神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的手術(shù)室相關(guān)因素分析

宋艷艷， 吳春梅， 閆俊萍

顱內(nèi)感染(intracranial infection，ICI)是神經(jīng)外科術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為2.1%～10%，一旦發(fā)生顱內(nèi)感染會(huì)給患者帶來嚴(yán)重后果。目前臨床上對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的研究主要是患者自身和病房等因素，現(xiàn)在有臨床醫(yī)生提出患者術(shù)后顱內(nèi)感染可能與手術(shù)過程中的一些因素有關(guān)。本研究收集2018年4月至2018年6月在山西省人民醫(yī)院行顱腦手術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，著重分析手術(shù)期間可能引起感染的各種原因，找出與術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)的因素，希望能為臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用橫斷面研究方法，選擇山西省人民醫(yī)院2018年4月至2018年6月神經(jīng)外科手術(shù)患者共658例。納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)外科手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已感染者；②手術(shù)未成功進(jìn)行者；③術(shù)后24 h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科者；④顱內(nèi)感染在術(shù)后3天以后者(術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生的感染被認(rèn)為與手術(shù)室有關(guān)[5])；⑤參與其他課題影響本研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者和(或)家屬均簽署了手術(shù)知情同意書。

1.2 方法 通過查閱文獻(xiàn)和咨詢手術(shù)室及神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員后，自行設(shè)計(jì)《神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中目標(biāo)監(jiān)測(cè)信息采集表》。基線資料包括患者性別、年齡、身高、體重、病種；相關(guān)因素如下：糖尿病、高血壓、ASA麻醉分級(jí)、接臺(tái)手術(shù)、佩戴太空帽、急診手術(shù)、手術(shù)間污物處理、是否有植入物、開顱手術(shù)、手術(shù)間開門次數(shù)、無菌手套使用持續(xù)時(shí)間≥4 h、術(shù)中更換術(shù)者、二次手術(shù)、手術(shù)間人數(shù)、術(shù)中失血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中留置管路。信息采集表由手術(shù)巡回護(hù)士和研究者填寫；研究者統(tǒng)計(jì)整理數(shù)據(jù)。感染控制專職人員每日到病房查看，發(fā)現(xiàn)疑似顱內(nèi)感染者報(bào)告主管醫(yī)生，由主管醫(yī)生診斷是否發(fā)生顱內(nèi)感染，同時(shí)登記并向醫(yī)院感染管理科(院感科)匯報(bào)感染患者的信息。院感科與研究者每周進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總。術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷依據(jù)為《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)》[6]方法，包括：細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)膿腫(包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 658例患者中剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者后納入611例，年齡分布范圍8～86歲。男性294例(48.1%)，年齡(52.0±20.3)歲；女性317例(51.9%)，年齡(54.0±17.5)歲。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者有50例，感染率為8.18%。

2.2 相關(guān)因素分析結(jié)果 對(duì)計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，配戴太空帽、急診手術(shù)、術(shù)中有植入物、開顱手術(shù)、無菌手套使用持續(xù)時(shí)間≥4 h、患有糖尿病、手術(shù)間開門次數(shù)、手術(shù)間人數(shù)、手術(shù)間污物處理不及時(shí)和手術(shù)時(shí)間≥4 h是術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素(見表1)。

表1 顱內(nèi)感染相關(guān)因素中計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)

因素非顱內(nèi)感染組例(%)顱內(nèi)感染組例(%)χ2值P值性別0.3700.543 男272(92.5)22(7.5) 女289(91.2)28(8.8)ASA麻醉分級(jí)3.325*0.140 >324(82.8)5(17.2) 3≤537(92.3)45(7.7)接臺(tái)手術(shù)1.0410.308 否209(93.3)15(6.7) 是352(91.0)35(9.0)戴太空帽4.8520.028 是186(95.4)9(4.6) 否375(90.1)41(9.9)急診手術(shù)7.9820.005 是99(85.3)17(14.7) 否462(93.3)33(6.7)手術(shù)間污物處理 及時(shí)351(94.4)21(5.6)8.1540.004 不及時(shí)210(87.9)29(12.1)糖尿病7.9720.005 是67(83.8)13(16.3) 否494(93.0)37(7.0)高血壓3.5390.060 是126(90.0)14(10.0) 否435(92.4)36(7.6)植入物16.653<0.001 有236(86.8)36(13.2) 無325(95.9)14(4.1)開顱手術(shù)5.7880.016 是305(89.4)36(10.6) 否256(94.8)14(5.2)無菌手套使用時(shí)間≥4 h22.142<0.001 是101(80.6)31(19.4) 否474(94.2)19(5.8)術(shù)中更換術(shù)者6.2230.013 是267(89)33(11) 否294(94.5)17(5.5)二次手術(shù)0.3570.550 是74(93.7)5(6.3) 否487(91.7)44(8.3)術(shù)中留置管路0.7650.382 是158(90.3)17(9.7) 否403(92.4)33(7.6)

