是現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育的共識(shí)。

二、我院既往參加全國(guó)技能競(jìng)賽培訓(xùn)總結(jié)

通過(guò)總結(jié)幾年參加全國(guó)技能大賽的經(jīng)驗(yàn)，以探索到一個(gè)合理的競(jìng)賽培訓(xùn)模式，提高教學(xué)效率和效果。既往培訓(xùn)模式的弊端如下。

1.分科細(xì)，代教老師不固定，各專業(yè)之間不能貫通，導(dǎo)致學(xué)生的整體知識(shí)理論不連貫，操作無(wú)效率。例如外科、婦科、兒科等操作，教學(xué)時(shí)從對(duì)應(yīng)科室抽調(diào)代教教師，因?yàn)榻虒W(xué)老師沒(méi)有脫產(chǎn)，繁忙的臨床工作不會(huì)保證隨叫隨到，造成代教老師不固定，學(xué)生練習(xí)期間無(wú)固定老師指導(dǎo)。年輕老師有時(shí)間但沒(méi)經(jīng)驗(yàn)；學(xué)生整個(gè)操作浪費(fèi)時(shí)間而效率不高。

2.基礎(chǔ)理論薄弱，訓(xùn)練時(shí)間短，短時(shí)間內(nèi)很難一下消化大量的理論知識(shí)。以往采取理論集中在一個(gè)時(shí)間學(xué)習(xí)，實(shí)踐在一個(gè)階段練習(xí)，優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有遺漏知識(shí)點(diǎn)，但會(huì)造成理論和實(shí)踐嚴(yán)重脫軌，理論死記硬背而不能靈活運(yùn)用，實(shí)踐操作時(shí)理論不扎實(shí)，在操作過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)突然停頓，思考下一步操作步驟，而不是水到渠成自然流暢的操作下來(lái)。

3.臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，對(duì)疾病的應(yīng)變能力差，人文關(guān)懷生硬。傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)模式中，醫(yī)學(xué)生都是在老師的指導(dǎo)下在患者身上進(jìn)行技能操作，通過(guò)反復(fù)實(shí)踐逐漸達(dá)到嫻熟的地步。但近些年，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，實(shí)習(xí)生在患者身上進(jìn)行操作受到限制。一方面，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法與醫(yī)學(xué)教育脫節(jié)[2]，沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的學(xué)生無(wú)法實(shí)施有創(chuàng)性的操作；另一方面，人們的法律意識(shí)和自我維權(quán)意識(shí)逐步提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求越來(lái)越高，患者拒絕接受實(shí)習(xí)生為他們做如腰穿、胸穿等有創(chuàng)操作。學(xué)生在模擬人身上操作，沒(méi)有醫(yī)患交流，給定的題干固定，模型固定，先入為主的思維使學(xué)生見(jiàn)到模型想到相對(duì)應(yīng)操作，不會(huì)綜合分析病情，更改題干后不能靈活變通，導(dǎo)致操作錯(cuò)誤，且人文關(guān)懷極為生硬，甚至忽略掉，這在臨床工作中是不可取的。

三、探索大學(xué)生技能大賽培訓(xùn)的新模式

1.參賽選手選擇。鄙棄既往以理論成績(jī)高為入選參賽資格的俗套方法，現(xiàn)在更加注重團(tuán)隊(duì)合作精神和臨床應(yīng)變能力。將所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的七年制、五年制醫(yī)學(xué)生均作為參賽候選人，在實(shí)習(xí)過(guò)程中，將參賽的內(nèi)容滲透進(jìn)去。不同科室實(shí)習(xí)的學(xué)生隨機(jī)4人一組，分成幾組。由科室主任統(tǒng)一管理，不同代教老師代教，出科考試為幾組學(xué)員進(jìn)行本?？茖?shí)習(xí)期間所學(xué)的大賽技能操作，比賽分為初賽和復(fù)賽[3]，上午初賽采用多站式形式，時(shí)間6分鐘，下午決賽分賽道式，一共4個(gè)考站，總用時(shí)30分鐘。最后成績(jī)記錄在冊(cè)，所有科室比賽總成績(jī)累加后，作為最終參賽選手選拔的主要依據(jù)。可以在實(shí)習(xí)期間就能消化相關(guān)的理論和提高技能，節(jié)省了人力、物力、財(cái)力。

