對軀體癥狀分類的思考與實踐

孫學禮

軀體癥狀是引導患者就診的最直接原因。按照常規(guī)的臨床思維模式，癥狀總是有相應的病理基礎，因此軀體癥狀就成了提示各種軀體病理改變的線索，同時也成為啟動診斷及治療流程的基本依據(jù)。為了更好地執(zhí)行上述的診斷及治療過程，醫(yī)學臨床上將軀體癥狀按系統(tǒng)進行分類，如消化系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。

然而，這種傳統(tǒng)的思維方式存在幾個問題，其一，出現(xiàn)在某個系統(tǒng)的癥狀不一定就提示那個系統(tǒng)的問題;其二，有的癥狀的歸類存在重疊，因此很難將其定位在某一個系統(tǒng)，如可以將嘔吐歸為消化系統(tǒng)癥狀，也可將其歸為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;其三，“一個原因必然導致一個結(jié)果”，這是一元化思維模式，這種思維模式可以使臨床思維絕對化、固定化和“標準化”，但其實一個原因不止導致一種結(jié)果，反之一個結(jié)果可以由多個原因引起。如某患者下腹疼痛，月經(jīng)失調(diào)，檢查發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤，立刻行肌瘤切除手術，但事與愿違，術后患者疼痛加劇，甚至無法起床，幾乎釀成醫(yī)療糾紛，經(jīng)抗焦慮治療2-4周后，患者疼痛消失，順利出院并恢復工作。該案例說明，雖然癥狀出現(xiàn)在下腹部，但問題出在患者的精神方面.至少說明多方面原因共同導致患者的疼痛，而僅按一個系統(tǒng)的問題進行治療必然得不到預期的結(jié)果。

對軀體癥狀定義和內(nèi)涵的思考

依據(jù)心身醫(yī)學的相關理論以及“多元化”的思維模式，軀體癥狀可定義為以下方面：

1

軀體癥狀是軀體組織或器官對外界環(huán)境的述求

此定義來源于述情理論及繼發(fā)性獲益理論。要闡述這兩個理論，涉及到“無意識”。器官功能改變表達述求是生物界所存在的普遍現(xiàn)象，如小動物因恐懼而出現(xiàn)的小便失禁、肌肉振顫、日常生活中常提到的“我見到你就惡心”等均是器官功能變化表達“述求”的例證。由于人類神經(jīng)系統(tǒng)的進化和發(fā)育，表達“述求”的主要方式是言語或情感，如果某個個體仍將器官功能變化作為表達“述求”的主要途徑，這種情況就稱為“述情障礙”。

某18歲女性因嚴重嘔吐，一年之內(nèi)住院7次，每次住院緩解迅速，但反復發(fā)作，實驗檢查未發(fā)現(xiàn)導致嘔吐的病理基礎，了解成長過程及目前心態(tài)發(fā)現(xiàn)，該患者內(nèi)心暗戀上了自己的親哥哥，而嘔吐應該是對自己這種情感的厭惡，經(jīng)這種分析、心理疏導以及輔以抗焦慮治療，嘔吐消失，追蹤觀察兩年，嘔吐未再出現(xiàn)。

該案例是軀體癥狀作為“述求”出現(xiàn)的最好說明。如果無意識地將自己的軀體功能障礙作為獲得實際利益的“籌碼”，這種情況稱為“繼發(fā)性獲益”。作為基于這一病理心理基礎上的轉(zhuǎn)換障礙是最好的例證。

2

軀體癥狀是緩解內(nèi)心沖突

的重要途徑

要解讀這一定義，首先要理解另一心理防衛(wèi)現(xiàn)象——合理化。合理化是指個體無意識地將自己的挫折做出有利于自身的合理解釋，因而獲得心理上的再平衡現(xiàn)象。一只狐貍走到葡萄架下想吃葡萄，但費了九牛二虎之力也沒法爬上葡萄架，狐貍面臨兩種選擇，一是拼命爬上去，這意味著要強迫自己繼續(xù)干力所不能及的事情，二是放棄，這意味著要痛苦地承認自己的能力不夠，而狐貍采取了自己所能接受的第三種方式，“葡萄是酸的，不吃了”。這就是合理化的最好說明。將這種情景換成一個不是優(yōu)等學生希望能夠取得優(yōu)異成績，對該學生也存在兩種選擇，一是努力成為第一名，這意味著他或她必須付出力所不能及的努力，二是放棄成為優(yōu)等生的目標，這意味著他或她必須承認自己不是優(yōu)等生，而解決這種內(nèi)心沖突的途徑就是“因為我病了，所以成為不了優(yōu)等生”。此時的軀體癥狀就成了緩解內(nèi)心沖突的途徑。

