出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)提高糖尿病患者的糖尿病知識(shí)知曉度及自我管理水平的效果評(píng)價(jià)

吳 慧，陳曉霞，陳春美

（湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

糖尿病是一種慢性終身性非傳染性疾病，沒(méi)有徹底治愈的方法，藥物控制血糖雖很重要，但自身生活的管理和自我行為的控制更是糖尿病是否成功治療的關(guān)鍵。以往的臨床護(hù)理中，護(hù)士只注重完成日常的護(hù)理，或使健康教育流于形式，而忽略了糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力的培訓(xùn)。且由于我國(guó)醫(yī)療資源有限，多數(shù)糖尿病患者在醫(yī)院接受治療和護(hù)理的時(shí)間較為短暫，造成住院患者對(duì)糖尿病的飲食和運(yùn)動(dòng)知識(shí)、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)儀的使用、胰島素注射技術(shù)等在出院前很難完全掌握，不能完成從住院到回家的順利過(guò)渡，這將極大地影響患者的健康水平，甚至增加出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率。據(jù)報(bào)道，我國(guó)糖尿病患者出院后再入院率高達(dá) 26．3%，其中 87．2%是非計(jì)劃再入院[1]。出院準(zhǔn)備（discharge planning）服務(wù)是近年發(fā)展起來(lái)的新型照護(hù)模式，為延續(xù)照護(hù)的一部分[2]。我科于2018年1月1日起對(duì)糖尿病患者嘗試提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，提前幫助患者做好回歸社會(huì)的準(zhǔn)備，對(duì)提高其糖尿病知識(shí)知曉度和自我管理水平效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

經(jīng)向醫(yī)院倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)并獲批準(zhǔn)后，將2018年1月1日—10月1日診斷為糖尿病的住院患者88例設(shè)為研究對(duì)象，其中男 51 例，女 37 例，年齡 36～81 歲，平均（60．16±1．66）歲，糖尿病病程 2～18 年，平均（7．18±0．93）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即空腹血糖≥7．0 mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11．1 mmol/L；（2）智力正常，能有效溝通和表達(dá)；（3）對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定者；（2）不能正常溝通者；（3）住院時(shí)間少于7天者。采用類實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行分組，將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，各44例。兩組患者年齡、性別、病程等基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在住院期間的治療措施基本一致，均口服降糖藥和/或胰島素控制血糖，輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)劑對(duì)癥處理，配合常規(guī)的健康教育。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加出院準(zhǔn)備服務(wù)，流程如下：患者入院→分組管理→評(píng)估資料→擬訂個(gè)性化教育計(jì)劃→實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)→評(píng)價(jià)效果→延續(xù)服務(wù)。具體內(nèi)容：（1）分組管理：從入院第1天起即編排入組，每4～5人為一組，每組有一名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。（2）評(píng)估資料：評(píng)估每位患者的診斷、病情、個(gè)人資料以及身體狀況等情況，采用自行設(shè)計(jì)的糖尿病患者知識(shí)調(diào)查表和糖尿病自我管理行為量表對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)知曉度和管理行為測(cè)評(píng)，了解患者對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握程度和執(zhí)行情況。（3）擬訂個(gè)性化教育計(jì)劃：根據(jù)測(cè)評(píng)的結(jié)果，遵循“缺什么，補(bǔ)什么”的原則，為每位患者制訂一份個(gè)性化的教育計(jì)劃，包括向患者介紹糖尿病基本知識(shí)，飲食治療方案，尿糖、血糖的測(cè)定方法及臨床意義，餐前注射胰島素的技術(shù)以及降糖藥的不良反應(yīng)預(yù)防等。（4）實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)：①床邊講解健康知識(shí)：通過(guò)評(píng)估和交流后找出患者存在的護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)行床邊講解，如糖尿病的合理飲食和運(yùn)動(dòng)、正確使用血糖儀的方法、高/低血糖的應(yīng)急處理等。②床邊演示胰島素的注射方法：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示后讓患者或家屬操作，護(hù)士在旁指導(dǎo)，直到其完全領(lǐng)會(huì)至熟練操作為止。③集中授課：以播放錄像和視頻的形式教會(huì)患者正確掌握糖尿病足護(hù)理等技術(shù)，現(xiàn)場(chǎng)解答和釋疑，并抽查患者對(duì)授課內(nèi)容的掌握程度。④發(fā)放健康小手冊(cè)：發(fā)放自編的《糖尿病健康知識(shí)指南》，指導(dǎo)患者按手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行飲食調(diào)控，每餐七成飯量，進(jìn)餐的食物營(yíng)養(yǎng)要均衡，糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例合理，堅(jiān)持每天適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，控制體重等。⑤重點(diǎn)關(guān)注患者欠缺方面：了解患者出院回家后可能面臨的困難，尤其對(duì)病重足不出戶者提前做好針對(duì)性服務(wù)，避免患者出院回家后出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，給予照護(hù)者相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)患者回家后可能發(fā)生的并發(fā)癥（糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變以及糖尿病酮癥）以及肺炎、壓瘡等危急情況，及早就診。（5）評(píng)價(jià)效果：患者出院前1天，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者再次進(jìn)行糖尿病知識(shí)知曉度和管理行為測(cè)評(píng)，了解患者及其家屬對(duì)糖尿病的認(rèn)知和管理行為的改變，評(píng)價(jià)干預(yù)的效果。（6）延續(xù)服務(wù)：采用《出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)價(jià)表》對(duì)患者進(jìn)行出院前評(píng)價(jià)，了解患者自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、出院后期望得到的社會(huì)支持等方面，尚未做足準(zhǔn)備者再做后續(xù)追蹤照顧安排，或交給社區(qū)護(hù)士，讓患者得到應(yīng)有的后續(xù)服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 糖尿病知識(shí)知曉度 自行設(shè)計(jì)糖尿病患者知識(shí)調(diào)查表的A、B卷，兩卷難易程度不一樣，分別在入院時(shí)和干預(yù)后（出院前1天）進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者對(duì)糖尿病癥狀、飲食、運(yùn)動(dòng)、休息、藥物治療以及并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)的了解程度，每份問(wèn)卷均有10道題目，滿分100分，60分及格，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度越高。

