FRAX?評(píng)估廣州社區(qū)中老年人群骨折風(fēng)險(xiǎn)的回顧性研究

陳巧聰 樓慧玲 彭 程 袁輝輝

廣州市第一人民醫(yī)院老年病科(廣州510180)

骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的，以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國60歲以上人口已超過2.1億(約占總?cè)丝诘?5.5%)，65歲以上人口近1.4億(約占總?cè)丝诘?0.1%)是世界上老年人口絕對數(shù)最大的國家[2]。隨著老年人口的加速增長，骨質(zhì)疏松發(fā)病率逐年增高[3]，骨質(zhì)疏松癥已成為我國重要公共健康問題。骨質(zhì)疏松癥最大的危害在于易發(fā)生脆性骨折，主要發(fā)生在髖部、脊柱、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等部位。髖部骨折在臨床上被稱為“死亡性骨折”，其1年內(nèi)死亡率為15%～25%，骨折后有50%的患者終生殘疾。在我國約70%～80%的中老年骨折是因OP引起的，其中每年新發(fā)椎體骨折約有181萬人，髖部骨折23萬人[4]。據(jù)預(yù)測，我國2015、2035 和2050年用于主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部) 的醫(yī)療費(fèi)用將分別高達(dá)720億元、1 320 億元和1 630億元[5]。可見骨質(zhì)疏松性骨折所造成的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)是巨大的，預(yù)防骨折無疑是骨質(zhì)疏松防治策略的最重要、最根本的目標(biāo)。

有研究顯示，超過1/2脆性骨折發(fā)生在骨量減少甚至骨量正常的人群中，骨密度(bone mineral density，BMD)并不能完全反映骨強(qiáng)度的情況[6]。2008年世界衛(wèi)生組織(World health organization WHO) 推薦了骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX?)來評(píng)估患者未來10年發(fā)生髖部骨折(hip fracture HF)及主要骨質(zhì)疏松性骨折(椎體、前臂、髖部或肩部) (major osteoporotic fracture MOF)的概率。2011年中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南首次推薦使用該工具來篩查骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群[7]。然而，在我國骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并未被廣泛認(rèn)可，尚有許多爭議。因此，本研究旨在運(yùn)用FRAX?工具評(píng)估廣州社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，探討不同危險(xiǎn)因素對骨質(zhì)疏松性骨折的影響。

1 資料與方法

1.1 對象

選自2016年6月—2018年12月在廣州市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中老年體檢人群。入選標(biāo)準(zhǔn)： ①廣州市社區(qū)常住人口；②年齡≥40歲；③簽署了調(diào)查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①非骨質(zhì)疏松性骨折者；②神志不清、智力障礙等無法配合調(diào)查或患有惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能疾病者；③已接受正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療患者；④近期持續(xù)臥床>3個(gè)月者。

1.2 方法

1.2.1 通過問卷調(diào)查方式記錄年齡、性別、體質(zhì)量、身高、既往骨折史、吸煙等11個(gè)骨質(zhì)疏松臨床危險(xiǎn)因素以及有無股骨頸骨密度T值、跌倒史等臨床資料。

1.2.2 骨密度檢測： 639例應(yīng)用雙能X線吸收法骨密度儀(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)檢測腰椎及髖部骨密度，儀器進(jìn)行常規(guī)質(zhì)控。T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松；-2.5

1.2.3 FRAX?軟件分析： 登錄網(wǎng)站http： //www.shef.ac.uk/FRAX/，聯(lián)合或不聯(lián)合股骨頸BMD計(jì)算個(gè)體未來10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)，線性回歸分析臨床危險(xiǎn)因素與骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共收集了1 140例中老年人的臨床資料，其中男性132例(11.5%)，女性1 008例(85.5%)，平均年齡為(59.3±10.4)歲(40～103歲)，平均BMI為(23.2±3.1)kg/m2，F(xiàn)RAX?工具計(jì)算未來10年發(fā)生MOF的概率為(4.2±3.6)%，HF的概率為(1.3±2.4)%。見表1。

