FS-LASIK與SMILE矯正近視術(shù)后角膜高階像差的變化△

王嘉南 肖玥言 郗平 高博 金玉梅 龍琴

激光角膜屈光手術(shù)作為矯正近視的有效手段，手術(shù)方式經(jīng)歷多階段的變革。飛秒激光僅持續(xù)數(shù)飛秒，時(shí)間極短，具有非常高的瞬時(shí)功率和較高的精確度，于1999年被應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)[1]。飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)經(jīng)過(guò)設(shè)備更新和手術(shù)參數(shù)的優(yōu)化，術(shù)后視覺質(zhì)量得到進(jìn)一步提高[2]。近年來(lái)，小切口飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)發(fā)展迅速，因其無(wú)需制作角膜瓣，角膜神經(jīng)損傷較少，受到臨床廣泛關(guān)注。準(zhǔn)分子激光術(shù)后低階像差減少，高階像差增加，高階像差增加可導(dǎo)致單眼復(fù)視、光暈等，對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量有重要影響。目前FS-LASIK與SMILE對(duì)角膜高階像差的影響尚無(wú)定論。本研究通過(guò)對(duì)接受FS-LASIK與SMILE患者手術(shù)前后角膜高階像差的測(cè)量，比較兩種角膜屈光手術(shù)對(duì)術(shù)后角膜像差的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至12月在北京協(xié)和醫(yī)院眼科接受FS-LASIK矯正近視或近視散光患者22例為FS-LASIK組，其中男7例、女15例，選取同期在北京協(xié)和醫(yī)院眼科接受SMILE矯正近視或近視散光患者30例為SMILE組，其中男12例、女18例。FS-LASIK組與SMILE組均選取右眼進(jìn)行研究。兩組患者術(shù)前最佳矯正視力均≥0.8。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～45歲；(2)屈光度穩(wěn)定2 a以上；(3)球鏡度<-8.00 D，柱鏡度<-4.00 D；(4)排除手術(shù)禁忌證。

1.2 檢查方法 術(shù)前常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、角膜地形圖(日本TOMEY公司TMS-4型)、角膜厚度、散瞳驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查等，應(yīng)用Keratron Scout角膜波前像差分析儀(keratron scout OPTIKON 2000，軟件為SCHWIND CAM OPTIKON Scout SW 版本，德國(guó)SCHWIND公司)進(jìn)行波前像差檢查。像差檢查方法：明適應(yīng)瞳孔自然狀態(tài)下由同一檢查者對(duì)2組患者進(jìn)行3次檢查。檢查時(shí)完全暴露角膜并保持角膜反射環(huán)清晰完整，從檢查結(jié)果中擇優(yōu)選取一幅進(jìn)行分析，獲取患者角膜總高階像差的均方根值(root mean square higher-order aberration，RMS HOA)和球差、水平彗差、垂直彗差、水平三葉草、傾斜三葉草。所有操作均由同一位醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)使用抗生素滴眼液，術(shù)中應(yīng)用4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥有限公司)3次進(jìn)行表面麻醉。FS-LASIK應(yīng)用AMARIS 1050RS設(shè)備(德國(guó)SCHWIND公司)，首先采用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(德國(guó)Carl Zeiss公司)制作角膜瓣，角膜瓣厚度為110 μm，完成跟蹤定位后掀開角膜瓣，啟動(dòng)準(zhǔn)分子激光治療程序完成切削，光學(xué)區(qū)直徑6.5 mm。SMILE應(yīng)用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(德國(guó)Carl Zeiss公司)制作基質(zhì)透鏡，術(shù)中采用注視下水印居中中心定位，切口長(zhǎng)3.0 mm，位置在120°，透鏡直徑6.5 mm，過(guò)渡區(qū)0.1 mm。激光掃描結(jié)束后，分離并取出透鏡。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后隨訪 兩組術(shù)后均采用抗生素和糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼，于術(shù)后1 d、1周和1個(gè)月常規(guī)復(fù)查，包括視力、眼壓、角膜地形圖、眼前節(jié)等，并采集角膜像差圖像。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有像差數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)均服從正態(tài)分布。應(yīng)用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析計(jì)算各組術(shù)前與術(shù)后波前像差的差異，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組手術(shù)前后角膜總高階像差、球差、彗差及三葉草的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 所有患者手術(shù)順利，無(wú)透鏡殘留、撕裂等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪患者無(wú)感染、上皮植入等情況發(fā)生。

2.2 FS-LASIK手術(shù)前后角膜高階像差特征性變化 FS-LASIK術(shù)后1周，球差、傾斜三葉草與術(shù)前相比均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，水平彗差、垂直彗差、水平三葉草及RSM HOA無(wú)明顯改變。術(shù)后1個(gè)月，球差、水平彗差、傾斜三葉草與術(shù)前相比增大，垂直彗差比術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，水平三葉草、RSM HOA無(wú)明顯改變。見表1。

