18F-FDGPET/CT在卵巢癌中的應(yīng)用

許書凡 龐華

摘要：卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌之后，而死亡率一直居于女性生殖器惡性腫瘤的首位。18F-FDGPET/CT可以提供細(xì)胞攝取葡萄糖的功能信息及形態(tài)學(xué)特征，在卵巢腫瘤的定位及定性中有重要作用，有助于早期進(jìn)行初步診斷、判斷復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移和全面分期。本文對(duì)PET/CT在卵巢癌的診斷、分期、預(yù)后預(yù)測(cè)等方面作一綜述，旨在評(píng)估PET/CT在卵巢癌的作用。

關(guān)鍵詞：PET/CT;卵巢癌;診斷;分期;預(yù)后

中圖分類號(hào)：R737.31;R445.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.022

文章編號(hào)：1006-1959（2019）08-0075-03

Abstract：Ovarian cancer is one of the common gynecological malignancies， and its incidence is located after cervical cancer and endometrial cancer， and the mortality rate has always been the first in female genital malignancies. 18F-FDGPET/CT can provide functional information and morphological features of glucose uptake by cells. It plays an important role in the localization and characterization of ovarian tumors， and is helpful for early diagnosis， recurrence and metastasis， and comprehensive staging. This article reviews PET/CT in the diagnosis， staging， and prognosis of ovarian cancer to evaluate the role of PET/CT in ovarian cancer.

Key words：PET/CT;Ovarian cancer;Diagnosis;Staging;Prognosis

由于卵巢癌發(fā)病隱匿，臨床癥狀、體征不典型，最常用的檢測(cè)方法，如CA125及常規(guī)影像學(xué)對(duì)卵巢癌早期不敏感，近89%的患者診斷室已經(jīng)是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）III～I(xiàn)V期，綜合治療后復(fù)發(fā)率達(dá)50%～75%，而早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，積極采取措施可延長(zhǎng)患者生存期[1]。由于早期診斷一直是個(gè)難題，所以對(duì)于卵巢癌治療后隨訪中的檢查方法目前還沒達(dá)成一致意見，主要根據(jù)采集病史、查體、檢測(cè)CA125水平及常規(guī)影像學(xué)的隨訪等。準(zhǔn)確全面的分期對(duì)于卵巢癌的初次診療、復(fù)發(fā)后的治療方案及預(yù)后預(yù)測(cè)都十分重要。氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT顯像可以提供細(xì)胞攝取葡萄糖的功能信息及形態(tài)學(xué)特征，在卵巢腫瘤的定位及定性中有重要作用，有助于早期進(jìn)行初步診斷、判斷復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移和全面分期。而不少研究得出結(jié)論在卵巢癌的優(yōu)化治療中，18F-FDG PET/CT也有重要作用。近幾年來(lái)，PET參數(shù)預(yù)測(cè)各種腫瘤的預(yù)后成為一個(gè)研究熱點(diǎn)。本文就18F-FDG PET/CT在卵巢癌的診斷、分期、優(yōu)化治療、預(yù)后預(yù)測(cè)方面及不足方面做一個(gè)綜述回顧，此外，也涉及其他顯像劑PET/CT在卵巢癌中的應(yīng)用。

1 18F-FDG PET/CT在卵巢癌診斷中的作用

1.1 18F-FDG PET/CT在卵巢癌初診中的作用? 18F-FDG PET/CT在卵巢癌初診中的整體靈敏度：69.4%～100%，特異度：76.9%～97.5%，準(zhǔn)確率：81.1%～95%[1，2];陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：91.5%，陰性預(yù)測(cè)值：87.1%[1]。而常規(guī)影像學(xué)超聲的靈敏度：89.7%～95%，特異度：38%～61%;CT的靈敏度：35.5%～100%，特異度：45.5%～67%[2]。MRI靈敏度：83%～100%，特異度：76%～94%[3]。大多研究認(rèn)為18F-FDG PET/CT靈敏度和特異度高于CA125、超聲、CT[2，4]，與MRI關(guān)系不確定（由于缺乏二者的對(duì)比研究）。與CA125和常規(guī)影像學(xué)相比，18F-FDG PET/CT能更早發(fā)現(xiàn)卵巢癌[5，6]。很多研究用半定量參數(shù)病灶攝取最大值（SUVmax）診斷卵巢癌?；仡櫺匝芯縖1]以SUVmax=2.9為截?cái)嘀禃r(shí)，得出類似的靈敏度為80.6%和更高的特異度為94.6%。該研究都指出用半定量參數(shù)SUVmax進(jìn)行診斷時(shí)，能很好地鑒別良性、邊界性與惡性卵巢病變，但是在鑒別良性與邊界性卵巢病變方面價(jià)值不大。近期Dauwen H等[2]前瞻性地評(píng)估了PET/CT、CT、超聲在卵巢癌的診斷價(jià)值，靈敏性：93%、96%、95%，特異性：77%、38%、46%，準(zhǔn)確性：90%、86%、85%，PET/CT靈敏性類似甚至略低于CT和超聲，但特異性和準(zhǔn)確性明顯高于CT和超聲。

