暗室瞳孔直徑下Nd：YAG激光后囊膜切開術后屈光狀態(tài)及視覺質量的變化

吳丹萍 華焱軍 吳強

后囊膜混濁(posterior capsule opacification，PCO)是白內(nèi)障術后最常見的遠期并發(fā)癥。盡管手術技術以及人工晶狀體(intraocular lens，IOL)材料或設計有所改善，成人PCO發(fā)病率仍為8.0%～34.3%，兒童高達100.0%[1-3]。Nd：YAG激光后囊膜切開術是目前PCO主要的治療方法。后囊膜切口直徑大小對術后屈光狀態(tài)及視覺質量改善的影響尚存在爭議。Holladay等[4]指出，后囊膜切開孔徑為3.9 mm時并發(fā)癥最少，且可獲得最大視功能改善，為最佳切口直徑。Yilmaz等[5]研究則傾向于行暗室瞳孔直徑下后囊膜切開術。而目前國內(nèi)有關小孔徑下后囊膜切開術對視覺質量及屈光狀態(tài)影響的相關研究較少。因此，本研究觀察暗室瞳孔直徑后囊膜切開術后的屈光狀態(tài)、高階像差(higher order aberration，HOA)變化及視覺相關生活質量改善情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究。收集2017年9月至11月于我院行Nd：YAG激光治療的PCO患者56例73眼，其中男19例26眼、女37例47眼；年齡51～89(74.01±8.62)歲。納入標準：(1)年齡相關性白內(nèi)障術后6個月以上診斷為PCO且最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5；(2)統(tǒng)一行白內(nèi)障超聲乳化吸除+IOL植入術，手術順利完成，IOL植入在囊袋中，且術后IOL位置居中。排除標準：(1)除PCO外其他會影響視覺質量的眼部疾病(如青光眼等)；(2)散瞳后瞳孔直徑<6 mm；(3)既往除外白內(nèi)障手術的內(nèi)眼手術史；(4)患有視神經(jīng)或中樞系統(tǒng)疾病者；(5)不能配合問卷調(diào)查者。

1.2 檢查 術前行眼屈光檢查、KR-1W視覺質量分析儀檢查并填寫Catquest-9SF量表。采用綜合驗光儀(日本Topcon公司)進行屈光檢查。HOA測量前使用復方托吡卡胺散瞳，測量4 mm、6 mm瞳孔直徑下IOL眼的全眼、角膜、眼內(nèi)像差的RMS值，對焦后要求患者快速眨眼2～3次，使淚膜分布均勻，以排除淚膜對HOA的影響，均測量3次取平均值。Catquest-9SF包含9個問題，2個總體評估問題和7個日常生活相關問題。每個問題有4個困難度級別選項；第2個問題的選項是：1=非常不滿意、2=比較不滿意、3=比較滿意、4=非常滿意。其他問題的選項是：1=非常困難、2=比較困難、3=有點困難、4=沒有困難。所有檢查均由同一位醫(yī)師完成，以減少誤差。

1.3 手術方法 手術由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。使用德國Zeiss公司的VISULAS YAGⅡ型激光機。采用開罐式激光后囊膜切開方法：自后囊膜暗室下瞳孔邊緣上方方位處開始，分別沿順時針方向和逆時針方向逐步環(huán)形切開后囊膜，在下方6:00 方位保留約1 mm“蒂”不切開；再擊射游離的后囊膜瓣，使其向后下翻轉，完整切開后囊膜后再修整切口邊緣，切開直徑為3～4 mm。激光的單次脈沖能量為2.0～5.0 mJ，脈沖次數(shù)為5～20次。

1.4 術后隨訪 術后1周、1個月行主覺驗光檢查，術后1個月行KR-1W視覺質量分析儀檢查并填寫Catquest-9SF量表。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件。BCVA以最小角度的對數(shù)值(logMAR)表示。所有結果以均數(shù)±標準差表示。手術前后的結果比較使用非參數(shù)Wilcoxon符號秩檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后視力變化 術后1周、1個月視力分別為0.103±0.021、0.095±0.020，均較術前(0.550±0.039)明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，術后1個月與術后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 手術前后的屈光度變化 術后1周及1個月的球鏡、等效球鏡(spherical equivalent，SE)度數(shù)均較術前增加，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，術后1個月與術后1周的球鏡、SE度數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術后1周、1個月的角膜散光、柱鏡度數(shù)與術前以及術后1周、1個月之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。見表1。

