新形勢下做好病案信息管理的舉措研究

孫紅亞

[摘要] 病案資料屬于患者就診的原始資料，能為管理、教學(xué)以及科研提供科學(xué)合理的參考，屬于醫(yī)院管理中必不可少的一個(gè)重要組成部分。隨著醫(yī)學(xué)改革不斷推進(jìn)，在當(dāng)今新的醫(yī)療環(huán)境中，做好病案信息管理具有十分重要的意義，不僅能為醫(yī)療糾紛的解決提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)，同時(shí)還能將醫(yī)院科研水平與醫(yī)療技術(shù)水平提高，促使病案信息能夠充分實(shí)現(xiàn)資源共享?，F(xiàn)階段，常見的包括病案信息資料采集質(zhì)量差、不真實(shí)、不及時(shí)等。為了提高病案信息管理質(zhì)量，病案管理工作者要具備高度責(zé)任心，從實(shí)際情況出發(fā)，做好病案信息的科學(xué)化、規(guī)范化管理工作，促使醫(yī)院品牌實(shí)力與總體能力提高。

[關(guān)鍵詞] 新形勢；病案；信息管理；問題；作用；舉措

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（b）-0050-02

醫(yī)院管理中，病案管理屬于一個(gè)重要組成部分，會(huì)對醫(yī)院經(jīng)營效應(yīng)與醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生直接影響[1]?，F(xiàn)階段，多數(shù)規(guī)模較大的綜合醫(yī)院已經(jīng)開始對病案信息管理工作加強(qiáng)重視，設(shè)立了專門的病案信息科或者直接將其列入了一級科室。病案信息管理工作人員需要經(jīng)過醫(yī)學(xué)會(huì)、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等考核合格之后才能上崗，并且嚴(yán)格遵循了持證上崗的原則[2]。與此同時(shí)，多數(shù)醫(yī)科大學(xué)也開始設(shè)立病案信息管理專業(yè)，以期能夠培養(yǎng)出一批專業(yè)化的病案信息管理人才，完善病案信息管理制度，不斷提高醫(yī)院管理水平。

1 醫(yī)院管理中病案信息管理的作用分析

1.1 促使科研與醫(yī)療水平提高

當(dāng)今醫(yī)學(xué)與醫(yī)療研究中，病案資料屬于一項(xiàng)十分重要的文書，真實(shí)、完整的病案資料能為患者、臨床工作者提供有效、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)實(shí)現(xiàn)病案信息的共享，對患者病情從不同層次、不同角度進(jìn)行分析，以此來提高醫(yī)療質(zhì)量，推動(dòng)各項(xiàng)臨床治療工作的開展。分析以往疾病發(fā)生、發(fā)展過程，總結(jié)治療方案與藥物，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平與醫(yī)療科研水平的提高。

1.2 解決醫(yī)療爭議

通常情況下，醫(yī)療爭議指的是醫(yī)院以及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，患者以及醫(yī)護(hù)人員雙方在診療過程、結(jié)果上的認(rèn)識(shí)存在差異，需要由專業(yè)的第三方介入。在審理醫(yī)療爭議案件的過程中，需要對患者在就診過程中所形成的病案資料進(jìn)行充分咨詢與分析，病案中記載的相關(guān)內(nèi)容存在法律效益，病案資料屬于最重要、最原始的證據(jù)。司法機(jī)構(gòu)調(diào)查醫(yī)療爭議時(shí)，通常會(huì)將病案作為依據(jù)，并與診療規(guī)范要求進(jìn)行充分結(jié)合，對其進(jìn)行鑒定，最終將醫(yī)療爭議合理合情地解決。

1.3 實(shí)現(xiàn)病案信息資源共享

病案信息能在醫(yī)院各種管理資源中進(jìn)行深入、全面的運(yùn)用，但是在傳統(tǒng)病案管理過程中，醫(yī)院只負(fù)責(zé)保存病案資料?，F(xiàn)階段，隨著信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)院逐漸實(shí)現(xiàn)了病案信息資源共享，為慢性疾病建立了終身疾病檔案，有效實(shí)現(xiàn)了資源共享，最大程度上提高了病案信息價(jià)值。

2 醫(yī)院病案信息管理過程中存在的問題

2.1 部分醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)觀念有待進(jìn)一步提高

就現(xiàn)階段的醫(yī)療工作情況來看，醫(yī)院通常情況下會(huì)或多或少地出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，尤其是在實(shí)施侵權(quán)責(zé)任法以來，基于醫(yī)療損害訴訟中的舉證責(zé)任，病案資料屬于法律依據(jù)的一種，具有法律效益，說服力較強(qiáng)。但是部分醫(yī)務(wù)人員在平時(shí)工作過程中，因?yàn)閲?yán)重缺乏法律意識(shí)，對病案資料采集的重視程度不夠，沒有對病案書寫要求認(rèn)真執(zhí)行，沒有在規(guī)定的時(shí)間之內(nèi)將相關(guān)醫(yī)療文件的書寫完成，進(jìn)而導(dǎo)致病案記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確、不完善、不及時(shí)[3]。在醫(yī)患糾紛發(fā)生的情況下，醫(yī)方便會(huì)缺乏病案記錄這一有力的法律證據(jù)，難以明確鑒定醫(yī)療損害過錯(cuò)，促使醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)患糾紛中處于被動(dòng)地位，需要承擔(dān)較大的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重缺乏對病案信息管理工作的重視