1.2 18F-FDG PET/CT在卵巢癌復(fù)發(fā)診斷中的作用? PET/CT診斷卵巢癌復(fù)發(fā)的整體靈敏性：66%～98.3%，特異性：80%～100%，準(zhǔn)確性：62.5%～100%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：87.5%～97.7%，陰性預(yù)測(cè)值：87.7%～97.8%[7-9]。從各項(xiàng)研究中可以看出，PET/CT診斷價(jià)值明顯高于CA125和CT[7，10，11]。一項(xiàng)Meta分析[12]指出PET/CT在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性卵巢癌中比單獨(dú)PET擁有更高的診斷價(jià)值。在CA125陰性或不確定的分組里，91.2%患者被確診為卵巢癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而PET/CT診斷準(zhǔn)確率高達(dá)97.1%。這表明PET/CT是目前卵巢癌監(jiān)測(cè)技術(shù)的有效補(bǔ)充，尤其是CA125不斷增長(zhǎng)。PET/CT與PET/ceCT對(duì)于卵巢癌復(fù)發(fā)具有診斷價(jià)值，后者的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性高于前者，由于更高的空間分辨率使得PET/ceCT較PET/CT更準(zhǔn)確，但同時(shí)也不可避免的帶來(lái)更大劑量的輻射。以病灶為研究對(duì)象，得出較低的靈敏度，即使是PET/ceCT的靈敏度也低于很多其他研究關(guān)于PET/CT的靈敏度，但特異度沒有差異。這可能跟18F-FDG PET/CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移灶及一些小病灶靈敏性較差有關(guān)。18F-FDG PET/CT在診斷卵巢癌也存在很多不足：①假陽(yáng)性較高，主要有以下幾方面：炎癥性病變;良性病變，比如卵巢囊腺瘤、卵巢結(jié)核、膿腫;絕經(jīng)前卵巢生理性攝取，主要在月經(jīng)早期黃體期;術(shù)后改變，放化療后局部水腫等導(dǎo)致FGD攝取增高。②假陰性較高，主要有以下幾方面：某些特定組織學(xué)類型，比如透明細(xì)胞癌、粘液腺癌;小病灶，尤其小于0.5 cm的病灶，5%～10%的假陰性;低惡度腫瘤，比如邊界性腫瘤;混有囊性成分，如壞死等。③泌尿、胃腸系統(tǒng)的18FGD濃聚，腸蠕動(dòng)、膀胱充盈造成的位置改變都對(duì)卵巢癌18FGD的解讀帶來(lái)干擾[13，14]。得出不同的組織學(xué)類型中診斷靈敏度差異較大，漿液性腺癌（89.5%）、子宮內(nèi)膜樣癌（92.3%）、透明細(xì)胞癌（54.5%）、粘液腺癌（66.7%），且后面兩種類型的卵巢癌的中位SUVmax明顯低于前兩種（P<0.05）[1]。所以建議在卵巢癌復(fù)發(fā)診斷時(shí)，對(duì)于透明細(xì)胞癌、粘液腺癌，可適當(dāng)降低SUVmax診斷閾值。閱片醫(yī)師應(yīng)格外地注意這些缺陷而做出更準(zhǔn)確的判斷。

2 18F-FDG PET/CT在卵巢癌全面分期中的作用

PET/CT發(fā)現(xiàn)卵巢癌中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，整體靈敏性：40.7%～100%，特異性：92.6%～100%，準(zhǔn)確性：72%～98.1%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：81.6%～100%，陰性預(yù)測(cè)值：69.3%～98.6%。PET/CT在檢測(cè)早期（局限于盆腔內(nèi)）卵巢癌病人的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是83.3%、98.2%、95.6%、90.9%、96.5%[15]，可見PET/CT在對(duì)于局限在盆腔內(nèi)的病灶有診斷價(jià)值且診斷準(zhǔn)確性均較高。PET/CT發(fā)現(xiàn)卵巢癌中的腹膜種植時(shí)，整體靈敏性：43%～96.2%，特異性：82%～96%，準(zhǔn)確性：75%～96%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：86%～98%，陰性預(yù)測(cè)值：72%～92%[16，17]。卵巢癌的腹腔轉(zhuǎn)移中最常見最復(fù)雜的就是腹膜種植，也是分期評(píng)估中的重要內(nèi)容。對(duì)于PET/CT和常規(guī)影像學(xué)在卵巢癌中的腹膜種植的評(píng)估價(jià)值是否有較大的差異，目前還尚得不出較明確的結(jié)論，還需更多的研究數(shù)據(jù)，尤其是大樣本多中心的前瞻性研究。但可以確定的是聯(lián)合檢查可以大大提高準(zhǔn)確性。目前，約15%的卵巢癌患者在診斷時(shí)已經(jīng)是FIGOⅣ期，且專門針對(duì)PET/CT發(fā)現(xiàn)卵巢癌中的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的研究較少。有研究提到PET/CT能發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)不了的遠(yuǎn)處病灶[16]，雖然病例數(shù)較少，但我們還是可以看出PET/CT早期對(duì)于發(fā)現(xiàn)卵巢癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是有用的工具。PET/CT在卵巢癌分期中的不足和注意事項(xiàng)：PET/CT對(duì)于小病灶靈敏性大大降低，對(duì)于小于1 cm病灶的靈敏性不足50%。而假陰性通常都發(fā)生在病灶大小不足5 mm的病灶中，應(yīng)該結(jié)合腹水、CA125等綜合考慮，提高分期準(zhǔn)確性。

