100例急性白血病患兒臨床特征回顧性分析

袁平 曹云亮 萬葉明 易雪嵐 冒青 陳艷（通訊作者）

（1 貴州省遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒內(nèi)二科 貴州 遵義 563000）

（2 貴州省遵義醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 貴州 遵義 563000）

兒童急性白血?。ˋcute leukemia，AL）是兒童時期最常見的惡性腫瘤之一，是兒童因疾病死亡的首要病種。該病國內(nèi)外的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前對該病的病因及發(fā)病機制尚不明確，多項研究認為是多種環(huán)境因素及遺傳因素相互作用的結(jié)果。我院作為遵義地區(qū)唯一一家具有醫(yī)治白血病資質(zhì)的醫(yī)院，近5年來收治較多白血病患兒，所以對本院白血病住院患兒的調(diào)查及研究一定程度上反映了遵義地區(qū)急性白血病兒童的發(fā)病特征。本研究通過對2013年8月—2018年8月在我院住院的100例急性白血病患兒進行回顧性分析了解本地區(qū)兒童急性白血病的發(fā)病特征及基本情況，以期篩選出可能的致病危險因素，對白血病的防治起一定作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2013年8月—2018年8月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童血液腫瘤科行骨髓象檢查及流式細胞學(xué)檢查確診的100例急性白血病患兒為研究對象，其中急性淋巴細胞白血?。ˋcute lymphoblastic leukemia，ALL）患兒共78例，其中男性患兒48例，女性患兒30例，男女比例為1.6:1；急性髓細胞白血病（Acute myeloblastic leukemia，AML）患兒共22例，男女比例為1.4:1（13：9）；ALL與AML的發(fā)病比例為3.5:1。

1.2 調(diào)查方法

利用制定統(tǒng)一的問卷調(diào)查表，獲得患兒家長的知情同意，大部分內(nèi)容由家長回答，部分年長兒由患兒自己回答，內(nèi)容主要包括：一般資料、發(fā)病年齡、發(fā)病時間、兒童自身相關(guān)因素、母親方面相關(guān)因素、父親方面相關(guān)因素、環(huán)境相關(guān)因素等幾方面進行調(diào)查。

1.3 研究方法

所有數(shù)據(jù)分析利用SPSS19.0完成，數(shù)據(jù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兒童急性白血病MICM分型

2.1.1 形態(tài)學(xué)分型構(gòu)成及危險度分度 100例急性白血病患兒中，ALL有78例，占比例0.78，其中L1型有50例，L2型有25例，L3有3例；AML有22例，其中M1有1例、M2有4例、M3有5例、M4有1例、M5有10例、髓系肉瘤有1例。在78例ALL患兒中評估為標危的有27例、中危17例、高危34例；22例AML患兒中評估為標危5例、中危7例、高危10例。

2.1.2 免疫學(xué)分型 在78例ALL患兒中，包括68例B系淋巴細胞白血?。˙-ALL）及10例T系淋巴細胞白血病（T-ALL）；AML未進行免疫學(xué)分型。

2.1.3 細胞遺傳學(xué)檢查 在對78例ALL患兒進行染色體核型分析中，有21例未見分裂相，可行的57例染色體核型分中，異常核型有13例、超二倍體7例，染色體畸變3例，核型異常檢出率為23%（13/57）；22例AML患兒中可行染色體核型分析的有14例，均發(fā)現(xiàn)異常核型，主要以染色體異位多見。

2.1.4 分子生物學(xué)檢測 78例ALL患兒均進行了融合基因的檢測，TEL/AML1基因檢出率約為12.8%（10/78），E2A/PBX1基因檢出率約為5%（4/78）、BCR/ABL1基因檢出率約為3.8%（3/78）、MLL/AF基因檢出率2.8%（2/78）、SIL/TAL1基因、ETV6/RUNX1、TCF/PBX1基因檢出率均為2.5%（2/78），其余患兒融合基因陰性；22例AML患兒的融合基因檢測，其中PML/RARα（bcr1）基因檢出率為22.7%（5/22），AML1/ETO基因檢出率為13.6%（3/22）、MLL基因檢出率為27%（6/22）、CBFβ/MYH11及EVI1基因分別各檢出1例，其余患兒融合基因陰性。