表1 臨床資料

2.2 比較不同年齡組人群未來10年骨質(zhì)疏松性骨折的概率

根據(jù)不同年齡段劃分為4組，未來10年MOF的概率分別為(1.9±0.9)%、(3.1±1.8)%、(5.2±3.9)%、(7.9±4.9)%，HF的概率分別為(0.16±0.2)%、(0.4±0.8)%、(1.7±2.0)、(4.2±3.5)%。其中骨折的發(fā)生概率最高均為70歲以上年齡段，最低為40～49歲年齡段，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 線性回歸分析臨床危險(xiǎn)因素對未來10年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測意義

單因素回歸分析中，MOF及HF風(fēng)險(xiǎn)均與年齡、性別、體質(zhì)量、身高、既往骨折史、父母髖部骨折史、繼發(fā)骨質(zhì)疏松史及股骨頸T值、跌倒史具有相關(guān)性；多因素回歸分析中，除外體質(zhì)量，年齡、性別、既往骨折史、父母髖部骨折史、繼發(fā)骨質(zhì)疏松史、股骨頸T值、跌倒史對MOF具有獨(dú)立性預(yù)測意義(r=0.78,r2=0.60)，而對于HF，除外體質(zhì)量、父母髖部骨折史，年齡、性別、既往骨折史、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松史、股骨頸T值、跌倒史具有獨(dú)立性預(yù)測意義(r=0.73,r2=0.53)，見表3、表4。

表2 比較不同年齡組人群未來10年骨質(zhì)疏松性骨折的概率

*各組間兩兩比較，P<0.05；◇各組間兩兩比較，P<0.05

表3 單因素回歸分析不同危險(xiǎn)因素與骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

表4 多因素回歸分析不同危險(xiǎn)因素與骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

3 討 論

目前，F(xiàn)RAX?是國際上通用的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測工具。早在2008年英國Kanis教授使用FRAX?工具評(píng)估50～84歲人群骨折風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)[8]，50歲人群未來10年發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)為7.5%，而80歲人群則上升至30%。因此，對骨折風(fēng)險(xiǎn)超過7.0%的患者進(jìn)行臨床干預(yù)是非常值得的。美國的B.Dawson-Hughes教授對美國的白人、亞洲人、黑人和西班牙人的大樣本研究得出結(jié)果： 對于白人婦女，若10年骨折風(fēng)險(xiǎn)超過3%時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療是值得的[9]。而在日本的S.Fujiwan教授則使用FRAX評(píng)估2 596名男性與女性，提出在50歲年齡段患者10年骨折風(fēng)險(xiǎn)超過5%，80歲年齡段超過2%時(shí)應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)治療[10]。

基于以上的研究結(jié)果，2008年國家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(NOF)骨質(zhì)疏松治療指南中明確推薦FRAX?工具計(jì)算出的主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)≥20%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%時(shí)進(jìn)行干預(yù)與治療。迄今，我國尚未定義FRAX?計(jì)算的治療閾值，臨床上仍參照歐美等國家的標(biāo)準(zhǔn)。為此，我們探討廣州社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)及其與危險(xiǎn)因素的關(guān)系，為本區(qū)域的OP干預(yù)與治療提供一定的參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，廣州社區(qū)中老年人10年MOF的概率為(4.2±3.6)%,HF的概率為(1.3±2.4)%。為進(jìn)一步探索，根據(jù)年齡劃分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～90歲共4個(gè)亞組，數(shù)據(jù)顯示隨著年齡的增加，MOF和HF的風(fēng)險(xiǎn)均逐漸顯著增加(P<0.05)。與國內(nèi)相關(guān)研究比較，我們研究的結(jié)果顯示60～69歲組MOF及HF分別為(5.2±3.9;1.7±2.0)%，與上海地區(qū)同一年齡段的MOF與HF(4.9±3.2;1.5±1.4)%，北京地區(qū)為(4.92±7.06;1.81±5.27)%的研究報(bào)道基本一致[11-12]。然而，我們70～90歲組MOF及HF分別為(7.9±4.9；4.2±3.5)%，稍高于上海地區(qū)同一年齡段的MOF與HF(6.2±3.3；3.2±2.2)%及北京地區(qū)(6.9±7.5;3.5±6.7)%?？赡芘c我們研究對象來自于社區(qū)，其衛(wèi)生認(rèn)知水平及疾病預(yù)防措施比醫(yī)院體檢的人群差有關(guān)。因此，我們更應(yīng)該加大力度對社區(qū)人群骨質(zhì)疏松骨骨折知識(shí)的宣教與篩查骨折風(fēng)險(xiǎn)，防范于未然。

