血清學(xué)等多因素結(jié)合超聲評估下肢深動脈硬化閉塞在2型糖尿病患者中的應(yīng)用

沈 潔 李克誠 盧學(xué)勉 林紀(jì)光

(溫州醫(yī)科大學(xué) 溫州 325000)

與非糖尿病人群相比，糖尿病患者人群中動脈粥樣硬化的發(fā)病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展也較快[1]。肢體外周動脈粥樣硬化常以下肢動脈病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行[1]。而檢查下肢動脈是否存在硬化閉塞，由于彩色多普勒超聲能夠發(fā)現(xiàn)硬化斑塊的形態(tài)以及所在的位置，同時獲取解剖和血流動力學(xué)方面的信息[2]，評判硬化閉塞的程度，進(jìn)而在糖尿病患者治療后進(jìn)行觀察療效，所以彩超已成為無創(chuàng)檢查下肢動脈疾病不可缺少的方法之一。本研究對580例2型糖尿病患者的下肢彩超和血清學(xué)等多項資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評估2型糖尿病患者發(fā)生下肢深動脈粥樣硬化的風(fēng)險，探討雙下肢深動脈粥樣硬化的多種危險因素，為臨床及早干預(yù)及患者預(yù)防動脈硬化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象

收集2017年1月～2017年12月在瑞安市人民醫(yī)院內(nèi)分泌2科住院的 580 例 2 型糖尿病患者，其中男318例，女262例，年齡19～89歲，平均年齡63.838歲。2型糖尿病患者均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn): 空腹血糖>7.0mmol/L，空腹口服葡萄糖耐量試驗負(fù)荷2h血糖水平≥11.1mmol/L;隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L[3]。排除1型糖尿病、其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲儀器

采用 Philips 公司的EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率10MHz的高頻探頭對患者進(jìn)行雙下肢動脈彩超檢查。

1.2.2方法

檢查雙側(cè)股動脈時患者取仰臥位，被檢查的下肢外展外旋，檢查腘動脈時，患者取俯臥位，檢查脛前動脈及足背動脈時，患者屈膝配合檢查。觀察雙側(cè)下肢動脈血流通暢與否，該動脈是否存在狹窄閉塞，并記錄動脈流速、斑塊發(fā)生的形態(tài)及位置，無斑塊者視為陰性。

1.2.3血清學(xué)的測量

采用雅培Ci16000全自動生化流水線分析儀采集2型糖尿病患者清晨空腹血，記錄血清總膽固醇、甘油三酰、血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL)和血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL)等4項指標(biāo)。高血脂的判定根據(jù)我國2007年制定的《中國成人血脂異常防治指南》的高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:血清總膽固醇>5.18mmol /L或甘油三酯>1.76mmol /L(任何1項或2項異常)。

1.2.4體重指數(shù)

BMI=體重(kg)/身高(m)的平方。根據(jù)2013年中國衛(wèi)生行業(yè)推薦的指標(biāo)進(jìn)行分類：正常：18～24；偏重：24～28；肥胖：≥28。并對此進(jìn)行分組并賦值，>24為肥胖，賦值為1；而≤24為正常，賦值為0。

1.2.5其他臨床指標(biāo)

為了更好地分析年齡與斑塊的關(guān)系，參考王建華[4]和張紅菊等[5]的研究，按照<65歲、≥65歲對年齡進(jìn)行年齡分層,<65歲=0，≥65歲=1。根據(jù)王建華[6]的科研結(jié)果及近年來的文獻(xiàn)[7～8]，對2型糖尿病的危險因素(糖尿病家族史、高血壓)進(jìn)行統(tǒng)計，并對其進(jìn)行賦值(有糖尿病家族史=1，無糖尿病家族史=0，有高血壓=1，無高血壓=0)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式顯示，不符合正態(tài)分布的采用P25～P75的方式顯示。符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，符合偏態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料統(tǒng)計采用χ2檢驗，對單因素顯示為有意義的數(shù)據(jù)，采用多因素logistic回歸分析。2型糖尿病患者雙下肢動脈斑塊危險因素的單因素分析采用χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。對單因素分析有意義的變量采用 logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 580例2型糖尿病患者的雙下肢超聲檢查結(jié)果