表1 后囊膜切開術后的屈光度變化

時間球鏡度數(shù)/D柱鏡度數(shù)/D角膜散光/DSE/D術前-0.938±0.209-1.288±0.123-0.829±0.074-1.581±0.207術后1周-0.650±0.205-1.046±0.089-0.833±0.073-1.173±0.209術后1個月-0.658±0.218-1.092±0.096-0.842±0.067-1.204±0.213

2.3 術后患者Catquest-9SF量表總分的變化 術后Catquest-9SF量表總分為(34.00±0.89)分，較術前[(18.48±0.75)分]提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 手術前后4 mm、6 mm瞳孔直徑下的HOA變化 4 mm、6 mm瞳孔直徑下的全眼及眼內(nèi)球差術后與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，全眼及眼內(nèi)總HOA、三階像差、四階像差、三葉草、彗差、二階散光術后較術前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；角膜HOA術后與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，見表2-表5。

表2 Nd：YAG激光術前后4 mm瞳孔直徑下全眼HOA比較

指標術前術后P值總HOA/μm0.471±0.0680.321±0.0350.000三階像差/μm0.421±0.0660.283±0.0320.000四階像差/μm0.181±0.0160.141±0.0160.002三葉草像差/μm0.285±0.0510.198±0.0300.010彗差/μm0.278±0.0440.175±0.0150.012四葉草像差/μm0.114±0.0130.089±0.0160.028二階散光/μm0.089±0.0090.066±0.0050.028球差/μm0.050±0.0090.053±0.0060.923

2.5 隨訪觀察 Nd：YAG激光后囊膜切開術后1周及 1個月隨訪時所有患者眼壓均在正常范圍，IOL無損傷，無虹膜睫狀體炎、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。

表3 Nd：YAG激光術前后4 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)HOA比較

指標術前術后P值總HOA/μm0.453±0.0650.306±0.0390.000三階像差/μm0.399±0.0640.270±0.0360.001四階像差/μm0.171±0.0150.136±0.0170.002三葉草像差/μm0.267±0.0500.169±0.0300.004彗差/μm0.266±0.0420.192±0.0200.049四葉草像差/μm0.106±0.0120.097±0.0170.343二階散光/μm0.090±0.0080.067±0.0060.012球差/μm-0.017±0.008-0.008±0.0060.405

表4 Nd：YAG激光術前后6 mm瞳孔直徑下全眼HOA比較

指標術前術后P值總HOA/μm1.883±0.2381.160±0.1100.000三階像差/μm1.385±0.1910.914±0.1020.001四階像差/μm0.988±0.1310.601±0.0680.000三葉草像差/μm)0.946±0.1460.607±0.0940.001彗差/μm0.924±0.1260.592±0.0490.006四葉草像差/μm0.561±0.0890.331±0.0640.000二階散光/μm0.507±0.0840.238±0.0260.000球差/μm0.372±0.0700.341±0.0260.375

表5 Nd：YAG激光術前后6 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)HOA比較

指標術前術后P值總HOA/μm1.829±0.2560.980±0.1140.000三階像差/μm1.311±0.1980.773±0.1050.001四階像差/μm0.952±0.1470.477±0.0690.000三葉草像差/μm0.887±0.1510.462±0.0930.000彗差/μm0.890±0.1310.549±0.0510.022四葉草像差/μm0.580±0.0960.320±0.0640.000二階散光/μm0.526±0.0960.226±0.0270.000球差/μm0.066±0.0790.037±0.0240.600

