改良雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的臨床療效

區(qū)永亮，黃華揚(yáng)，李憑躍，張 濤，王 慶，沈洪園，孔令闖，涂 強(qiáng)，黃顯華，夏 虹

在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）是維持髕骨穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，臨床上常見的復(fù)發(fā)性髕骨外側(cè)脫位或半脫位大部分是由MPFL損傷引起的[1-2]，因此，重建MPFL成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位時(shí)廣泛使用的手術(shù)方式[3-4]。隨著認(rèn)識的不斷深入，目前MPFL重建術(shù)式已從單束非解剖重建發(fā)展為雙束解剖重建，但在移植物固定方式、位置及張力等方面尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前臨床上常采用移植物或縫線穿髕骨骨隧道、骨栓、界面螺釘或縫線錨釘?shù)确绞焦潭?，但各有利弊[5-8]。傳統(tǒng)“V”形雙束重建MPFL，是在股骨側(cè)固定移植物對折端，于髕骨側(cè)分開獨(dú)立固定2個(gè)功能束，腱骨接觸面積小，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存在“雨刷效應(yīng)”（圖1）。本研究介紹一種新的改良雙束解剖重建MPFL手術(shù)技術(shù)，并通過患者術(shù)后影像學(xué)評價(jià)和臨床隨訪結(jié)果，探討其安全性及臨床療效。

圖1 傳統(tǒng)“V”形雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶示意圖

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位；②術(shù)前至少規(guī)范保守治療3個(gè)月無效；③術(shù)前MRI檢查提示MPFL斷裂。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨滑車溝角≥145°；②脛骨結(jié)節(jié)滑車溝間距（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）＞20 mm；③Insall指數(shù)＞1.2；④男性Q角＞17°或女性Q角＞20°；⑤合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷；⑥膝關(guān)節(jié)軟骨損傷3級以上。

自2016年1月至2017年10月共收治32例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，6例術(shù)后失訪，最終26例納入研究。其中男7例，女19例，平均年齡18歲（15～23歲）；側(cè)別：左膝11例、右膝15例；髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷Outerbridge分級：0級14例、1級7例、2級5例。術(shù)前髕骨相關(guān)測量參數(shù)：滑車溝角（137.4±3.9）°（130°～144°）、TT-TG（15.9±1.8）mm（13.5～19.7 mm）、Insall指數(shù)（1.01±0.14）（0.85～1.15）；男性、女性Q角分別為（12.9±2.0）°（12.3°～16.5°）、（14.7±3.6）°（14.5°～19.2°）。

1.2 手術(shù)方法

患者均實(shí)施改良雙束解剖重建MPFL手術(shù)，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生完成。采用硬膜外麻醉，患者平臥位，取自體股薄肌肌腱備用（長度≥180 mm）。于髕骨內(nèi)側(cè)作一縱行切口（長約3 cm），逐層顯露，充分暴露髕骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)上角至中部骨皮質(zhì)，使用環(huán)形刮勺在髕骨內(nèi)側(cè)緣新鮮化骨面并修整出“C”形骨槽，使用3.0 mm導(dǎo)鉆分別在髕骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)上角及中點(diǎn)處鉆取一深度約15 mm的骨道（兩骨道間隔20 mm），此時(shí)需保持鉆頭平行于髕前皮質(zhì)并居于髕前皮質(zhì)及髕骨關(guān)節(jié)面之間，以免破壞髕骨軟骨及髕前皮質(zhì)。分別擰入1枚3.5 mm單線縫合錨釘備用（Smith&Nephew公司，美國）。術(shù)中C形臂X線機(jī)透視下使用2.0克氏針經(jīng)皮定位MPFL股骨端足印區(qū)，經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁近端起點(diǎn)及Blumensaat's線最后點(diǎn)作股骨后皮質(zhì)延長線的垂線，以兩垂線之間、股骨后皮質(zhì)延長線前方1～2 mm處為定位點(diǎn)。定位滿意后沿進(jìn)針點(diǎn)縱行切開皮膚約3 cm，鈍性分離軟組織，顯露定位點(diǎn)處股骨皮質(zhì)，使用4.5 mm導(dǎo)鉆垂直于骨面鉆取一深度約20 mm的骨隧道，擰入5.0 mm雙線縫合錨釘備用（Smith&Nephew公司，美國）。