3

軀體癥狀就是情緒本身

對動物世界來說，表達情緒的重要方式就是器官功能的變化，因此“軀體癥狀本身就是情緒”的說法就不難理解。當然作為軀體癥狀所涉及的情緒肯定指的是負性情緒。以焦慮為例，凡是涉及到示警意義的軀體癥狀均應該視為與焦慮有著同等的意義。如疼痛、腹瀉、眩暈、哮喘等等。

4

軀體癥狀是個體對軀體感

受的負性解讀

該定義主要是表明人的認知系統(tǒng)在軀體癥狀產(chǎn)生中的作用。各種感受隨時存在，通過認知的影響，個體如果對某種感受作正性解讀，就成為個體此時需要的感受，如果作負性解讀，這種感受就成為個體需要排斥的感受，就成為軀體癥狀。再以疼痛為例，當將其作為負性解讀的時候，疼痛成為最常見的臨床癥狀之一，但被忽略的是，人們有的時候也在追求疼痛的感覺，甚至覺得“爽”，如在接受按摩的時候。

5

軀體癥狀是學習或模仿的結(jié)果

該定義主要是表明在暗示或自我暗示的情況下，個體可以再現(xiàn)以往的癥狀或復制別人的癥狀。在此種情況下，軀體癥狀所提示的問題不是軀體臟器的病理損害而是異常的暗示性。此外，該定義還提示，未成年人、青壯年、老年出現(xiàn)同樣癥狀的心理意義是不同的。

如果以上定義均是成立的，軀體癥狀的意義就不僅是提示軀體疾病，同時也可作為提示精神疾病、心理異常、個性特質(zhì)的證據(jù)。

關于軀體癥狀分類的思考

依據(jù)上述定義，軀體癥狀大致可以分為以下幾個類型：

1

生物性軀體癥狀：即主要由物理、化學、生物因素所產(chǎn)生的局部損傷直接導致的神經(jīng)末梢刺激或由于局部組織損傷后的生化反應所導致的對神經(jīng)末梢的次級刺激。

2

情感性軀體癥狀：在這種情況下，軀體癥狀本身就是負性情感的表現(xiàn)，而常見負性情緒是焦慮和抑郁，因此又可將“情感”癥狀分為“激越性軀體癥狀”和“抑制性軀體癥狀”。前者提示器官功能的預警，如疼痛、腸激惹綜合征，而后者則提示器官功能的弱化與衰竭，如功能性消化不良所表現(xiàn)出的癥狀。

某患者，35歲，造紙廠工人，因工作時整個大腿被機器擰斷而入住華西醫(yī)院骨科，患者度過失血性休克期以后存在的問題是：

◎劇烈疼痛，夜不能寐，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物效果甚微;

◎幻肢癥狀，極其難受;

◎頻發(fā)哮喘，常規(guī)治療難以控制;

◎失眠，致使本人極度疲憊。

由于以上情況，創(chuàng)面感染難以控制，后續(xù)治療無法順利進行。綜合分析后，將患者的疼痛、哮喘、失眠等癥狀解讀為“焦慮”，將其幻肢癥狀解讀為幻覺，故給予度洛西汀抗焦慮，給予奧氮平改善認知以消除幻肢癥狀，并給予氯硝西泮強化抗焦慮效果以及輔助改善睡眠。經(jīng)該方案治療后患者癥狀明顯改善，哮喘消失，睡眠良好，幻肢癥狀消失，疼痛由外科臨床0-10分評分表的9分下降至1分，從而順利完成清創(chuàng)、植皮等后續(xù)治療。

