距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)治療兒童柔韌性平足癥

郭曉澤，章 瑩，黃顯華，李寶豐，王 非，王新宇，陳輝強(qiáng)，吳 優(yōu)

平足癥是指各種原因?qū)е伦愎推交蛳А⒒甲阃夥?、站立及行走時(shí)足弓塌陷并出現(xiàn)疲乏或疼痛癥狀的一類疾病[1-2]。對(duì)于距下關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度或距下關(guān)節(jié)半脫位的柔韌性平足癥，距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)是有效的手術(shù)方法。距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)（extraosseous talotarsal stabilization，EOTTS）是距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)系列術(shù)式之一，治療柔韌性平足癥簡(jiǎn)單微創(chuàng)[3]。2015年3月至2018年3月，南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院應(yīng)用HyProCure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器對(duì)12例（18足）柔韌性平足癥患兒行EOTTS治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～14歲；②符合柔韌性平足癥診斷，具有站立時(shí)跟骨外翻、足弓降低或消失、前足旋前等畸形體征，且畸形可被動(dòng)矯正，提踵試驗(yàn)和Jack試驗(yàn)均為陽(yáng)性；③行走時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僵硬性平足癥；②合并足部骨折、腫瘤、手術(shù)史；③存在精神異常等無(wú)法配合治療的疾病。

符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒共12例（18足），年齡8～14歲，平均年齡（11.3±1.9）歲。男7例（11足）、女5例（7足）；雙側(cè)6例、單側(cè)6例。合并拇外翻畸形5例（5足）。入院后對(duì)所有患者行足部負(fù)重側(cè)位及前后位X線片檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。采用全身麻醉，在外踝前下方找到跗骨竇，以2%利多卡因先行皮膚表層麻醉，再向跗骨竇深部注入2 mL 2%利多卡因。經(jīng)皮朝跗骨竇方向插入1枚導(dǎo)針，拔出導(dǎo)針后以其皮膚入口處為中心，作一長(zhǎng)約1.5 cm的手術(shù)切口，銳性分離跗骨竇內(nèi)的骨間韌帶，再次置入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位于跗骨管內(nèi)，沿導(dǎo)針置入HyProCure螺釘試模，活動(dòng)足背，感受足部活動(dòng)張力，調(diào)整螺釘試模大小，直至足部張力合適，后足無(wú)過(guò)度旋外。透視確保試模位于跗骨竇內(nèi)，觀察足內(nèi)側(cè)縱弓出現(xiàn)。退出試模，將對(duì)應(yīng)大小的HyProCure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器沿導(dǎo)針置入跗骨竇，再次透視確保螺釘位置合適后，拔出導(dǎo)針。生理鹽水沖洗后縫合術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2 d無(wú)負(fù)重狀態(tài)下行下肢肌肉鍛煉及關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周術(shù)口拆線，3周部分負(fù)重，4周完全負(fù)重行走。術(shù)后4周、3個(gè)月、半年定期門診復(fù)查，拍攝足部負(fù)重位X線片。

1.4 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估[4]；運(yùn)用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)估[5]：總分100分，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為一般、50分以下為差。測(cè)量手術(shù)前后距骨第一跖骨角、跟骨上傾角及距舟覆蓋角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量5～15 mL，平均出血量（6.4±2.8）mL。隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（11.6±3.2）個(gè)月?；甲阈g(shù)口愈合良好，無(wú)感染壞死，隨訪期間無(wú)1例內(nèi)植物移除，亦未出現(xiàn)神經(jīng)肌腱損傷并發(fā)癥。如表1所示，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分和AOFAS評(píng)分均較優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），AOFAS評(píng)分優(yōu)12足、良4足、一般2足，優(yōu)良率16/18。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)負(fù)重側(cè)位片上距骨第一跖骨角、跟骨上傾角、距舟覆蓋角均較術(shù)前有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 青少年柔韌性平足癥患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s，n=18）

表1 青少年柔韌性平足癥患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s，n=18）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表；AOFAS：美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)

VAS評(píng)分/分AOFAS評(píng)分/分距骨第一跖骨角/°跟骨上傾角/°距舟覆蓋角/°術(shù)前4.5±1.0 57.8±5.6–7.5±1.2 8.8±1.0 22.8±1.8術(shù)后6個(gè)月1.5±0.8 86.5±5.8 0.4±1.5 13.5±1.1 16.0±1.5 t值13.120 13.709 34.318 25.172 30.545 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

圖1 距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)治療左側(cè)柔韌性平足癥手術(shù)前后X線片（男，13歲）1A術(shù)前足部正位片1B術(shù)前足部負(fù)重側(cè)位片1C術(shù)后半年足部正位片1D術(shù)后半年足部負(fù)重側(cè)位片

3 討論

3.1 柔韌性平足癥的臨床特點(diǎn)