2.醫(yī)學(xué)模擬人是良好的教學(xué)手段。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)之一，具有形象直觀、可重復(fù)性、操作安全等優(yōu)勢(shì)。讓參賽選手在練習(xí)時(shí)代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床和實(shí)踐教學(xué)。以科室需求申報(bào)為主，選購(gòu)合適的模擬人。集中存放于醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)中心，各科室有組織的定期進(jìn)行練習(xí)和比賽應(yīng)用。

3.固定的教師團(tuán)隊(duì)。將各個(gè)組別總成績(jī)相加，成績(jī)高的組別代教老師，經(jīng)過(guò)所在科室及學(xué)生的不記名選舉，最終確定1名優(yōu)秀的教師抽調(diào)出來(lái)，組成固定的教師團(tuán)隊(duì)。為避免師資力量不必要的浪費(fèi)，主要抽調(diào)科室為內(nèi)科、外科、婦科、兒科、急診、護(hù)理。這幾名醫(yī)生全部脫產(chǎn)進(jìn)行后期提升階段的教學(xué)培訓(xùn)。醫(yī)院給予政策補(bǔ)貼。

4.創(chuàng)建臨床病例數(shù)據(jù)庫(kù)為技能培訓(xùn)提供大量有效的訓(xùn)練素材。為提高學(xué)生對(duì)病例的分析和應(yīng)變能力，由各個(gè)教研室主任牽頭，將各個(gè)科室有代表性、有特色的復(fù)雜病例，建立起病例庫(kù)。包含考點(diǎn)要求，涵蓋科室的理論內(nèi)容，科主任最后把關(guān)，每個(gè)科室不少于20個(gè)病例，此后由抽調(diào)的教師團(tuán)隊(duì)將所有匯總的病例建立起培訓(xùn)數(shù)據(jù)庫(kù)[4]，這樣一方面彌補(bǔ)了培訓(xùn)中病例不典型、不完整的缺陷，另一方面為學(xué)生技能操作提供大量生動(dòng)的、貼近臨床實(shí)際的病例素材，使學(xué)生對(duì)疾病的發(fā)病、診斷、治療、隨訪有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，形成完善的診療思維，同時(shí)也提高了獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。無(wú)論題型如何變化，達(dá)到萬(wàn)變不離其宗。實(shí)現(xiàn)了教學(xué)資源的最大化利用。

培訓(xùn)新模式與既往模式對(duì)比具體如下(見(jiàn)表1)。

我院從2016年開(kāi)始對(duì)技能大賽培訓(xùn)模式進(jìn)行改革，技能操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家技能中心提供標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)操作滿分10分。將2014年至2017年每年參賽選手的操作得分進(jìn)行綜合對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新后的操作平均分明顯提高，學(xué)生操作熟練度及比賽過(guò)程中的應(yīng)變能力均較前明顯提高(見(jiàn)表2)。

表1 培訓(xùn)新模式與既往模式對(duì)比

表2 2014年至2017年每年參賽選手競(jìng)賽成績(jī)平均分對(duì)比

臨床教學(xué)改革是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)發(fā)展永恒的焦點(diǎn)[5]，大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的目的就是以賽促學(xué)，以賽促改，以賽促教，提高教學(xué)水平。高校培養(yǎng)學(xué)生的過(guò)程中必須按照實(shí)事求是、因地制宜、解放思想的原則進(jìn)行教學(xué)改革，才能實(shí)現(xiàn)不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的發(fā)展目標(biāo)，才能體現(xiàn)出以人為本的社會(huì)主題。我院通過(guò)多年參賽經(jīng)歷，不斷吸取教訓(xùn)，積累經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新并改進(jìn)教學(xué)模式，在教學(xué)探索的路上不斷探索。