407例斑塊陽性，173例斑塊陰性。其中發(fā)生下肢粥樣硬化的斑塊以強(qiáng)回聲的穩(wěn)定性斑塊為主，而存在硬化閉塞的患者55例，以發(fā)生在脛前動脈等分支動脈為主，見圖1～3。

2.2 2型糖尿病雙下肢動脈粥樣硬化的高危因素分析

針對2型糖尿病患者雙下肢動脈硬化閉塞的危險因素的單因素分析顯示：男性患者、>65歲、有糖尿病家族史及BMI偏重的2型糖尿病患者，與女性、<65歲、無糖尿病病史、正常體重指數(shù)的患者相比較，發(fā)生雙下肢動脈硬化閉塞的可能性更大，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而高血壓、血清學(xué)中高血脂患者在2型糖尿病患者發(fā)生雙下肢硬化閉塞方面，無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

2.3 2型糖尿病患者雙下肢動脈粥樣硬化斑塊危險因素的多因素分析

對單因素分析有意義的變量采用 logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析后顯示，性別、糖尿病家族史、年齡、BMI指數(shù)>24的肥胖患者，都是雙下肢動脈粥樣硬化閉塞的獨立危險因素。男性患者發(fā)生雙下肢動脈硬化的風(fēng)險是女性患者的3.07倍，具有糖尿病家族史的患者發(fā)生動脈硬化的風(fēng)險是沒有家族史患者的1.76倍，而≥65歲的患者發(fā)生硬化閉塞的風(fēng)險是<65歲患者的1.097倍，BMI指數(shù)>24的患者發(fā)生動脈硬化的風(fēng)險是BMI指數(shù)≤24患者的1.563倍，見表2。

2.4 <65歲2型糖尿病動脈粥樣硬化的高危因素分析

年齡分層后，對<65歲的2型糖尿病患者多個高危因素分析后顯示：男性、具有糖尿病家族史、BMI指數(shù)>24的患者發(fā)生雙下肢動脈硬化閉塞的風(fēng)險高于女性、不具有糖尿病家族史、BMI指數(shù)≤24的患者，P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義，年紀(jì)越大，發(fā)生雙下肢動脈硬化閉塞的風(fēng)險就越高；而高血壓、各項血清學(xué)指標(biāo)則不具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.5 <65歲2型糖尿病雙下肢動脈硬化閉塞的多因素分析

對單因素分析有意義的變量采用 logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析后顯示：性別、糖尿病家族史、年齡、>24的BMI指數(shù)，都是<65歲年齡組發(fā)生硬化閉塞的獨立危險因素。其中男性患者發(fā)生雙下肢動脈硬化的風(fēng)險是女性患者的2.541倍，具有糖尿病家族史的患者發(fā)生動脈硬化的風(fēng)險是沒有家族史患者的1.701倍，BMI指數(shù)>24的患者發(fā)生動脈硬化的風(fēng)險是BMI指數(shù)≤24患者的1.69倍，見表4。

2.6 ≥65歲2型糖尿病動脈粥樣硬化的高危因素分析

單因素分析顯示，男性患者、高密度脂蛋白較低的患者發(fā)生下肢動脈硬化閉塞的風(fēng)險要高于女性、高密度脂蛋白較高的患者，P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，高密度脂蛋白是一個保護(hù)因素，見表5。

2.7 ≥65歲2型糖尿病雙下肢動脈硬化閉塞的多因素分析

對單因素分析有意義的變量采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析后顯示，年齡、性別、高密度脂蛋白都是≥65歲年齡組發(fā)生硬化閉塞的獨立危險因素。男性患者發(fā)生雙下肢動脈硬化的風(fēng)險是女性患者的5.08倍，其高密度脂蛋白是一個保護(hù)因素，見表6。

