胸外科ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛管理及護(hù)理

蔣紫玥

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種圍術(shù)期綜合診療路徑，也可稱為術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃，其可通過(guò)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù)，對(duì)共存病癥實(shí)現(xiàn)優(yōu)化治療，了解并處理患者可能存在的行為和社會(huì)因素，減少圍術(shù)期機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，主要通過(guò)微創(chuàng)外科技術(shù)、快通道麻醉、有效鎮(zhèn)痛和術(shù)后護(hù)理等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)[1]。研究指出，ERAS理念是一種較新穎的外科理念，可對(duì)常規(guī)治療措施及方案實(shí)現(xiàn)優(yōu)化組合，達(dá)到降低病死率、減少并發(fā)癥和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的目的，被認(rèn)為是對(duì)傳統(tǒng)外科學(xué)的補(bǔ)充和完善[2]。近年來(lái)，人們對(duì)該理念的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，在臨床實(shí)踐中逐漸重視多學(xué)科協(xié)作及醫(yī)護(hù)一體化管理，以獲得更好的效果。本研究以我院胸外科收治的90例肺癌患者作為研究對(duì)象，均對(duì)其實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，隨機(jī)分組后于圍術(shù)期分別給予加速康復(fù)外科理念護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，旨在探討加速康復(fù)外科理念在肺癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸外科2016年1月至2018年1月收治的90例肺癌患者為研究對(duì)象，均接受肺葉切除。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ～Ⅲ期可手術(shù)切除的肺癌患者；②術(shù)前未接受放化療，經(jīng)評(píng)估可耐受單葉肺葉切除術(shù)；③CT檢查均無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未合并其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①須行多葉肺葉切除；②肺部良性病變；③有自身免疫性疾病；④精神疾病患者或存在認(rèn)知障礙無(wú)法配合治療及護(hù)理。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。其中觀察組有男28例，女17例；年齡35～82歲，平均(56.79±10.32)歲；腺癌29例，鱗癌16例；病理分期：ⅠA 10例，ⅠB 12例，ⅡA 8例，ⅡB 8例，ⅢA 7例。對(duì)照組有男27例，女18例；年齡37～80歲，平均(57.13±11.04)歲；腺癌28例，鱗癌17例；病理分期：ⅠA 9例，ⅠB 12例，ⅡA 9例，ⅡB 9例，ⅢA 6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。兩組患者的性別、年齡、病理、病理分期等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 所有患者麻醉誘導(dǎo)前均給予輸注右美托咪定+切口注射+術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛，即于麻醉誘導(dǎo)前20 min靜脈泵注右美托咪定(0.5 μg/kg)，關(guān)閉肋骨后在切口皮下組織及骨膜行羅哌卡因(0.375%，8～10 ml)局部阻滯，術(shù)后采用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組：給予胸外科常規(guī)護(hù)理，主要措施有入院宣教，測(cè)量生命體征，身高、體重等，基礎(chǔ)疾病了解,相關(guān)疾病知識(shí)介紹。術(shù)后常規(guī)護(hù)理是：病情觀察，監(jiān)測(cè)生命體征，引流的量、性質(zhì)、顏色；維持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，呼吸及有效咳嗽10次/2 h，術(shù)后回室即指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)，10次/組，每2 h/組，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，10次/組，每2 h/組；術(shù)后第1天下床活動(dòng)，通過(guò)肌力評(píng)估后提示患者是否可以下床活動(dòng)(將結(jié)果告知管床醫(yī)生，聽(tīng)取意見(jiàn)，得到醫(yī)生允許后再進(jìn)行)；術(shù)后第2、3日下床室內(nèi)活動(dòng)，室外走廊走50～150米，以后活動(dòng)量可逐漸增加，以體力能耐受為度；預(yù)防出血、肺不張、肺炎、心律失常、支氣管胸膜瘺、肺水腫等并發(fā)癥。

觀察組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行如下改進(jìn)：①入院宣教。門診接診時(shí)發(fā)放相關(guān)宣教單，進(jìn)入病房后介紹ERAS理念的基本內(nèi)容，講述該流程的重要性和優(yōu)越性，使用宣教單、幻燈片等多種形式進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，告知吸煙、酗酒的危害，講解肺癌誘發(fā)因素、發(fā)病原因及機(jī)制、治療方法及患者預(yù)后等，告知圍術(shù)期護(hù)理及相關(guān)配合要點(diǎn)，使其做好心理準(zhǔn)備。宣教時(shí)間從門診確診即開(kāi)始。②呼吸功能鍛煉。入院后為患者發(fā)放三球呼吸功能鍛煉器，每日指導(dǎo)患者開(kāi)展呼吸功能鍛煉3～5次，每次10 min，主要方法有吸氣功能鍛煉(指導(dǎo)患者含住咬嘴做深吸氣，吸氣流速應(yīng)均勻深長(zhǎng)，確保浮球升起，保持屏氣一段時(shí)間后放松。每次訓(xùn)練10～15 min，之后恢復(fù)正常呼吸)和呼氣功能鍛煉(含住咬嘴后均勻深長(zhǎng)地呼氣，浮球升起后盡量保持，后放松，訓(xùn)練10～15 min，后可正常呼吸)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練使用呼吸鍛煉器，向患者講解開(kāi)展呼吸鍛煉的必要性，使其理解鍛煉對(duì)于手術(shù)的重要性，每日督促患者完成鍛煉，保證鍛煉效果。③早期下床活動(dòng)。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者在床上更換體位，術(shù)后第1 天可坐床邊，后站立，如無(wú)胸悶、心慌、憋氣等感覺(jué)即可下地行走。每日的活動(dòng)量應(yīng)適宜，做到循序漸進(jìn)，以可耐受為準(zhǔn)，并密切觀察患者病情，避免跌倒。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS評(píng)分)[3]評(píng)估疼痛程度，使用(0～10)11點(diǎn)量表進(jìn)行評(píng)估，無(wú)痛計(jì)0分，輕度疼痛計(jì)1～3分，中度疼痛計(jì)4～6分，重度疼痛計(jì)7～10分。