3 討論

PCO是由于殘留晶狀體上皮細胞增殖、遷移及轉分化而形成的，可導致視力和對比敏感度下降、眩光及單眼復視。本研究顯示，暗室瞳孔直徑下后囊膜激光切開術后視力較術前顯著提高，所有病例均未發(fā)生術中及術后并發(fā)癥，因此小孔徑Nd：YAG激光切開術是安全有效的。而許多研究也表明，最佳的激光后囊切開孔徑應該等于或大于暗室下瞳孔大小，且不超過IOL光學面直徑[6-8]。

后囊膜切開術的并發(fā)癥之一是IOL移位。Oztas等[9]運用Pentacam發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光術后前房深度(anterior chamber depth，ACD)較術前減小，術后屈光狀態(tài)呈近視漂移。Ozkurt等[10]報道，Nd：YAG激光術前后的ACD和SE未發(fā)生顯著變化。Eliaik等[11]運用眼前節(jié)OCT發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光術后ACD較術前加深。Karahan等[7]研究表明，Nd：YAG激光術后屈光狀態(tài)呈遠視漂移，且切口大小與漂移程度相關，切口直徑大則IOL后移更明顯。王燕等[12]報道，Nd：YAG激光術后ACD加深，呈遠視漂移，遠視漂移程度與后囊膜切口大小無關。目前有關后囊膜激光切開術對屈光狀態(tài)影響的研究結果尚不統(tǒng)一。本研究發(fā)現(xiàn)，術后的球鏡、SE較術前增加(均為P<0.05)，由此可知術后屈光狀態(tài)向遠視漂移。推測其機制可能為，Nd：YAG激光的沖擊波對懸韌帶產(chǎn)生機械效應，引起IOL向玻璃體內(nèi)移位，導致有效IOL位置增加，IOL成像焦點后移，故術后屈光狀態(tài)呈遠視漂移。

隨著波前像差引入屈光學，有研究顯示，眼HOA的增加與角膜屈光手術后對比敏感度降低有關[13-14]。Oshika等[15]研究指出，對比敏感度與眼部HOA顯著相關。Yotsukura等[16]的研究顯示，視力≥1.0的PCO眼行后囊膜切開術后的HOA和彗差較術前顯著降低，且總HOA和logMAR低對比度視力間(r=0.497 8，P<0.05)及總HOA和logMAR功能性視力(r=0.565 1，P<0.05)均有顯著相關性。Wakamatsu等[17]研究發(fā)現(xiàn)，視力≥1.0的PCO眼行后囊膜切開術后的總HOA、球差較術前明顯降低，且兩者分別與logMAR功能性視力、logMAR低對比度視力間有明顯相關性，表明PCO有可能引起球差和HOA增加，使視功能惡化。Levy等[18]運用Nidek-OPD測量PCO患者后囊膜切開術后的波前像差變化，結果發(fā)現(xiàn)術后除了四葉草像差外，其余各階像差均較術前顯著降低。本研究發(fā)現(xiàn)術后4 mm、6 mm 瞳孔直徑下的全眼及眼內(nèi)總HOA、彗差、三葉草像差均較術前顯著降低，表明術后患者的視覺質量明顯改善，這與術后患者Catquest-9SF量表總評分明顯增高相一致，也與既往研究結果基本相符[16-18]。然而本研究中的球差未發(fā)生明顯變化，這與既往研究結果不統(tǒng)一[16-18]，推測其原因可能是：首先，既往研究后囊膜切開孔徑都在4 mm以上，而本研究為 3～4 mm；其次，使用的測量儀器不同，使得兩者間測量的HOA可能是不可比較的。且有研究報道運用Hartmann-Shack方法和Nidek-OPD測量的HOA值是不可比的[19]。

本研究存在局限性。首先，沒有測量IOL偏心和傾斜，這可能會影響HOA。其次，未測量對比敏感度及比較其與HOA間的相關性。第三，未評估PCO的形態(tài)或嚴重程度及其與HOA間的相關性。

綜上所述，暗室瞳孔直徑下Nd：YAG激光后囊膜切開術可顯著提高PCO患者的視力及視覺質量，但將造成IOL在眼內(nèi)位置的后移，術后呈遠視漂移。