圖1 脛前動脈多發(fā)硬斑形成，彩色多普勒顯示該處硬化閉塞，未見彩色血流經(jīng)過

圖2 二維超聲顯示下肢股總動脈強(qiáng)回聲形成

圖3 彩色多普勒顯示：股淺動脈因斑塊形成而導(dǎo)致血流充盈缺損

表1 2型糖尿病患者雙下肢動脈粥樣硬化斑塊危險因素的單因素分析

危險因素例數(shù)動脈粥樣硬化斑塊陰性陽性統(tǒng)計值P值性別a男31378235女267951727.8230.005家族史a有37585290無2058811725.9930.000高血壓a是23973166無3411002410.10.782BMI指數(shù)a>2428868220≤242921051870.0029.535年齡b56.42±11.0365.53±10.43-9.460.000甘油三酯c1.05～2.171.04～2.05-0.5570.577膽固醇b4.58±1.194.39±1.251.7610.079高密度脂蛋白b1.13±0.321.07±0.322.1160.035低密度脂蛋白b2.66±1.012.55±0.941.3070.192

注：aχ2檢驗 ；bt檢驗 ；c秩和檢驗。

表2 2型糖尿病患者雙下肢動脈粥樣硬化斑塊危險因素的多因素分析

高危因素B值Wald值P值OR值95%CI性別1.12224.7450.0003.071.973～4.776家族史0.5135.5610.0181.671.090～2.557年齡0.09269.3140.0001.0971.073～1.121BMI0.4474.1890.0411.5631.019～2.397高密度脂蛋白-0.2720.6930.4050.7620.402～1.445

表3 <65歲2型糖尿病患者雙下肢動脈粥樣硬化斑塊危險因素的單因素分析

危險因素例數(shù)動脈粥樣硬化斑塊陰性陽性統(tǒng)計值P值性別a男19371122女12664626.1260.013家族史a有17759118無142766613.1550.000高血壓a是1485890無17177941.1080.292BMI指數(shù)a>2415251101≤2416784839.1420.002年齡b52.55±9.0056.25±6.14-4.3670.000甘油三酯c1.035～2.19501.09～2.325-0.5570.577膽固醇b4.62±1.214.57±1.330.3540.188高密度脂蛋白b1.12±0.321.10±0.370.570.724低密度脂蛋白b2.72±1.042.06±0.950.5750.56

注：aχ2檢驗 ；bt檢驗 ；c秩和檢驗。

表4 <65歲2型糖尿病患者雙下肢動脈粥樣硬化斑塊危險因素的多因素分析

高危因素B值Wald值P值OR值95%CI性別0.93312.6110.0002.5411.519～4.251家族史0.5314.2590.0391.7011.027～2.818年齡0.07719.2480.0001.081.044～1.118BMI0.5254.2470.0391.6911.026～2.787

表5 ≥65歲2型糖尿病患者雙下肢動脈粥樣硬化斑塊危險因素的單因素分析

危險因素例數(shù)動脈粥樣硬化斑塊陰性陽性統(tǒng)計值P值性別a男1207113女1413111013.5970.000家族史a有19826172無6312511.3450.304高血壓a是911576無170231474.160.519BMI指數(shù)a>2413617119≤24125211040.9680.381年齡b70.21±.4.7273.20±6.11-3.4450.001甘油三酯c1.05～1.810.99～1.96-0.5570.577膽固醇b4.43±1.114.23±1.161.0090.314高密度脂蛋白b1.16±0.311.04±0.272.2570.025低密度脂蛋白b2.47±0.872.45±0.920.0360.971

注：aχ2檢驗 ；bt檢驗 ；c秩和檢驗。

表6 ≥65歲2型糖尿病患者雙下肢動脈粥樣硬化斑塊危險因素的多因素分析

高危因素B值Wald值P值OR值95%CI性別1.62512.740.0005.082.081～12.400年齡0.1189.4660.0021.1261.044～1.214高密度脂蛋白-1.444.8870.0270.2370.066～0.849

3 討論

血管病變是糖尿病患者發(fā)病時的常見合并癥，對患者的身體健康以及疾病恢復(fù)造成非常嚴(yán)重的影響，對糖尿病血管病變患者實施及時有效的診斷非常重要。通過本研究也證實了這點，在580例患者中，存在不同程度的雙下肢動脈硬化的患者高達(dá)407例。