在輕微張力下固定股薄肌腱中段經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)緣備用的2枚錨釘上的縫線，于MPFL髕骨附著處實(shí)現(xiàn)肌腱與骨的完全接觸。使用彎鉗鈍性分離股內(nèi)側(cè)肌斜束與關(guān)節(jié)囊，形成軟組織隧道，股薄肌腱2個(gè)游離端經(jīng)軟組織隧道從髕骨端向股骨端穿出，屈膝30°，先使用股骨端錨釘上的一根縫線在合適張力下拉緊縫合連接髕骨內(nèi)側(cè)緣中部的股薄肌腱游離端，然后拉緊連接髕骨內(nèi)上角的股薄肌腱游離端，0～90°范圍內(nèi)屈伸膝關(guān)節(jié)，移植物張力最大時(shí)使用錨釘上的另一根縫線打結(jié)固定，見圖2。固定時(shí)將髕骨稍微向外側(cè)推，避免內(nèi)側(cè)過度緊張及增加髕股關(guān)節(jié)接觸壓力。逐層縫合術(shù)口，彈力繃帶加壓包扎。

圖2 改良解剖雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶示意圖2A在股骨側(cè)足印區(qū)內(nèi)使用雙線錨釘分開固定上斜束和下直束2B在髕骨足印區(qū)內(nèi)為移植物提供充分的腱骨接觸面積，并使其承受的壓力均勻分布

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉

佩戴鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)角度鎖定支具，術(shù)后立即開始抬腿及股四頭肌鍛煉，完全伸直位固定2周，禁止負(fù)重；術(shù)后3～6周鎖定角度調(diào)整為0～60°，可部分負(fù)重行走；6周后去除支具，可行最大屈曲角度主動(dòng)鍛煉和全負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后3個(gè)月可正?；顒?dòng)，術(shù)后8個(gè)月可參與非對抗性體育鍛煉，術(shù)后1年可參加對抗性競技運(yùn)動(dòng)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后第一次復(fù)診（術(shù)后1個(gè)月）行膝關(guān)節(jié)CT平掃，測量髕骨傾斜角和髕骨適合角。采用Kujala髕股關(guān)節(jié)評分、Tegner運(yùn)動(dòng)水平評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分對患者術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后2年的膝關(guān)節(jié)疼痛度、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)水平等進(jìn)行綜合評價(jià)[9-11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后不同時(shí)相點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析或配對t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

髕骨傾斜角、髕骨適合角分別由術(shù)前（23.9±6.0）°、（24.0±6.6）°降至術(shù)后1個(gè)月的（5.7±3.5）°、（4.9±4.6）°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.139，P＜0.001；t=29.487，P＜0.001）。

平均隨訪時(shí)間為（26.5±3.6）個(gè)月（24～36個(gè)月）?；颊咝g(shù)后半年及2年Kujala髕股關(guān)節(jié)評分、Tegner運(yùn)動(dòng)水平評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后2年各指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)后半年（P＜0.05），見表1。末次隨訪時(shí)24例患者對手術(shù)效果滿意，1例有髕骨內(nèi)側(cè)緣不適感，1例仍有髕骨脫位恐懼感，總體滿意率92%（24/26）?；颊咝g(shù)后均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫出或隧道擴(kuò)大；無1例出現(xiàn)髕骨再次脫位或半脫位。典型病例見圖3。

表1 改良雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶手術(shù)前后各臨床功能評分比較（n=26，分）

圖3 改良雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）治療右側(cè)髕骨復(fù)發(fā)性脫位手術(shù)前后圖片（女，16歲）3A術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI平掃提示MPFL斷裂3B術(shù)中分開上斜束及下直束進(jìn)行固定3C術(shù)后2年側(cè)位X線片顯示錨釘位置良好，未見內(nèi)固定失效或隧道擴(kuò)大

3 討論

3.1 MPFL重建的解剖學(xué)基礎(chǔ)

MPFL是預(yù)防髕骨外側(cè)移位、保證正常髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡的重要結(jié)構(gòu)，在發(fā)生髕骨外側(cè)脫位或半脫位時(shí)，MPFL常伴有不同程度的撕裂。因此，MPFL重建是治療髕骨脫位或持續(xù)不穩(wěn)定的有效方法。但臨床上MPFL重建術(shù)的并發(fā)癥并不罕見，如髕骨骨折、膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲功能喪失或再次脫位等[6,12-13]，主要原因是早期對MPFL解剖學(xué)、生物力學(xué)及運(yùn)動(dòng)學(xué)等情況認(rèn)識不足。

