淺談中暑死亡意外保險的理賠問題

楊瓏

摘 要：夏日里全國多地連續(xù)高溫，酷暑之下極易發(fā)生中暑等意外事故。尤其長期工作在悶熱環(huán)境下的工人，發(fā)生中暑的概率極高。早在2002年衛(wèi)生部、勞動保障部關(guān)于印發(fā)《職業(yè)病目錄》的通知（衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2002]108號）中已經(jīng)將中暑列入職業(yè)病目錄。但每年中暑導(dǎo)致保險理賠糾紛不斷，特別是中暑死亡爭議較大，對是否屬于意外傷害爭議頗多，那么中暑到底屬不屬于意外傷害，中暑死亡保險公司應(yīng)不應(yīng)該理賠呢？本文就一起中暑死亡引發(fā)的保險理賠糾紛，來談一談這類案件司法實踐的處理。

關(guān)鍵詞：中暑;意外傷害;疾病;保險;理賠

吳某是一位來常務(wù)工人員，2016年7月24日下午，由于天氣異常炎熱，吳某在悶熱的車間勞作半天后表示身體不適，于是向老板李某請假回宿舍休息，就在回宿舍的路上，吳某忽然昏厥倒地，人事不醒，工友發(fā)現(xiàn)后忙與老板李某一同將其送往最近的醫(yī)院進行救治，但遺憾的是吳某中暑程度太嚴(yán)重，雖經(jīng)全力救治，仍不治身亡，經(jīng)醫(yī)院診斷吳某死亡原因為重癥中暑。

因為廠里每年都會給員工購買人身意外險，面對突如其來的事故，工廠老板李某第一時間撥打了保險公司的電話，保險公司卻稱中暑屬于一種疾病，不屬于意外傷害，雖然表示同情但是這種情況無法理賠。李某非常惱火，購買這份人身意外險本來就是為了保障員工意外傷害時能夠得到賠償，保險合同中也沒有關(guān)于中暑的免責(zé)條款，現(xiàn)在員工意外中暑身亡，保險公司卻拒絕理賠，李某越想越不對勁，于是找到江蘇常強律師事務(wù)所的楊律師進行咨詢并委托楊律師代理訴訟，那么中暑到底是不是意外事故呢，保險公司該不該賠償呢？

事實上，無論國內(nèi)外，中暑是否屬于意外保險理賠范圍的爭議由來已久，美國Hinggins案，一名交通警察在指揮交通時中暑死亡，法院認(rèn)定屬于意外傷害。美國Landress案，打高爾夫球時中暑死亡，法院認(rèn)為不屬于意外傷害。臺北案被保險人中暑跌倒死亡，認(rèn)定屬于意外傷害。深圳驢友中暑死亡案，法院認(rèn)定不屬于意外傷害。本人通過中國裁判文書網(wǎng)查閱判決書發(fā)現(xiàn)各地對此判決都不一，有的法院判決認(rèn)為屬于意外傷害，保險公司應(yīng)該理賠;而有的法院則認(rèn)為中暑死亡不屬于意外事故，保險公司不應(yīng)該理賠?？梢姡惺钏劳?，保險公司是否應(yīng)該理賠，目前的爭議仍然很大。

究竟中暑是不是屬于保險合同中的“意外傷害”，在理論和司法實踐中主要有以下兩種觀點：

第一種觀點認(rèn)為，中暑死亡不屬于“意外傷害”，中暑是由于高溫誘發(fā)疾病而引起身體機能失常，從而使人身中樞功能發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致器官功能衰竭引發(fā)死亡，這屬于疾病死亡，并非意外事故死亡。而根據(jù)人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第五版第十篇理化因素所致疾病第三章中暑中定義為中暑是在高溫和濕度較大環(huán)境中，是以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)丟失過多的疾病。分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病，程度依次加重。綜上可以認(rèn)定中暑是一種疾病，根據(jù)保險合同上載明意外事故是排除疾病在外的，因此不屬于保險公司理賠理賠范圍。另外，中暑不是突發(fā)的，這也是深圳驢友案中保險公司的抗辯理由，保險公司認(rèn)為中暑并不是突然就發(fā)生的，從病理學(xué)的角度看，中暑從其醞釀到發(fā)生，需要一個較長的時間過程，病人要在高溫的環(huán)境下呆上很長一段時間，使其積累了很多的熱量才會發(fā)生，既不是突然發(fā)生的，不屬于意外傷害。