2.2 性別及年齡構(gòu)成

78例ALL患兒中男性48例，女性30例，男：女=1.6:1，發(fā)病年齡高峰期在4～6歲之間，中位年齡為5歲，3例為嬰兒白血病（＜1歲）；22例AML患兒，男性13例，女性9例，男：女=1.4:1，其中以學(xué)齡期兒童居多，7～9歲患兒有10例，中位年齡為7歲，見表1。

表1 性別及年齡組成（例）

2.3 季節(jié)分布

對患兒首次發(fā)病時間進行統(tǒng)計，按3、4、5月份為春季，6、7、8月份為夏季，9、10、11月份為秋季，12、1、2月份為冬季分為四季；探討患兒發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系，春季發(fā)病有33例，占33%，夏季有14例，占14%，秋季有17例，占17%，冬季有36例，占36%，發(fā)病的高峰季節(jié)為冬季，見表2。

表2 不同季節(jié)的發(fā)病例數(shù)（例）

2.4 相關(guān)因素分析

2.4.1 兒童自身因素分析 本次問卷調(diào)查中，100例患兒第一胎35例，占41%，第二胎50例，占44%，第三胎15例，占15%；100例患兒中僅2例患兒為早產(chǎn)，其余均為足月兒，出生時有異常的患兒有3例，2例為新生兒窒息、1例為宮內(nèi)窘迫，所有患兒均按時接種疫苗；出生后1年內(nèi)接觸過射線或化學(xué)物質(zhì)的有5例；經(jīng)常進食腌制食物或方面便的患兒有25例；經(jīng)常進食碳酸飲料的患兒有22例。

2.4.2 母親方面相關(guān)因素 母孕年齡＜20歲的有7例，＞35歲的有10例，20～25歲有47例，26～30歲有28例，31～35歲有8例；母孕期間接觸過化學(xué)物質(zhì)或放射線的有13例，患病的有6例，母親均沒有吸煙及飲酒等不良習慣。

2.4.3 父親方面相關(guān)因素 父親生育年齡在＜20歲有1例，＞35歲的有14例，20～25歲有34例，26～30歲有33例，31～35歲有18例，67例有吸煙史，19例有飲酒史，18例同時有吸煙及飲酒史，6例有接觸射線及化學(xué)物史，4例有長時間玩游戲習慣。

2.4.4 環(huán)境方面相關(guān)因素 100例患兒中有19例居住在城市，有10例居住在郊區(qū)，有71例來自農(nóng)村；居住環(huán)境周圍有電離輻射和化工廠的有16例，發(fā)病1年內(nèi)家中有裝修的有16例。

2.5 預(yù)后

在目前我院規(guī)律化療中，78例ALL患兒病情達緩解66例、11例死亡，死亡率為14%，其中有2例死于化療后的嚴重感染；22例AML患兒病情達緩解15例、3例復(fù)發(fā)、4例死亡，均死于該病復(fù)發(fā)，死亡率達18%。