該案例是將疼痛、哮喘等情況視為預警癥狀的典型案例，同時還提示即使在損傷為主要前提的情況下，軀體癥狀所揭示的意義也需要認真分析，心身同治。

3

認知性軀體癥狀：此處的“認知”包含兩個意義，一是指個體對軀體感知的“解讀”。軀體的各種感受總是存在的，只有當個體在認知層面將某種“感受”作負性解讀的時候，這種“感受”才能成為“軀體癥狀”。如當某個體疲勞后接受保健按摩的時候，很多人會要求下手重一點，從而獲得舒服及放松的感覺，在這種情況下，疼痛是被需求的，在認知層面此時的疼痛是被“正性”解讀的，而當疼痛被作為負性信息解讀的時候就成了某種損傷的“預警信號”，也就成為軀體癥狀。

對照幻覺的定義可以發(fā)現(xiàn)，有的軀體癥狀符合幻覺的定義，這就是認知性軀體癥狀的第二層含義。如雙側(cè)具有知覺性質(zhì)的耳鳴可以作為幻覺理解并作為幻覺治療。認知性軀體癥狀的特征為癥狀的性質(zhì)及部位相對固定，癥狀清晰、生動。

4

想象性軀體癥狀：此處所指的“想象”就是患者的暗示或自我暗示所產(chǎn)生的癥狀，該類癥狀的特點應該是癥狀多變性及癥狀的“超常性”，如某患者感到有兩根火柴棍成十字架支撐在自己的咽喉部，使自己不能自如地進行吞咽，非常痛苦。

軀體癥狀心身分類的實踐

以上對軀體癥狀分類的意義在于：其一，有利于拓展臨床思路，并有利于在對軀體癥狀的理解中更好地貫徹心身統(tǒng)一的觀點;其二是有利于從軀體癥狀的認識中尋求診斷軀體疾病及精神疾病的方向;此外，也有利于確定對軀體癥狀的治療方向。

根據(jù)以上的思考，國內(nèi)80余家醫(yī)療機構組成了研究團隊，編制了軀體癥狀分類量表（西部精神醫(yī)學協(xié)會軀體癥狀分類量表），并于2014年始，啟動了旨在認識軀體癥狀分類及治療的真實事件研究，并形成初步共識。經(jīng)對近3000例各類軀體癥狀患者的研究，得到這幾個方面的結(jié)論：

1

軀體癥狀分類假設成立，而臨床上最常見的軀體癥狀是情感性軀體癥狀（激越性軀體癥狀和抑制性軀體癥狀）。

2

對激越性軀體癥狀抗焦慮治療，對抑制性軀體癥狀抗抑郁治療，對認知性軀體癥狀給予非典型抗精神病藥物以改善認知的治療，對想象性軀體癥狀予以改善情緒、改善認知以及心理輔導等綜合治療以及對于生物性軀體癥狀的心身同治。

某女性患者，45歲，因下腹疼痛3個月前住外科就診，因沒有發(fā)現(xiàn)相關病變而轉(zhuǎn)診精神科，按“激越性軀體癥狀”給予抗焦慮治療兩周后疼痛基本消失。其間同時請婦產(chǎn)科會診確診為子宮腫瘤。因患者癥狀消失，對其社會功能和日?；顒硬辉贅嫵捎绊懀颊弑救藳Q定對子宮腫瘤暫時不行手術治療，希望得到全面評估以后再作決定。

此類案例在真實事件的研究中常見。由此類案例所產(chǎn)生的思考是“充足理由律”，“充足理由律”提示，前提和結(jié)論之間必須存在必然的邏輯聯(lián)系，而在醫(yī)學臨床實踐中常常出現(xiàn)違背邏輯規(guī)律的情況而不自知。此案例提示，腫瘤不是產(chǎn)生疼痛的原因，至少不是唯一的原因，消除病理損害后癥狀就自然消除的想法顯然是不全面的。反之，也無法否定癥狀與病理損害的關系。因此，按照臨床醫(yī)學病因?qū)W維度的治療、病理生理（或心理）維度的治療以及癥狀維度的治療似乎更為合理。

3

在真實事件的研究中還發(fā)現(xiàn)對自身軀體癥狀本身高度在意者在90%以上，而軀體癥狀本身對患者社會功能所產(chǎn)生的影響也在90%以上。精神癥狀已經(jīng)有較為公認和系統(tǒng)的分類，因此對于影響群體更大、更廣的軀體癥狀的分類及治療也應該有更廣泛的共識，并引起更為廣泛的重視。