第二種觀點認(rèn)為，中暑死亡屬于意外傷害，中暑屬于不可預(yù)見的突發(fā)事故，事故發(fā)生的過程本身不可控制，符合意外傷害的特征。首先中暑明顯屬于外來的，因外部溫度過高導(dǎo)致，無爭議;非本意的，無爭議;用非疾病定義意外傷害屬于邏輯錯誤，中暑是一種癥狀，在2007衛(wèi)生部和中國氣象局發(fā)布的《高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》中談到：中暑是指由高溫氣象條件直接引起人員出現(xiàn)輕癥中暑或重癥中暑的臨床癥狀，并能排除普通感冒、急性胃腸炎等疾病引起的相關(guān)癥狀，可以考慮診斷。因此，中暑是否屬于意外傷害，主要看是否屬于突發(fā)的。首先突發(fā)不是一個時間概念，法律沒有規(guī)定多長時間為突發(fā)，而中暑死亡一般為24小時死亡;其中突發(fā)可以指外界高溫的“突發(fā)”，也可以指中暑后病情的“突發(fā)”，而在存在多種解釋的情況下，法律應(yīng)該作出對被保險人有利的解釋。

本人認(rèn)為中暑死亡屬于意外傷害，上述案件中吳某中暑死亡亦屬意外事故，保險公司應(yīng)予理賠，理由如下：

（1）吳某中暑死亡符合外來的、非本意、非疾病的特征。保險合同中，對意外傷害的解釋是：“遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事實?！眳悄吃诠S作業(yè)后因中暑死亡，盡管疾病的發(fā)生源之于體內(nèi)，但導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本原因在于天氣太熱，從而引發(fā)身體機能變化，歸根結(jié)底系由外來因素導(dǎo)致，因此符合“意外傷害”的外來性特征。再者，吳某在死前不久才做過體檢辦了健康證，在中暑之前身體沒有任何疾病，事發(fā)前一天身體也沒有任何異樣，工作中發(fā)生中暑事故，屬于突發(fā)事故，且傷害的發(fā)生非本意，因此，中暑死亡在“意外傷害”的含義范疇之內(nèi)。

（2）中暑死亡符合意外傷害突發(fā)性特征。意外傷害是身體遭受傷害的客觀事件，本案中吳某中暑死亡是客觀事實，導(dǎo)致中暑的原因雖然是體內(nèi)的熱量過度積蓄，但事故發(fā)生的過程不可預(yù)見，且熱量積蓄所導(dǎo)致的后果也是突如其來，常人不可預(yù)料的，事發(fā)時工廠還有很多工人同樣在工作，死者本人也根本無法預(yù)料會發(fā)生中暑事故，吳某中暑昏迷發(fā)生后，工人第一時間將吳某送到醫(yī)院救治，然中暑癥狀過重，已回天乏術(shù)，吳某中暑死亡完全符合意外傷害中突發(fā)的特征。

（3）保險公司的保險合同未將“中暑”列入免責(zé)條款。本人通過仔細(xì)查看保險公司的意外傷害保險合同，保險公司在保險合同免責(zé)條款并未明確有中暑的免責(zé)條款，也并未將“中暑死亡”排除在意外傷害之外，未對意外傷害免責(zé)的具體情形作出明確說明。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)做有利于被保險人的解釋，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為吳某的死亡系意外身故，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

最終本案經(jīng)過承辦律師據(jù)理力爭，經(jīng)歷了一審二審訴訟，一審全額支持了原告的訴訟請求，判決保險公司支付原告保險理賠款50萬元，被告保險公司不服，上訴到南京市中級人民法院，法官居于化解矛盾考慮，組織雙方調(diào)解處理，后雙方達成一致調(diào)解意見，保險公司一次性支付了原告理賠款47.5萬元。

參考文獻：

[1]仝桂香，李娜，王曉.中暑死亡是否屬于“意外傷害”.中國法院網(wǎng)，2014.