3 18F-FDG PET/CT在卵巢癌預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用

研究卵巢癌預(yù)后的報(bào)道中，涉及到預(yù)后的PET/CT相關(guān)參數(shù)主要是病灶總糖酵解量（total lesion glycolysis，TLG）和SUVmax。目前為止，大多數(shù)研究得出的結(jié)論是肯定上述參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值的，但也有少部分研究持相反觀點(diǎn)。在定量參數(shù)TLG的研究中，Lee YJ等[19]指出TLG和FIGO分期是卵巢癌癌細(xì)胞減滅術(shù)術(shù)后患者無(wú)進(jìn)展生存期的獨(dú)立相關(guān)因素，且二者聯(lián)合預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確。治療后的PET/CT參數(shù)更能真實(shí)反應(yīng)復(fù)發(fā)時(shí)的腫瘤負(fù)荷。另一項(xiàng)研究[15]用卵巢癌復(fù)發(fā)后的TLG預(yù)測(cè)預(yù)后顯示TLG為獨(dú)立預(yù)后因素，單因素分析（P<0.001，HR=8.81）;多因素分析（P<0.001，HR=7.35）。因?yàn)門LG=腫瘤代謝提及（metabolic tumor volume，MTV）×SUVmean，所以用TLG來(lái)預(yù)測(cè)預(yù)后還涉及一項(xiàng)重要內(nèi)容就是MTV的計(jì)算方法，應(yīng)用基于SUV等高線系統(tǒng)自動(dòng)勾畫范圍，而目前最常用的是40% SUVmax勾畫。定量參數(shù)SUVmax，反映了腫瘤攝取18F-FDG的程度，是診斷卵巢癌的一個(gè)有效參數(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的SUVmax可以預(yù)測(cè)患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總體生存率[20，21]。卵巢癌腹膜種植轉(zhuǎn)移可通過(guò)定量參數(shù)而優(yōu)化患者治療方案[22]。關(guān)于PET/CT參數(shù)對(duì)卵巢癌的預(yù)后方面還需要更多的研究數(shù)據(jù)加以證實(shí)。

4其他顯像劑的PET/CT在卵巢癌應(yīng)用

18F-FDG是應(yīng)用最成熟的顯像劑。除此之外，氟代胸腺嘧啶（18F-FLT）也被報(bào)道，比起18F-FDG在老鼠卵巢癌細(xì)胞移植能更早做出應(yīng)答。有研究基于吉西他濱第2次化療的3名女性患者18F-FLT PET的SUV降低比起18F-FDG PET更早[19]。目前還沒有關(guān)于18F-FLT在卵巢癌的臨床應(yīng)用的其他報(bào)道。其他還有幾種顯像劑目前還在小鼠模型的研究階段，比如18F-P6、18F-FES、18F-FPPRGD等。

5總結(jié)

對(duì)于卵巢癌的診斷，18F-FDG PET/CT是一個(gè)較好的檢測(cè)方式，，尤其當(dāng)CA125陽(yáng)性而常規(guī)影像學(xué)陰性、或不確定或不易定位時(shí)，能較早地判斷卵巢癌及其復(fù)發(fā)。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，在卵巢癌的無(wú)創(chuàng)分期評(píng)估中，18F-FDG PET/CT是最有效的方式。此外，18F-FDG PET/CT多種參數(shù)，比如TLG及SUVmax也能用于預(yù)后評(píng)估，并且與其他參數(shù)的聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更大，比如FGIO分期、AGO評(píng)分系統(tǒng)等從而達(dá)到理想癌細(xì)胞減滅術(shù)效果。

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收稿日期：2019-3-18;修回日期：2019-3-28

編輯/杜帆

作者簡(jiǎn)介：許書凡（1992.10-），男，重慶人，碩士研究生，主要從事卵巢癌影像診斷的研究

通訊作者：龐華（1973.12-），女，重慶人，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事核醫(yī)學(xué)的診斷與治療工作