尖頂軍盔征心電圖改變 1例

王敏輝 蔡衛(wèi)勛

作者單位:324400 浙江省衢州市龍游縣人民醫(yī)院心電圖室（王敏輝）；浙江省人民醫(yī)院心電圖室（蔡衛(wèi)勛）

患者男性，41歲。因“食管癌6個(gè)月，乏力納差半月”于2018-07-06入院。入院體檢:體溫36.5℃，脈搏101次/min，呼吸20次/min，血壓91/66mmHg（1mmHg=0.133kPa），體重:45kg，神清，精神軟，貧血貌，雙肺呼吸音低，未聞及啰音。心律齊，心音弱。劍突下壓痛，無(wú)反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查示:肌鈣蛋白＜0.5ng/ml，血清心肌酶譜5項(xiàng)均正常范圍，D-二聚體2.44mg/L，B型鈉尿肽363pg/ml。超聲檢查示:雙側(cè)大量胸腔積液，大量心包積液，右心室心尖部轉(zhuǎn)移瘤，約6.2cm×4.0cm。入院初步診斷:（1）食管惡性腫瘤；（2）心包轉(zhuǎn)移性腫瘤；（3）心包積液；（4）胸腔積液；（5）肺部感染。入院后予以護(hù)胃制酸，抗感染，心包內(nèi)注射抗癌藥，心包穿刺引流等對(duì)癥支持治療。入院第4天查心電圖（圖1）顯示:P-QRS-T波規(guī)則出現(xiàn)，頻率98次/min，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓低于0.5mV，V2、V3R波尖銳伴其前基線向上偏移0.2～0.3mV。ST段:V2～V3ST段呈穹窿型抬高 0.2～0.3mV，V4～V5ST 段略呈弓背型抬高 0.15mV。T 波:V1～V3倒置，V4、V5終末倒置。心電圖診斷:（1）竇性心律；（2）肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；（3）ST段改變:提示急性ST段抬高型心肌梗死？尖頂軍盔征心電圖改變？（4）T波改變。

圖1 患者入院第4天的心電圖

入院1個(gè)月時(shí)復(fù)查心電圖（圖2）示:P-QRS-T規(guī)則出現(xiàn)，頻率107次/min，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS電壓低于0.5mV，Ⅰ、aVL S波頓挫，V1QRS波群呈rsR’型，時(shí)間120ms，V2～V4R波尖銳伴其前基線向上偏移 0.3～0.7mV。ST段:V1呈下斜型抬高0.05mV，V2～V4ST段下斜型或水平型抬高0.2～0.8mV。T 波:V1～V4終末倒置，V5、V6低平。心電圖診斷:（1）竇性心動(dòng)過(guò)速；（2）肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；（3）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；（4）ST段改變:尖頂軍盔征心電圖改變？急性ST段抬高型心肌梗死待排；（5）T波改變。再次檢測(cè)肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物依舊在正常范圍，D-二聚體5.52mg/L，超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈CTA檢查未見(jiàn)異常，結(jié)合患者ST段抬高特點(diǎn)，患者臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，治療轉(zhuǎn)歸，該心電圖最終診斷為尖頂軍盔征。

圖2 患者入院1個(gè)月時(shí)復(fù)查的心電圖

討論心電圖的尖頂軍盔征于2011年由Littmann等[1］在《梅奧醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的文章中首次提出，其報(bào)道了8例下壁導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QRS波群前后基線向上偏移，QRS波群的R波尖銳的嚴(yán)重非心臟疾患的心電圖，因該圖形特征與第一次世界大戰(zhàn)時(shí)德國(guó)普魯士軍盔相像而得名（圖3）。

圖3 4例患者Ⅲ心電圖改變（心電圖的尖頂軍盔征）

尖頂軍盔征具體特征為:（1）ST 段抬高；（2）QRS波前后的基線向上偏移；（3）R波尖銳。胃腸道穿孔，急腹癥，腸梗阻等腹腔壓力急劇升高時(shí)，下壁導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)上述征像。氣胸，急性呼吸窘迫綜合征，胸腔積液等胸腔壓力急劇升高時(shí)，該類心電圖常出現(xiàn)于胸導(dǎo)聯(lián)。若胸腹腔壓力恢復(fù)正常，該征可消失。Littmann等[2］多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:各種心外因素導(dǎo)致胸腔或腹腔壓力急劇增高時(shí)，膈肌和胸膜可產(chǎn)生與心動(dòng)周期一致的脈沖式重復(fù)收縮，左心室下壁可直接刺激膈肌或通過(guò)左側(cè)膈神經(jīng)觸發(fā)左側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而產(chǎn)生假性ST段抬高，相關(guān)機(jī)制與腹腔及胸腔壓力的急劇增高使皮膚重復(fù)被牽拉有關(guān)。

本例心電圖波形具有前述特征，由于患者存在心包積液，胸腔積液等胸腔壓力明顯升高的病理基礎(chǔ)，且因癌性惡病質(zhì)導(dǎo)致表皮張力極大，故出現(xiàn)該征，患者因基礎(chǔ)疾病加重，胸腔壓力進(jìn)一步增大，心電圖上該征持續(xù)存在并加重。尖頂軍盔征需與急性ST段抬高型心肌梗死相鑒別。后者具有特征性ST段弓背型抬高，壞死性Q波及對(duì)應(yīng)性ST-T改變，其QRS波前基線無(wú)向上偏移，心電圖有動(dòng)態(tài)性演變，心肌酶譜異常等特點(diǎn)，冠狀動(dòng)脈造影可確診。

尖頂軍盔征的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示高死亡風(fēng)險(xiǎn)，Littmann等[1］報(bào)道的8例患者中有6例在1～10d（平均5.5d）死亡，死亡率相當(dāng)于75%。該征屬于心外因素引起的心臟復(fù)極異常，提示分析ST段抬高的病因時(shí)不能僅局限在心內(nèi)因素還要知曉各種心外因素也能導(dǎo)致ST段抬高[3］。心電圖出現(xiàn)該征時(shí)，尤其是合并氣胸、心包積液、胸腔積液、急腹癥、腸梗阻等胸腹腔壓力增高的危重患者時(shí)，臨床工作人員需重視病史，體檢，通過(guò)胸腹部X片，超聲檢查等早確診，早治療。