目前文獻(xiàn)報道針對2型糖尿病患者的頸動脈粥樣硬化的報道較多，而針對雙下肢動脈粥樣硬化的研究相對較少，可能與雙下肢動脈檢查在糖尿病患者中尚未普及有關(guān)。根據(jù)臨床文獻(xiàn)顯示，年齡及BMI指數(shù)[9]、高血壓、血清學(xué)異常[10]、性別、糖尿病家族史均是雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素，但對年齡分組后，以65歲為界，對其相關(guān)危險因素分析很少。

本研究重點對年齡分層后進(jìn)行分析后顯示：男性患者發(fā)生雙下肢動脈硬化閉塞的風(fēng)險是女性患者的3.07倍，>65歲的患者發(fā)生雙下肢動脈硬化閉塞的風(fēng)險是<65歲的1.097倍，有糖尿病家族史的患者，其發(fā)生雙下肢動脈硬化閉塞的風(fēng)險是無糖尿病家族史患者的1.67倍；同樣的，作為另一獨立危險因素的體重指數(shù)，偏重組(BMI指數(shù)>24)患有雙下肢動脈硬化閉塞的風(fēng)險是體重指數(shù)正常組的1.563倍。這與陳小燕等[11]的研究結(jié)果互相印證。

在≥65歲的年齡組中，男性患者發(fā)生雙下肢動脈硬化閉塞的風(fēng)險高于女性，而高密度脂蛋白是是一個保護(hù)因素，這是一個新發(fā)現(xiàn)，符合第5版《內(nèi)科學(xué)》中的描述：大血管病變的危險性與血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)水平呈負(fù)相關(guān)[12]。但書中該處并未對年齡進(jìn)行分層，本研究彌補(bǔ)了這一不足，根據(jù)我們的研究表明，在≥65歲組的2型糖尿病患者中，高密度脂蛋白作為一個保護(hù)因素的意義更大。

臨床及尸檢資料均表明，高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)病率增高[13]，然而在本研究中患有2型糖尿病合并高血壓的患者，與不合并高血壓的患者相比較，患有雙下肢動脈粥樣硬化的風(fēng)險在統(tǒng)計學(xué)上沒有差異，這可能和這些患者均來自住院部，大多數(shù)病程長久，部分患者長期服用降血壓藥物相關(guān)。

脂類代謝異常是動脈粥樣最重要的危險因素，臨床資料表明，動脈粥樣硬化常見于高膽固醇血癥[13]。然而在本研究中，580例2型糖尿病中，高血脂和高膽固醇的患者，在發(fā)生雙下肢動脈硬化閉塞的概率上，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，與之前的文獻(xiàn)報道相異。經(jīng)分析，這與大部分患者長期服用他汀類降血脂藥物相關(guān)，許多2型糖尿病患者病程遷延較久，長期服用立普妥等他汀類藥物，導(dǎo)致在入院的化驗單上，顯示出血脂正常的狀態(tài)。

綜上所述，雙下肢動脈超聲檢查可有效診斷糖尿病血管病變。性別、年齡、糖尿病家族史與肥胖是雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素，在≥65歲組別中，性別、年齡是2型糖尿病患者雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素，而高密度脂蛋白是一個保護(hù)因素。而在<65歲組別中、年齡、糖尿病家族史與BMI值≥24均是該組別雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素。因此，臨床應(yīng)對年齡≥65歲、有糖尿病家族史的男性2型糖尿病肥胖患者進(jìn)行雙下肢動脈彩超篩查，同時對<65歲、有糖尿病家族史的肥胖男性患者進(jìn)行重點早期干預(yù)。針對≥65歲的男性患者，應(yīng)該對其高密度脂蛋白數(shù)值變化提高警惕，年齡越大，發(fā)生雙下肢硬化的風(fēng)險就越大，臨床應(yīng)定期進(jìn)行雙下肢動脈的檢查，從而及早避免大血管并發(fā)癥的發(fā)生。