時(shí)間高階像差/μm球差水平彗差垂直彗差水平三葉草傾斜三葉草RSM HOA術(shù)前0.217±0.0690.041±0.142-0.034±0.229-0.009±0.116-0.046±0.1221.397±0.664術(shù)后1周0.517±0.193*0.078±0.167-0.192±0.3590.003±0.1120.096±0.146*1.246±0.393術(shù)后1個(gè)月0.534±0.178*0.151±0.263*-0.267±0.277*0.004±0.0910.088±0.152*1.381±0.338F值42.9883.6627.6150.27517.0570.779P值<0.0010.0340.0030.746<0.0010.417

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

2.3 SMILE手術(shù)前后高階像差特征性變化 SMILE術(shù)后1周，球差、傾斜三葉草與術(shù)前相比增大，垂直彗差與術(shù)前相比減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；水平彗差、水平三葉草、RSM HOA無(wú)明顯改變。術(shù)后1個(gè)月，球差與術(shù)前相比增大，垂直彗差減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；水平彗差、水平三葉草、傾斜三葉草、RSM HOA無(wú)明顯改變。見表2。

時(shí)間高階像差/μm球差水平彗差垂直彗差水平三葉草傾斜三葉草RSM HOA術(shù)前0.228±0.0900.036±0.1300.053±0.242-0.010±0.110-0.078±0.1171.165±0.432術(shù)后1周0.361±0.189*0.041±0.171-0.186±0.347*-0.037±0.1120.017±0.147*1.137±0.352術(shù)后1個(gè)月0.382±0.178*0.088±0.170-0.184±0.275*-0.031±0.118-0.022±0.1461.143±0.369F值12.1302.91014.3171.7507.9280.070P值<0.0010.062<0.0010.1830.0010.933

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

2.4 FS-LASIK與SMILE術(shù)前及術(shù)后高階像差比較 FS-LASIK與SMILE患者術(shù)前角膜高階像差相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1周，2組角膜高階像差差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，2組間球差、傾斜三葉草、RSM HOA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.043、2.647、2.391，均為P<0.05)。

3 討論

人的眼球并非完美的屈光系統(tǒng)，人眼實(shí)際波陣面和理想波陣面之間的偏差即波前像差。角膜波前像差是人眼總波前像差的重要組成部分。激光角膜屈光手術(shù)對(duì)角膜形態(tài)、角膜厚度等參數(shù)的改變勢(shì)必引起角膜像差的變化，進(jìn)一步影響術(shù)后的視覺質(zhì)量。因此，對(duì)術(shù)后角膜像差的研究一直備受關(guān)注。

現(xiàn)有研究認(rèn)為，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后球差、總高階像差增加，其他高階像差的改變有所爭(zhēng)議。姚佩君等[3]通過(guò)對(duì)8例(14眼)FS-LASIK患者觀察1 a發(fā)現(xiàn)，術(shù)后球差、角膜總高階像差增加，彗差、三葉草無(wú)明顯改變。Wang等[4]通過(guò)對(duì)68例(134眼)FS-LASIK手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差、球差、垂直彗差增加，水平彗差、三葉草無(wú)明顯改變。本研究中FS-LASIK術(shù)后1周，球差、傾斜三葉草與術(shù)前相比均增大；FS-LASIK術(shù)后1個(gè)月，球差、水平彗差、傾斜三葉草與術(shù)前相比增大，垂直彗差比術(shù)前減少。FS-LASIK術(shù)后球差增加主要與角膜基質(zhì)切削后角膜形態(tài)改變有關(guān)，角膜中央較為平坦，周邊較為陡峭，水平彗差、傾斜三葉草、垂直彗差的改變可能與術(shù)后角膜瓣的愈合有關(guān)。本研究中FS-LASIK術(shù)后總高階像差無(wú)明顯改變，與其他研究有所不同，可能與手術(shù)設(shè)備不同有關(guān)。