1.3.2 自我管理水平 在入院時(shí)和干預(yù)后（出院前1天）分別采用中文版糖尿病自我管理行為量表對(duì)兩組患者進(jìn)行自我管理水平測(cè)定。該量表的重測(cè)信度為0．920，Cronbach's α系數(shù)為0．880。其內(nèi)容涉及飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)用藥、血糖檢測(cè)、足部護(hù)理、高/低血糖預(yù)防及處理6個(gè)維度，共26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1～5分代表完全沒(méi)有做到至完全做到，量表總分26～130分。根據(jù)得分的高低，將患者自我管理行為執(zhí)行情況分為3個(gè)等級(jí)，80分及以上為良好，60～79分為一般，60分以下為差。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)和干預(yù)后兩組患者糖尿病知識(shí)知曉度比較

入院時(shí)兩組患者糖尿病知識(shí)知曉度均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；干預(yù)后觀察組的知曉度較對(duì)照組明顯提高（P＜0．05），見(jiàn)表 1。

表1 入院時(shí)和干預(yù)后兩組患者對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉度比較（±s，分）

表1 入院時(shí)和干預(yù)后兩組患者對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉度比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)4444 t P--入院時(shí)56．89±5．2257．36±4．050．5200．606干預(yù)后93．75±3．0761．45±4．9750．9840．000

2.2 入院時(shí)和干預(yù)后兩組患者自我管理水平比較

入院時(shí)兩組患者自我管理行為中的6個(gè)維度得分及總分均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；而干預(yù)后觀察組患者自我管理行為中的6個(gè)維度得分及總分均較對(duì)照組明顯提高（P＜0．05），見(jiàn)表 2。

表2 入院時(shí)和干預(yù)后兩組患者自我管理水平比較（±s，分）

表2 入院時(shí)和干預(yù)后兩組患者自我管理水平比較（±s，分）

項(xiàng)目入院時(shí)飲食控制規(guī)律鍛煉遵醫(yī)用藥血糖檢測(cè)足部護(hù)理高/低血糖預(yù)防及處理總分干預(yù)后飲食控制規(guī)律鍛煉遵醫(yī)用藥血糖檢測(cè)足部護(hù)理高/低血糖預(yù)防及處理總分觀察組 對(duì)照組t P 10．50±2．289．02±2．069．57±2．169．77±1．948．66±2．0910．50±2．4958．02±6．3610．39±2．559．14±1．979．70±1．969．55±2．218．91±2．3810．77±2．9058．45±5．580．1800．2460．3800．5620．5360．4560．3300．8580．8070．7060．5770．5950．6510．74322．30±2．0418．09±1．6118．95±1．1822．52±1．8619．09±1．0518．91±1．20119．86±3．6011．43±2．5511．20±2．3912．02±1．8910．91±2．1911．61±2．2912．16±2．1769．34±5．4026．53316．63020．66928．76419．61417．60157．2990．0000．0000．0000．0000．0000．0000．000