注：*表示一個(gè)單元格期望值小于5，連續(xù)性修正值

對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，手術(shù)間開門次數(shù)、手術(shù)間人數(shù)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間是術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

表2 顱內(nèi)感染相關(guān)因素中計(jì)量資料的t檢驗(yàn)

主要因素顱內(nèi)感染組非顱內(nèi)感染組t值P值年齡(歲)52.48±14.6450.35±13.951.0310.303手術(shù)間開門次數(shù)30.54±7.0720.92±6.799.572<0.001手術(shù)間人數(shù)9.67±2.017.99±1.228.592<0.001失血量(ml)321.16±163.54267.58±278.871.3370.182手術(shù)時(shí)間(min)277.88±141.43207.06±114.754.097<0.001

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，急診手術(shù)、有植入物、手術(shù)間開門次數(shù)、手術(shù)間人數(shù)和無菌手套使用持續(xù)時(shí)間≥4 h是術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素。通過分析OR值，無菌手套使用持續(xù)時(shí)間≥4 h與術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)性最高，其他因素相關(guān)度依次為：急診手術(shù)>有植入物>手術(shù)間開門次數(shù)>手術(shù)間人數(shù)(見表3)。

表3 術(shù)后顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析

變量回歸系數(shù)(β)標(biāo)準(zhǔn)誤OR值95%CIP值急診手術(shù)1.8660.5256.4642.310～18.088<0.001有植入物1.0400.4482.8301.177～6.8050.020手術(shù)間開門次數(shù)-0.1300.0320.8780.825～0.935<0.001無菌手套使用≥4 h2.2460.5059.4493.514～25.408<0.001手術(shù)間人數(shù)-0.3820.1220.6820.537～0.867<0.001

3 討論

3.1 顱內(nèi)感染與急診手術(shù) 有文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，急診手術(shù)是術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急診手術(shù)患者術(shù)后容易發(fā)生顱內(nèi)感染可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①進(jìn)行急診手術(shù)的患者病情危重、術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備不充分、皮膚清潔工作比較倉促等，達(dá)不到手術(shù)無菌規(guī)范要求；②完整的皮膚是天然的屏障，可以抵抗細(xì)菌入侵，急診手術(shù)患者大多有開放性傷口，增加細(xì)菌入侵的概率；③預(yù)防性使用抗生素是預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染的有效措施，但急診手術(shù)通常不能預(yù)防性使用抗生素。

3.2 顱內(nèi)感染與顱內(nèi)植入物 本研究結(jié)果顯示顱內(nèi)植入物與術(shù)后顱內(nèi)感染有關(guān)，這與秦家振等人[9]的研究結(jié)果一致，但Kourbeti等人[10]研究認(rèn)為顱內(nèi)植入物與術(shù)后顱內(nèi)感染沒有關(guān)系，同樣的，國內(nèi)學(xué)者管義祥等人[11]的研究也提出術(shù)后顱內(nèi)感染與顱內(nèi)植入物本身無關(guān)，而是與植入物使用過程中沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則有關(guān)。對(duì)此仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3 顱內(nèi)感染與手術(shù)間開門次數(shù) 有研究表明，減少手術(shù)間門的開啟次數(shù)可以降低醫(yī)院感染率[12]；術(shù)中手術(shù)間門的開啟使走廊細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)室，可影響手術(shù)室空氣質(zhì)量，而術(shù)中保持手術(shù)間門的關(guān)閉可以保證手術(shù)室內(nèi)的空氣質(zhì)量，降低醫(yī)院感染率[13-15]。本研究結(jié)果也表明術(shù)后顱內(nèi)感染與手術(shù)間開門次數(shù)有關(guān)。我們認(rèn)為：一方面，手術(shù)間門的開啟可造成門周圍的菌落、棉質(zhì)輔料和毛屑在空氣中流動(dòng)，增加手術(shù)區(qū)域空氣中的菌落數(shù)；另一方面，幾個(gè)手術(shù)間同時(shí)開始手術(shù)，術(shù)中手術(shù)間門的開啟使手術(shù)間空氣與走廊空氣、手術(shù)間空氣與手術(shù)間空氣進(jìn)行交換，增加交叉感染的概率。