LaPrade等[14]的解剖學(xué)研究顯示，MPFL是股骨側(cè)窄、髕骨側(cè)寬的膜狀結(jié)構(gòu)，在股骨端起于收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁之間，在髕骨端止于髕骨內(nèi)側(cè)緣中上部。Kang等[15]研究認(rèn)為，MPFL分2個(gè)功能束，分別是上斜束及下直束，上斜束提供主要的動(dòng)態(tài)軟組織約束并牽引髕骨內(nèi)側(cè)，下直束則作為主要的靜態(tài)軟組織約束來平衡Q角作用于髕骨的側(cè)向力，當(dāng)膝關(guān)節(jié)從伸直位屈曲至30°時(shí)，MPFL對控制及穩(wěn)定髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡至關(guān)重要。隨著人們對MPFL認(rèn)識的逐漸深入，手術(shù)技術(shù)也不斷改良和進(jìn)步，但Parikh等[12]報(bào)道，MPFL重建術(shù)仍有47%的術(shù)后并發(fā)癥源于手術(shù)技術(shù)。

3.2 改良雙束重建MPFL術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式的比較

根據(jù)固定方式的不同，MPFL重建常用的手術(shù)技術(shù)包括軟組織固定、骨性固定及混合固定，當(dāng)前未有確切的臨床證據(jù)表明何種術(shù)式療效最為理想。早期主要采用移植物穿髕骨內(nèi)側(cè)骨隧道的解剖雙束重建術(shù)式，由于額外鉆取了髕骨骨隧道，因此發(fā)生髕骨骨折風(fēng)險(xiǎn)極高，且無法限制隧道內(nèi)移植物在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中發(fā)生位移。Ahmad等[16]使用兩根高強(qiáng)度縫線穿橫向髕骨隧道、于髕骨外側(cè)緣打結(jié)固定移植物，能有效降低髕骨側(cè)并發(fā)癥，但此術(shù)式在本質(zhì)上仍為非解剖單束重建。當(dāng)前臨床上多采用移植物“V”形雙束重建[1]，但由于髕骨側(cè)腱骨接觸面積有限，且在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中不可避免地產(chǎn)生“雨刷”效應(yīng)，遠(yuǎn)期存在隧道擴(kuò)大、固定失效及腱骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用的改良解剖雙束重建MPFL術(shù)式是在髕骨端使用2枚帶線錨釘固定移植物中段，兩錨釘之間的移植物與髕骨內(nèi)側(cè)緣新鮮化后的“C”形骨槽充分接觸，不僅可以顯著降低帶線錨釘固定的“雨刷效應(yīng)”，而且提供均勻的壓力分布，極大促進(jìn)了移植物與骨的生物愈合。而在股骨端，根據(jù)Sch?ttle等[17]描述的方法，透視下準(zhǔn)確定位解剖點(diǎn)，使用帶雙線縫合錨釘，根據(jù)功能分束，首先在屈膝30°位固定具有靜態(tài)約束作用的下直束，然后在0～90°之間屈伸膝關(guān)節(jié)，移植物張力最大時(shí)打結(jié)固定具有動(dòng)態(tài)約束作用的上斜束，可保證移植物完整覆蓋于解剖足印區(qū)，促進(jìn)腱骨愈合。同時(shí)，根據(jù)MPFL兩個(gè)功能束分開固定移植物，完整復(fù)制了正常MPFL的生物力學(xué)及運(yùn)動(dòng)學(xué)功能。本研究隨訪期間患者均未出現(xiàn)再次脫位或半脫位，也無隧道擴(kuò)大及固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后影像學(xué)圖片顯示術(shù)前存在的髕骨不穩(wěn)、半脫位或脫位得到很好修正，術(shù)后2年隨訪時(shí)各項(xiàng)功能評分均有改善，證實(shí)該術(shù)式安全有效，可作為復(fù)發(fā)性髕骨外側(cè)脫位的治療選擇進(jìn)行臨床推廣。

本研究也存在一定局限：①樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，男女比例差異較大，需要進(jìn)行大樣本長期隨訪研究，以明確其遠(yuǎn)期安全性及有效性。②未與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行影像學(xué)指標(biāo)及功能評分的對照研究，這是未來研究工作的方向之一。