現(xiàn)階段，大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是經(jīng)臨床一線提拔而來，在較長一段時(shí)間內(nèi)受到傳統(tǒng)觀念的影響之后，部分領(lǐng)導(dǎo)會(huì)有輕管理、重業(yè)務(wù)的思想出現(xiàn)，嚴(yán)重缺乏對病案信息管理重要性的認(rèn)識(shí)，從未關(guān)心或者長期忽視了醫(yī)院管理中病案信息管理的重要性與必要性，進(jìn)而限制了資金投入、人員配置等，導(dǎo)致醫(yī)院病案信息管理工作滯后，難以有效實(shí)施病案信息管理的相關(guān)制度與政策[4]。

2.3 病案信息管理人員綜合素質(zhì)有待進(jìn)一步提高

因?yàn)槲覈F(xiàn)代病案管理處于處于初始階段，醫(yī)院早期病案管理過程中通常采用的是以師帶徒的方式，培養(yǎng)出來的病案管理人員未接受過專業(yè)化、系統(tǒng)化的專業(yè)教育。雖然多數(shù)醫(yī)院建立起了健全的管理制度與工作制度，但是因?yàn)椴糠止芾砣藛T的綜合素質(zhì)與專業(yè)素質(zhì)有待進(jìn)一步提高，執(zhí)行能力有待增強(qiáng)，同時(shí)具有有限的病案信息管理專業(yè)知識(shí)，工作能力較為低下，所以某些情況下會(huì)出現(xiàn)病案管理不當(dāng)或者病案收集不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，嚴(yán)重情況下甚至?xí)胁“肛?zé)任性丟失現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.4 病案信息資料采集質(zhì)量差、不真實(shí)、不及時(shí)

現(xiàn)階段，部分醫(yī)院是由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師以及進(jìn)修生等來負(fù)責(zé)采集病案信息資料，其臨床經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)水平有限，現(xiàn)代醫(yī)院通常采用計(jì)算機(jī)來對病案信息進(jìn)行記錄，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在對病案進(jìn)行書寫的過程中，通常喜歡選擇簡便的書寫方式，甚至?xí)苯舆M(jìn)行復(fù)制、粘貼，進(jìn)而極易引發(fā)各種錯(cuò)誤，例如女性患有前列腺炎、男性有月經(jīng)史、就診部位難分左右等，以上各種現(xiàn)象均可能導(dǎo)致病案信息資料收集質(zhì)量差、不完整以及不客觀[5]。

3 解決舉措

3.1 建立專業(yè)化的病案管理團(tuán)隊(duì)

為了能夠符合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢，構(gòu)建專業(yè)化的病案信息管理團(tuán)隊(duì)十分必要。隨著我國社會(huì)發(fā)展水平不斷提高以及法律體系不斷完善，人們的法律意識(shí)不斷提高，這就要求醫(yī)院建立起高能力、高素質(zhì)的病案管理團(tuán)隊(duì)，不僅要對在職病案管理人員加強(qiáng)再繼續(xù)教育，同時(shí)還需要增強(qiáng)病案管理專業(yè)的高等教育力度。教育內(nèi)容包括計(jì)算機(jī)教育、管理學(xué)教育以及醫(yī)學(xué)教育等，以此來提高我國病案管理質(zhì)量水平，培養(yǎng)出一大批專業(yè)的、優(yōu)秀的病案管理人才，為我國病案信息管理事業(yè)輸送優(yōu)秀的新生力量。病案信息管理屬于醫(yī)院管理中不可或缺的一個(gè)重要組成部分，隨著我國計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)水平不斷提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善信息化病案管理資源庫，提高病案信息的規(guī)范化。當(dāng)今社會(huì)處于信息化發(fā)展時(shí)代，所以病案信息管理模式也要求盡可能信息化，以便于對以往病案資料進(jìn)行查看、分析與總結(jié)，豐富自身經(jīng)驗(yàn)，促使病案信息管理制度不斷完善；對病案信息管理的新型人才大量引入，在職病案信息管理人員要接受系統(tǒng)化、專業(yè)化的培訓(xùn)，考核合格之后方能上崗，以此來將病案管理工作人員的業(yè)務(wù)能力與綜合素質(zhì)提高，進(jìn)而促使病案信息管理質(zhì)量得到有效改善。