距下關(guān)節(jié)又稱距跟關(guān)節(jié)，包括距下前、中、后3個(gè)關(guān)節(jié)面。距下關(guān)節(jié)聯(lián)合距跟舟關(guān)節(jié)，將人體自身負(fù)荷傳導(dǎo)至全足，支配跗中關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，協(xié)同和輔助踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)，將下肢垂直應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力通過(guò)跟骨和舟骨傳遞至中足和前足，是保持足部穩(wěn)定的中樞[6-8]。研究認(rèn)為，在正常的距下關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，關(guān)節(jié)面對(duì)合整齊，跗骨竇開(kāi)放，跟骨上傾角和舟狀骨高度維持正常；而在平足狀態(tài)的距下關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，關(guān)節(jié)面無(wú)法保持完整接觸，跗骨竇閉合，跟骨上傾角減小，舟狀骨下沉[1-2]。柔韌性平足癥患者因此出現(xiàn)跟骨外翻和距下關(guān)節(jié)半脫位，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)易導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度，前足跖跗關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)增加，造成距下關(guān)節(jié)及前足不穩(wěn)，引起畸形、疼痛、不穩(wěn)、步態(tài)異常等臨床表現(xiàn)[9]。

3.2 柔韌性平足癥的治療方式

柔韌性平足癥的治療方案包括保守療法和手術(shù)療法。前者包括穿戴矯形鞋、短腿石膏托固定等，但患兒依從性差、治療周期長(zhǎng)、療效不確定等問(wèn)題限制了保守治療的應(yīng)用[10]。手術(shù)治療包括軟組織加強(qiáng)術(shù)、脛后肌腱修復(fù)術(shù)、腓腸肌腱或跟腱延長(zhǎng)術(shù)、跟骨截骨術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)等，雖有一定療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，恢復(fù)周期長(zhǎng)[11]。Graham等[8]最早提出EOTTS術(shù)式。其糾正畸形的原理是將內(nèi)置物植入附骨竇和跗骨管，借以維持距下關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系；同時(shí)將距骨復(fù)位在跗骨結(jié)構(gòu)上，以恢復(fù)距骨正常運(yùn)動(dòng)軸，消除過(guò)度外翻，糾正距舟覆蓋角和跟骨上傾角[12]。

3.3 EOTTS治療柔韌性平足癥的優(yōu)勢(shì)

EOTTS的特點(diǎn)是手術(shù)切口小、恢復(fù)期短、并發(fā)癥少，可較好地矯正柔韌性平足癥的后足外翻和前足外展畸形，抬高足內(nèi)側(cè)縱弓，緩解負(fù)重及行走時(shí)的疼痛癥狀[13-14]。有學(xué)者對(duì)EOTTS治療的83例（171足）柔韌性平足癥患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，52%的患者疼痛完全緩解，69%足部功能完全恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，柔韌性平足癥患者術(shù)后距骨第一跖骨角、跟骨上傾角和距舟覆蓋角均較術(shù)前有所改善，患者疼痛癥狀緩解，AOFAS評(píng)分升高，優(yōu)良率16/18，這與EOTTS穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)的作用是密不可分的。

柔韌性平足癥患者常合并拇外翻畸形，本研究發(fā)現(xiàn)，施行EOTTS術(shù)后，隨著扁平足癥狀的好轉(zhuǎn)，患者拇外翻畸形也得到一定程度的改善，推測(cè)這可能與矯正第一跖骨過(guò)度內(nèi)旋有關(guān)，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

3.4 距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置的選擇

距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器可分為IA型、IB型和II型3種[16]。IA型為圓柱形，IB型為圓錐形，II型為外側(cè)圓錐形與內(nèi)側(cè)圓柱形的結(jié)合。I型穩(wěn)定器穩(wěn)定性差，易脫出；II型穩(wěn)定器如HyProCure，結(jié)合了圓柱形和圓錐形各自的優(yōu)點(diǎn)，更適配跗骨竇的解剖學(xué)特征。其內(nèi)側(cè)圓柱螺紋部分置于跗骨管內(nèi)，有助于軸向負(fù)荷均勻分布；中間圓錐部分緊鄰跗骨竇內(nèi)側(cè)溝，防止過(guò)度植入，同時(shí)穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)樞紐；外側(cè)圓錐部分阻止距骨外側(cè)突向前方偏移，穩(wěn)定跗骨竇，可降低內(nèi)植物的移除率。

HyProCure距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器的主要材料為醫(yī)用級(jí)別鈦合金，具有良好的組織相容性。Graham等[16]研究認(rèn)為其可長(zhǎng)期放置于患者體內(nèi)，在隨訪的117例中僅7例取出穩(wěn)定器，取出率低于6%。Bresnahan等[17]利用HyProCure對(duì)35例（46足）患者進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪1年矯正效果良好，僅2例需要移除內(nèi)植物，移除率為4.35%。本研究患者均未出現(xiàn)內(nèi)植物移除。

綜上所述，EOTTS治療柔韌性平足癥微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效良好，但其生物力學(xué)機(jī)制尚未被闡明，需要通過(guò)尸體標(biāo)本、有限元模型等予以分析和探討。