3.討論

兒童急性白血病是兒童時期常見的惡性腫瘤之一，其病死率位居兒童腫瘤性疾病的首位[1]。國內(nèi)外文獻報道，該病每年的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。目前兒童白血病確診主要還是依據(jù)骨髓象檢查和流式細胞學(xué)檢查，所以一旦發(fā)病，需住院完善相關(guān)檢查才能明確診斷，所以對兒童白血病住院患兒的調(diào)查，可以很大程度上反應(yīng)本地區(qū)兒童白血病的流行情況。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院作為遵義地區(qū)唯一一家具有治療兒童白血病資質(zhì)的醫(yī)院，近5年來收治了上百例初發(fā)初治的白血病患兒，治療均按照CCLG-ALL 2008方案及2006年兒童AML診療建議規(guī)律化療。在100例急性白血病患兒中以ALL最多，約占急性白血病患兒總數(shù)的3/4，其中以免疫分型中以B系占絕大多數(shù)，與既往的多項研究相一致。本次研究中，就兒童、母親、父親及環(huán)境等幾個方面的相關(guān)危險因素進行分析。兒童自身因素中,性別上以男性患兒居多，且年齡特點在4～5歲之間，出生時是否異常無明顯關(guān)系，發(fā)病患兒中有一部分發(fā)病前接觸射線及化學(xué)物質(zhì)，年長兒中有進食方面便、腌制食品和飲用碳酸飲料病史，且發(fā)病有一定的季節(jié)性，本組研究中發(fā)現(xiàn)以冬、春季發(fā)病多見，相關(guān)文獻報道，白血病發(fā)病與病毒感染有關(guān)，考慮與季節(jié)變化帶來的感染小流行相關(guān)[3]；母孕因素中，部分母親為高齡產(chǎn)婦，生產(chǎn)年齡大于35歲，懷孕期間部分接觸過化學(xué)物質(zhì)及射線，部分孕期存在感染，Tedeschi等[4]隨訪了急性白血病患兒及健康對照組兒童母孕早期血清樣本，發(fā)現(xiàn)母孕期EB病毒衣殼抗原、反式激活物蛋白抗體及病毒衣殼抗原陽性可分別增加后代白血病患病率。其他一些母孕期感染也被發(fā)現(xiàn)與兒童白血病相關(guān)；父親因素中，絕大部分均有吸煙及飲酒史，部分接觸過射線及化學(xué)物質(zhì)；環(huán)境相關(guān)因素中，發(fā)病患兒以居住在農(nóng)村居多，部分居住在郊區(qū)或城市，部分居住附近有工廠或者電離輻射，部分患兒發(fā)病1年內(nèi)家中有裝修史。近來研究發(fā)現(xiàn)[5]，認為兒童AL的發(fā)病及發(fā)展是多種內(nèi)外因素互相影響的結(jié)果，比如新生兒的免疫系統(tǒng)缺陷，幼兒發(fā)育初期的感染以及環(huán)境污染物暴露等。其中環(huán)境污染物暴露因素被認為兒童AL發(fā)生、發(fā)展有不可忽視的關(guān)系，相關(guān)的研究表明兒童過多暴露于父母的二手煙、交通排放尾氣、室內(nèi)裝修以及家具涂料等引起的空氣污染是近年來此病發(fā)病率逐步提高的因素之一[7]。韓開益[8]等對相關(guān)文獻進行復(fù)習，對空氣污染與兒童AL的風險關(guān)系進行了綜述，由于兒童主要是張口呼吸，且對化學(xué)物質(zhì)較成人敏感，研究發(fā)現(xiàn)空氣污染中主要來自室內(nèi)裝修以及家具更換、二手煙暴露、汽車尾氣以及固定場所的廢氣排放，化學(xué)物質(zhì)中以甲醛、笨、二氧化氮的暴露多見。

遺傳易感性及外界環(huán)境暴露二次打擊一直白血病發(fā)病的關(guān)鍵因素，不同的異?；蛟谕饨绛h(huán)境的作用下發(fā)展成白血病的時間是不一致的，在調(diào)查的100例患兒中，年齡范圍在1-6歲之間居多，吳珺[9]等在應(yīng)用多重RT-PCR結(jié)合寡核苷酸芯片方法檢測了白血病中常見的8中融合入基因，TEL/AML1基因是小兒ALL最常見的基因改變，常被認為值獨立的預(yù)后較好的指標，在我們調(diào)查的78例ALL患兒中有10例TEL/AML1基因陽性，其中9例治療達緩解，1例死亡；E2A/PBX1基因見于5%～6%的兒童ALL，被認為是高危的生物學(xué)標志之一，與早期治療失敗有密切關(guān)系，本組ALL患兒中檢出4例陽性患兒，其中1例死亡，3例緩解；MLL重排最常見的染色體為t（4；11）（q21；q23），見于50%的嬰兒ALL，提示預(yù)后極差，在本組ALL患兒中檢出了2例陽性，1例死亡、1例緩解，而AML患兒中檢出8例，其中死亡及或復(fù)發(fā)有3例；BCR/ABL1基因融合基因發(fā)生在3%～4%小兒ALL病例中，預(yù)后極差，本組的3例患兒中1例死亡，2例緩解；其他的如PML/RARα（bcr1）基因是急性早幼粒細胞白血病的特異性分子遺傳學(xué)標志，其陽性提示預(yù)后良好，本組5例患兒均達緩解，沒有死亡或復(fù)發(fā)病例，提示在兒童AL患兒中，其長期預(yù)后是最好的一種類型。

本文探討了近5年遵義地區(qū)急性白血病住院患兒的流行病學(xué)特點，為進一步開展兒童白血病的防治工作提供了一定參考，但針對流行病學(xué)調(diào)查仍需要大樣本的研究，應(yīng)通過先進的實驗技術(shù)及現(xiàn)代流行病學(xué)研究方法進一步對兒童白血病左深入的研究，以獲得兒童白血病具有特征性的遺傳暴露和環(huán)境暴露因素，從而指導(dǎo)該病的防治及治療，提高兒童整體的健康水平。