快速康復(fù)指標(biāo)：記錄首次下床時(shí)間、住院時(shí)間。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：由主管醫(yī)生登記并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

觀察組的NRS評(píng)分(3.24±0.78)和中重度疼痛發(fā)生率(6.67%)均低于對(duì)照組[(4.67±0.80)和20.00%，P<0.05]。見(jiàn)表1。

表1 觀察組對(duì)照組患者的疼痛程度比較

2.2 康復(fù)指標(biāo)

觀察組的首次下床時(shí)間(18.14±7.82)h和平均住院時(shí)間(9.14±3.68)d均短于對(duì)照組[(26.90±11.19)h和(11.97±5.04)d，P<0.05]。見(jiàn)表2。

表2 觀察組對(duì)照組患者的康復(fù)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組僅發(fā)生深靜脈血栓1例，對(duì)照組發(fā)生肺炎、肺不張和深靜脈血栓各1例。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(2.22%比6.67%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肺葉切除手術(shù)是治療肺癌的常用術(shù)式，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛劇烈，對(duì)康復(fù)不利，且可因麻醉、手術(shù)、疼痛等因素抑制患者的免疫功能，影響預(yù)后[4]。因此，應(yīng)對(duì)肺癌手術(shù)患者加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，以減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)和術(shù)后康復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛是目前應(yīng)用較廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，是指采用不同鎮(zhèn)痛方式或應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮協(xié)同作用，以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少單一藥物的使用劑量，減少藥物所致不良反應(yīng)[5]。

ERAS是在圍術(shù)期治療及護(hù)理過(guò)程中，在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下實(shí)施治療及護(hù)理，以減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)外科手術(shù)患者快速康復(fù)的一種理念[6]。該理念主要涵蓋圍術(shù)期護(hù)理措施的優(yōu)化、改進(jìn)麻醉方式和微創(chuàng)手術(shù)等內(nèi)容，包括實(shí)施有效的術(shù)前宣教，指導(dǎo)開(kāi)展新型的呼吸功能鍛煉，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)等。研究證實(shí)，在胸外科肺癌手術(shù)患者中應(yīng)用ERAS理念能減輕術(shù)后應(yīng)激，減低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[7]。陸蓓等[8]應(yīng)用快速康復(fù)外科理念護(hù)理胸膜腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)的患者也取得良好效果。

本研究共納入90例肺癌行手術(shù)切除患者，結(jié)果顯示觀察組的疼痛程度、康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。提示在加速康復(fù)外科理念下對(duì)肺癌患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛及護(hù)理能有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者快速康復(fù)，這與陸海波[5]、陳鋒[9]等人的研究結(jié)論一致。究其原因我們認(rèn)為，與胸外科常規(guī)護(hù)理方法相比，快速康復(fù)護(hù)理主要有以下優(yōu)勢(shì)：①進(jìn)行充分有效的術(shù)前宣教。在宣教時(shí)間上從以往的入院開(kāi)始調(diào)整至從門診確診開(kāi)始，使患者有充分的心理準(zhǔn)備；在宣教內(nèi)容方面采用多種形式介紹相關(guān)內(nèi)容，使患者對(duì)自身疾病及預(yù)后有準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而積極配合。②術(shù)前呼吸功能鍛煉方法進(jìn)一步改進(jìn)。研究證實(shí)，圍術(shù)期對(duì)胸外科患者進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有積極意義[10]。傳統(tǒng)的吹氣球法、縮唇腹式呼吸法無(wú)法直接測(cè)量呼吸指標(biāo)和量定訓(xùn)練容量，不能及時(shí)反映術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)情況，因而無(wú)法保障訓(xùn)練的有效性[11]。而使用三球儀呼吸訓(xùn)練器能克服上述缺陷，清楚反映各時(shí)間段開(kāi)展呼吸鍛煉的程度及其效果，便于及時(shí)調(diào)整鍛煉方法，改善其肺功能[12]。③早期下床活動(dòng)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，肺癌患者術(shù)后第1天應(yīng)臥床休息，第2天拍床邊片，拔除導(dǎo)尿管，第3天拔除引流管后才可逐步下床活動(dòng)。ERAS理念下強(qiáng)調(diào)在病情允許下術(shù)后早期下床活動(dòng)，盡早變換體位，以預(yù)防體位性低血壓，改善呼吸狀況。術(shù)后6 h更換體位，術(shù)后第1天坐立和下床活動(dòng)能更快促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少便秘發(fā)生，減少下肢靜脈血栓形成，并可提高食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，利于創(chuàng)口愈合，加快康復(fù)進(jìn)程，這對(duì)于降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間均有重要意義[13]。

綜上所述，胸外科ERAS理念下實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛管理及護(hù)理可顯著減輕肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，安全性高，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。