目前對(duì)SMILE術(shù)后角膜波前像差改變的研究結(jié)果并不統(tǒng)一。Qin等[5]對(duì)30例屈光度>-10.0 D行SMILE的患者隨訪觀察6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后總高階像差、球差、彗差顯著增大，三葉草維持穩(wěn)定。Han等[6]對(duì)26例47眼行SMILE的患者進(jìn)行為期 4 a 觀察發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后高階像差、彗差、球差均有所增加。然而，Li等[7]對(duì)SMILE術(shù)后隨訪觀察6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，角膜總球差、后表面球差維持相對(duì)穩(wěn)定。Pedersen等[8]通過(guò)對(duì)101例SMILE患者術(shù)后12個(gè)月的觀察認(rèn)為，SMILE術(shù)后球差、彗差等高階像差穩(wěn)定。本研究中SMILE術(shù)后總高階像差相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后高階像差的改變以球差、傾斜三葉草增加，垂直彗差減少為主，水平彗差無(wú)明顯改變。SMILE術(shù)后球差改變主要由于飛秒激光進(jìn)行角膜基質(zhì)透鏡切割后將基質(zhì)透鏡分離取出，術(shù)后早期角膜帽與基質(zhì)床未完全改變，角膜非球面性改變，球差增加。三葉草主要反映人眼屈光特性中的非對(duì)稱性，是眼平面的不規(guī)則性、傾斜、偏中心等不對(duì)稱性的表現(xiàn)。SMILE術(shù)后傾斜三葉草、垂直彗差的改變一方面可能由于SMILE手術(shù)切口位于角膜上方，術(shù)后愈合期間上下方不對(duì)稱導(dǎo)致，另一方面可能與角膜基質(zhì)透鏡取出后局部組織的修復(fù)有關(guān)。李曉晶等[9]研究發(fā)現(xiàn)，3～5 mm切口SMILE手術(shù)損傷可向水平方向發(fā)展，導(dǎo)致水平彗差增大。本研究中SMILE術(shù)后水平彗差均值增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中水平彗差無(wú)明顯改變可能與手術(shù)切口較小，對(duì)角膜水平方向損傷較小有關(guān)。

現(xiàn)有研究表明，SIMLE術(shù)后高階像差不是一成不變的，總高階像差、球差可隨著時(shí)間改變而改變。Pedersen等[10]通過(guò)對(duì)SMILE術(shù)后3個(gè)月和3 a的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，從術(shù)后3個(gè)月～3 a，球差、高階像差顯著減少，彗差維持穩(wěn)定。本研究中SMILE術(shù)后1周～1個(gè)月，球差、水平彗差略有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后早期角膜帽和基質(zhì)床未完全愈合，隨著角膜逐漸愈合，角膜基質(zhì)纖維會(huì)重新排列，球差、水平彗差會(huì)有所改變。

LASIK手術(shù)技術(shù)相對(duì)成熟，術(shù)后患者具有較好的視覺體驗(yàn)[2]。本研究比較FS-LASIK和SMILE對(duì)角膜高階像差的影響。目前兩種術(shù)式對(duì)角膜高階像差的改變差異尚無(wú)結(jié)論。胡裕坤等[11]研究發(fā)現(xiàn)，SMILE和LASIK均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后球差增大，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此同時(shí)，Ye等[12]對(duì)WF-LASIK、FS-LASIK、SMILE 3種術(shù)式術(shù)后6個(gè)月像差進(jìn)行研究，結(jié)果表明，SMILE術(shù)后高階像差、球差比其他兩種術(shù)式小。Liu等[13]對(duì)SMILE和FS-LASIK隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后球差小于FS-LASIK術(shù)后球差。本研究發(fā)現(xiàn)，SMILE和LASIK術(shù)后球差均有所增加，SMILE術(shù)后球差增加相對(duì)較少。LASIK手術(shù)過(guò)程中激光發(fā)射床與角膜基質(zhì)床有一定距離，周邊激光能量損失使得球差增加較多。Gyldenkerne等[14]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK比SMILE術(shù)后產(chǎn)生更多的彗差。Zhu等[15]對(duì)分別進(jìn)行LASIK和SMILE患者觀察1 a后發(fā)現(xiàn)，兩組彗差、三葉草像差無(wú)明顯差異。本研究中SMILE和FS-LASIK術(shù)后彗差無(wú)明顯差異，SMILE術(shù)后傾斜三葉草小于FS-LASIK術(shù)后傾斜三葉草。SMILE因無(wú)需制作角膜瓣，切口小，術(shù)后角膜較LASIK術(shù)后更加規(guī)則，傾斜三葉草相對(duì)較小。相對(duì)于FS-LASIK，SMILE術(shù)后患者具有更低球差、傾斜三葉草、總高階像差，視覺質(zhì)量更高。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究觀察的術(shù)后早期(1個(gè)月內(nèi))改變，隨著術(shù)后角膜組織的修復(fù)愈合，角膜高階像差仍可能發(fā)生變化；對(duì)FS-LASIK和SMILE遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。其次，本研究未探討術(shù)后高階像差與術(shù)前屈光度等其他因素的相關(guān)性。Chen等[16]對(duì)SMILE及FS-LASIK患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SMILE具有更大的垂直彗差，術(shù)前球鏡度和SMILE術(shù)后垂直彗差相關(guān)。本研究將在擴(kuò)大樣本量后進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)FS-LASIK術(shù)后早期球差、水平彗差、傾斜三葉草增大，垂直彗差減少；SMILE術(shù)后早期球差增大，垂直彗差減少；FS-LASIK與SMILE術(shù)后早期球差、傾斜三葉草、總高階像差有顯著差異。作為目前廣受關(guān)注的基質(zhì)型激光角膜屈光手術(shù)，F(xiàn)S-LASIK和SMILE對(duì)角膜像差的影響仍有待深入研究，以便為臨床上手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。