3 討論

3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)可明顯提高糖尿病患者的糖尿病知識(shí)知曉度

據(jù)報(bào)道[4]，我國(guó)20歲以上成人糖尿病的患病率高達(dá)11．6%，而且糖尿病知識(shí)知曉度及血糖控制達(dá)標(biāo)率均較低。本課題在糖尿病患者入院時(shí)對(duì)其進(jìn)行糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查顯示，觀察組和對(duì)照組患者的糖尿病知識(shí)知曉度得分分別為（56．89±5．22）分和（57．36±4．05）分，總評(píng)均不合格。糖尿病作為慢性終生性疾病，具有病程長(zhǎng)、難治愈、易反復(fù)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知患者發(fā)病的原因、治療注意事項(xiàng)以及自我護(hù)理的意義與方法。本課題以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力為契機(jī)，嘗試將出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)用于糖尿病患者的治療和護(hù)理中，即在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加出院準(zhǔn)備服務(wù)，讓責(zé)任護(hù)士從患者入院第1天起，根據(jù)每位患者的診斷、病情、個(gè)人資料以及身體狀況等情況，制訂一份個(gè)性化的教育計(jì)劃，多途徑、多形式地進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)教育和基本的操作技能培訓(xùn)，使患者對(duì)糖尿病的飲食和運(yùn)動(dòng)知識(shí)、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)儀的使用、胰島素注射技術(shù)等知識(shí)，在出院前熟練掌握，擬達(dá)到最佳準(zhǔn)備狀況。同時(shí)，使患者的糖尿病知識(shí)和出院后應(yīng)對(duì)能力達(dá)到一定水平，以保證糖尿病患者從醫(yī)院到家庭的安全過(guò)渡，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率。干預(yù)后（出院前1天）對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)試，其對(duì)糖尿病癥狀、飲食、運(yùn)動(dòng)、休息、藥物治療以及并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)評(píng)分均提高，觀察組患者的知曉度評(píng)分提高到（93．75±3．07）分，而對(duì)照組提高不快，評(píng)分為（61．45±4．97）分，兩組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說(shuō)明觀察組的糖尿病知識(shí)知曉度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)可幫助患者提高自我管理水平

糖尿病患者住院時(shí)間較短，病情穩(wěn)定后很快出院，但出院時(shí)往往只是病情得到了控制，并不代表疾病已經(jīng)痊愈，出院后仍需進(jìn)行有效的自我管理。醫(yī)務(wù)人員若不重視出院前對(duì)糖尿病患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估，患者在沒(méi)有做好出院準(zhǔn)備的情況下出院，可能導(dǎo)致出院后并發(fā)癥的發(fā)生率及患者再入院率升高，不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且加重患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)[5]。本課題對(duì)糖尿病患者展開(kāi)了深入研究，入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行自我管理水平測(cè)定，其在飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)用藥、血糖檢測(cè)、足部護(hù)理、高/低血糖預(yù)防及處理維度得分均較低，總分在60分以下，處于較差水平。在研究過(guò)程中了解到，有的患者雖然自己得糖尿病多年，卻不懂得糖尿病的病因和機(jī)理，對(duì)糖尿病引起的并發(fā)癥嚴(yán)重缺乏認(rèn)識(shí)，表現(xiàn)為飲食不節(jié)制、體重不控制、鍛煉不規(guī)律、用藥不規(guī)范等情況；有的患者觀念陳舊，認(rèn)為無(wú)自覺(jué)癥狀的糖尿病無(wú)須治療，迫不得已的情況下才用降糖藥，因此在很大程度上影響患者血糖的控制；多數(shù)患者糖尿病知識(shí)缺乏，不懂得糖尿病足部護(hù)理以及高/低血糖的自我判斷、自救和應(yīng)對(duì)。為了使患者配合規(guī)范治療，自覺(jué)建立有效的自我管理行為，延緩糖尿病的進(jìn)展，阻止并發(fā)癥的發(fā)生，除了住院期間養(yǎng)成良好的習(xí)慣和掌握自我護(hù)理技能外，回家后也能獲得持續(xù)性治療，實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)變得十分必要，也只有做足出院準(zhǔn)備才能讓患者安心離開(kāi)醫(yī)院。如果患者在尚未做好出院準(zhǔn)備的情況下出院，對(duì)后繼治療束手無(wú)策，將可能導(dǎo)致血糖失控，出院后病情加重，增加并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。本課題采用出院準(zhǔn)備服務(wù)的模式，通過(guò)提高糖尿病患者的糖尿病知識(shí)知曉度和自我管理水平，以達(dá)到為出院回家養(yǎng)病的患者做足準(zhǔn)備、完成從住院到回家的順利過(guò)渡的目的。在患者出院前1天，責(zé)任護(hù)士采用《出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)價(jià)表》對(duì)其進(jìn)行測(cè)試，了解患者在自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、出院后期望得到的社會(huì)支持等方面，達(dá)標(biāo)后方能安心出院。預(yù)見(jiàn)性地考慮患者出院后遇到的實(shí)際困難，提前做足準(zhǔn)備，是出院準(zhǔn)備服務(wù)的關(guān)鍵。出院準(zhǔn)備服務(wù)可以讓患者住院時(shí)得到常規(guī)的醫(yī)療和護(hù)理，獲得糖尿病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，即使出院后脫離醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管和照顧，也能進(jìn)行自我管理和應(yīng)對(duì)，以保證患者安全，減少并發(fā)癥。如表2所示，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加出院準(zhǔn)備服務(wù)，觀察組患者自我管理行為中的6個(gè)維度得分及總分均提高，總分為（119．86±3．60）分，達(dá)到良好水平；而對(duì)照組提高不明顯，評(píng)分僅為（69．34±5．40）分。干預(yù)后兩組自我管理行為6個(gè)維度得分及總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說(shuō)明觀察組的自我管理水平高于對(duì)照組。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加出院準(zhǔn)備服務(wù)，可明顯提高糖尿病患者的糖尿病知識(shí)知曉度，幫助患者提高自我管理水平，為出院回家養(yǎng)病做好充分準(zhǔn)備，完成從住院到回家的順利過(guò)渡。