由于不同國家、種族人群、不同地區(qū)的生活方式不同，不同危險(xiǎn)因素對骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測意義不一樣。有研究者提出不同國家、性別、不同年齡段應(yīng)有不同的FRAX?干預(yù)閾值[13]。目前我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)病研究正在進(jìn)行中，關(guān)于中國南部絕經(jīng)后女性的初步研究提示FRAX?預(yù)測結(jié)果可能低估了中國人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)[14]，可能將干預(yù)閾值設(shè)在MOF風(fēng)險(xiǎn)為4.0%、HF風(fēng)險(xiǎn)約1.3%比較適合我國情況。

我們也研究了不同危險(xiǎn)因素對骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測意義，結(jié)果顯示，單因素回歸分析中，MOF及HF風(fēng)險(xiǎn)均與年齡、性別、體質(zhì)量、身高、既往骨折史、父母髖部骨折史、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松及股骨頸T值、跌倒史具有相關(guān)性。多因素回歸分析中，除外體質(zhì)量，年齡、性別、既往骨折史、父母髖部骨折史、股骨頸T值、跌倒史對MOF具有獨(dú)立性預(yù)測意義,模型的r=0.78,r2=0.60；而對于HF，除外體質(zhì)量、父母髖部骨折史，年齡、性別、既往骨折史、股骨頸T值、跌倒史均具有預(yù)測意義,模型的r=0.73,r2=0.53。可見，這兩個(gè)模型對骨折風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測意義。臨床危險(xiǎn)因素中低體質(zhì)量對骨折風(fēng)險(xiǎn)影響大，而我們研究對象大部分為正常體質(zhì)量。因此在臨床中，我們應(yīng)多關(guān)注低體質(zhì)量人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。父母髖部骨折史對髖部骨折也有預(yù)測作用，可能因?yàn)楦改阁y部骨折史病例數(shù)不多而未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來，許多研究證實(shí)跌倒是誘發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素[15]，但FRAX?計(jì)算中沒有包括跌倒。我們研究結(jié)果顯示，跌倒與MOF及HF風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性(r=2.10,P<0.05；r=0.51,P<0.05)。此外，本研究也證實(shí)跌倒對10年骨折風(fēng)險(xiǎn)有獨(dú)立性預(yù)測意義。因此，在評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)我們應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查，針對有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人，做好防護(hù)措施，可降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

為應(yīng)對不斷增加的老年人口，2017年中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南再次提出在沒有骨密度測量時(shí)，應(yīng)用FRAX篩查骨折風(fēng)險(xiǎn)來指導(dǎo)治療[16]。2018年美國疾病預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)再次推薦借助FRAX?評(píng)估工具及時(shí)篩查，預(yù)防高危人群發(fā)生骨折[17]。BMD是骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因DXA的可用性及價(jià)格昂貴，在社區(qū)廣泛應(yīng)用仍有一定困難。目前廣州社區(qū)中老年人健康體檢中尚無骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目。根據(jù)本研究結(jié)果，我們建議在廣州社區(qū)中老年人健康體檢時(shí)應(yīng)用FRAX工具進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)高危患者并早期干預(yù)，減少骨折的發(fā)生，提高老年人群的生活質(zhì)量。