3.4 顱內(nèi)感染與術(shù)中無菌手套使用持續(xù)時(shí)間≥4 h

無菌手套作為物理屏障防止細(xì)菌從醫(yī)護(hù)人員手部傳到手術(shù)部位[16-17]，隨著手術(shù)時(shí)間延長，無菌手套被劃破的概率在增大[18-19]。一方面無菌手套被鋒利的手術(shù)器械劃破失去屏障作用，增加細(xì)菌進(jìn)入術(shù)野的概率；另一方面無菌手套暴露在空氣中超過4 h，其表面菌落增多也增加細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)部位的概率而增加術(shù)后顱內(nèi)感染率。

3.5 顱內(nèi)感染與手術(shù)間人數(shù) 有文獻(xiàn)[20]報(bào)道，手術(shù)間參觀人數(shù)增加時(shí)手術(shù)感染的發(fā)生率增加。手術(shù)間人數(shù)增多使感染率增加可能基于以下兩點(diǎn)：一方面人體皮膚表層帶有菌群，手術(shù)室人數(shù)增加會(huì)增加手術(shù)室空氣中的菌落數(shù)；另一方面，手術(shù)區(qū)域空氣中菌落數(shù)應(yīng)小于手術(shù)間內(nèi)其他區(qū)域空氣中的菌落數(shù)，但手術(shù)間人員的走動(dòng)使空氣中菌落流動(dòng)，使術(shù)野空氣含菌量明顯升高[12，21]。郭艷等人[22]的研究也表明減少手術(shù)間人數(shù)可以降低醫(yī)院感染率。因此，預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染不僅要控制手術(shù)間人數(shù)，還要減少不必要的人員走動(dòng)。

3.6 其他 有許多文獻(xiàn)[1，7-8]報(bào)道顱內(nèi)感染與手術(shù)持續(xù)時(shí)間有關(guān)。本研究單因素分析手術(shù)持續(xù)時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.097，P<0.01)；但多因素分析時(shí)P=0.706，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有文獻(xiàn)[23-24]報(bào)道，合并糖尿病是術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中單因素分析也顯示合并糖尿病是危險(xiǎn)因素(χ2=7.972，P=0.005)，但多因素分析時(shí)P=0.683，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與多因素分析時(shí)受多種因素的混雜作用有關(guān)，對(duì)此仍需要做進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，術(shù)后顱內(nèi)感染是多重因素共同作用的結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員在操作中需要注意每一個(gè)環(huán)節(jié)。①控制手術(shù)間的參觀人數(shù)以減少對(duì)手術(shù)間空氣質(zhì)量的影響；②對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，強(qiáng)化操作醫(yī)療器械的技術(shù)，減少因操作不熟練、用物準(zhǔn)備不全而增加的術(shù)中手術(shù)間門的開啟次數(shù)。③手術(shù)時(shí)間超過4 h應(yīng)要求手術(shù)臺(tái)上人員更換無菌手套。④對(duì)于急診手術(shù)患者，在保證急救的情況下盡可能做好術(shù)前工作，如傷口處理、備皮、消毒等；⑤嚴(yán)格控制手術(shù)植入物的使用標(biāo)準(zhǔn)，在使用植入物時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。受研究條件限制，本研究僅在一個(gè)醫(yī)院選取樣本，且樣本量不夠大。希望在以后的研究中再進(jìn)行多中心大樣本量的研究。