3.2 大力開發(fā)信息系統(tǒng)

當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于重要民生事業(yè)的一種，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高，國家也不斷加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重視度，不斷擴(kuò)大了各地醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模。如果在醫(yī)院管理過程中，繼續(xù)采用以往傳統(tǒng)管理模式，不僅不能有效利用各種信息資源，同時(shí)還難以將綜合醫(yī)院科研、教學(xué)以及醫(yī)療三位一體的具體發(fā)展需求。由此，在新形勢下進(jìn)行醫(yī)院病案信息管理時(shí)，需要改革、創(chuàng)新傳統(tǒng)的病案管理工作模式，做到與時(shí)俱進(jìn)，與新時(shí)期的醫(yī)院管理模式進(jìn)行充分結(jié)合，建立完整的、現(xiàn)代化的病案信息管理系統(tǒng)。病案管理過程中的核心組成部分為信息化系統(tǒng)，醫(yī)院病案管理實(shí)現(xiàn)信息化、現(xiàn)代化的關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)、開放科學(xué)化、現(xiàn)代化的信息管理系統(tǒng)，最大程度上提高病案信息管理效率與質(zhì)量。

3.3 將病案信息來源的完整性與真實(shí)性提高

當(dāng)患者來到醫(yī)院就診，掛號(hào)之后便進(jìn)入了醫(yī)院診療系統(tǒng)，醫(yī)院便與其形成了醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，不管是采集住院患者信息還是采集門診患者信息，醫(yī)護(hù)人員均要保持高度責(zé)任心，并與自身豐富的經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)知識(shí)進(jìn)行充分結(jié)合，對患者病情進(jìn)行仔細(xì)詢問，并將其詳細(xì)記錄好，最終要確保真實(shí)、客觀地記錄所有患者的病案情況，病案信息科要充分溝通、協(xié)調(diào)與臨床各科室之間的工作，對質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。對病案進(jìn)行收集整理的過程中，病案信息工作人員不僅要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病案信息歸檔，還要對整份病歷進(jìn)行仔細(xì)檢查，了解其是否有筆誤、錯(cuò)寫、漏寫以及缺項(xiàng)等各種問題存在，一旦發(fā)現(xiàn)存在有缺陷病歷，便要嚴(yán)格按照規(guī)定發(fā)出整改通知，通知相關(guān)科室人員到病案信息科來將病歷完善、整改。

3.4 將服務(wù)模式轉(zhuǎn)變

現(xiàn)階段，隨著社會(huì)發(fā)展速度不斷加快，新形勢下的病案信息管理也有諸多變化出現(xiàn)，包括服務(wù)范圍、管理內(nèi)涵、管理方式以及管理模式等。為了確保病案信息管理能夠滿足新形勢發(fā)展需求，那么首先要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的病案信息管理方式與管理觀念，對病案信息管理的目的進(jìn)行充分認(rèn)識(shí)，促使醫(yī)院病案信息管理朝智能服務(wù)型方向發(fā)展，提高服務(wù)的主動(dòng)性。其次，要?jiǎng)?chuàng)造性開展病案信息管理，通過對病案信息內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)分析與研究，并且嚴(yán)格按照具體需求對其進(jìn)行加工，最終促使其形成新型知識(shí)產(chǎn)品。病案信息服務(wù)還要充分體現(xiàn)以人為本的觀念與思想，促使利用者能對用戶信息進(jìn)行深入化的了解，進(jìn)而根據(jù)患者實(shí)際情況對其進(jìn)行研究與治療，從真正意義上實(shí)現(xiàn)全范圍的服務(wù)，以此來將患者服務(wù)滿意度提高，醫(yī)院影響力擴(kuò)大。

4 結(jié)語

綜上所述，在新形勢下的醫(yī)療環(huán)境中，病案信息管理具有十分重要的作用。為此，病案管理人員在病案信息管理過程中，要具備高度責(zé)任心，管理過程中嚴(yán)格遵循以人為本的管理理念，從全方位出發(fā)，對病案信息進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化、全方位管理，在醫(yī)院管理中應(yīng)用病案信息管理成效，以此來提高醫(yī)院的品牌實(shí)力與總體能力。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁一霞.新時(shí)期病案復(fù)印工作面臨的挑戰(zhàn)及改進(jìn)措施分析[J].醫(yī)療裝備，2015，28（8）：64-65.

[2] 劉澤文，陶燕.基于PDCA循環(huán)病案管理流程的優(yōu)化和改進(jìn)措施研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（12）：54-56.

[3] 劉靜.醫(yī)院病案管理中存在的問題及改進(jìn)措施研究[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，15（6）：6-7.

[4] 胡顏芳.醫(yī)院病案信息管理的重要性[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013， 21（10）：378-379.

[5] 劉虹群.數(shù)據(jù)質(zhì)量對醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（10）：117-120.

（收稿日期：2018-11-19）