骨肉瘤復(fù)發(fā)性因素的教學(xué)研究

宋磊 羅飛 周強(qiáng)

臨床上的原發(fā)性骨腫瘤病人發(fā)病率極低，約為0.008‰；國(guó)外統(tǒng)計(jì)研究曾指出，在美國(guó)臨床中，成骨肉瘤病人的每年新發(fā)病例數(shù)僅400例左右；每位接受正規(guī)注冊(cè)的骨科醫(yī)生，在臨床診療的3年內(nèi)才能接診成骨肉瘤（原發(fā)性）病人1例［1］。因?yàn)楣侨饬霾∪说牟±龜?shù)量十分稀少，所以，臨床骨科醫(yī)生很難有充足的機(jī)會(huì)來(lái)積累有關(guān)骨肉瘤的相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)。與此同時(shí)，臨床中并未充分、徹底地認(rèn)識(shí)并了解骨腫瘤，相對(duì)其他部位的腫瘤來(lái)說(shuō)，骨腫瘤的理解更為困難，因此導(dǎo)致臨床中對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見(jiàn)習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量并不理想［2］。我院此次將骨肉瘤復(fù)發(fā)性因素分析教學(xué)應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見(jiàn)習(xí)生帶教的教學(xué)過(guò)程中，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至10月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科見(jiàn)習(xí)的102名帶教生為研究對(duì)象，均為陸軍軍醫(yī)大學(xué)2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制）本科學(xué)生。將102名見(jiàn)習(xí)生隨機(jī)分為兩組，研究組51名，其中男28名，女23名，年齡為（20.5±1.4）歲（18～23歲）；對(duì)照組51名，其中男26名，女25名，年齡為（20.6±1.3）歲（18～23歲）。兩組見(jiàn)習(xí)生的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

二、教學(xué)方法

（一）對(duì)照組教學(xué)

對(duì)照組采用常規(guī)帶教方法。主要包括：課堂教學(xué)及教學(xué)查房，主要使用病例分析教學(xué)法及講授法來(lái)對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)進(jìn)行講解。

（二）研究組教學(xué)

研究組采用骨肉瘤復(fù)發(fā)性因素教學(xué)，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見(jiàn)習(xí)生帶教過(guò)程中結(jié)合骨肉瘤復(fù)發(fā)性因素進(jìn)行教學(xué)。為了給見(jiàn)習(xí)生提供真實(shí)的臨床病例，特選取了陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2015年3月至2016年6月收治的95例骨肉瘤病人（其中，男62例，女33例）的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床中對(duì)骨肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②均為原發(fā)性骨肉瘤病人（ⅡB）；③單一病灶病人；④病人及其家屬均知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤的病人；②合并精神異常的病人；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙的病人；④合并血液系統(tǒng)障礙的病人。所有病人均在我院行相關(guān)外科手術(shù)及化療干預(yù)，且均經(jīng)過(guò)2年時(shí)間的隨訪。

在見(jiàn)習(xí)期之初，我們?cè)O(shè)計(jì)了骨肉瘤復(fù)發(fā)性因素相關(guān)的具體教學(xué)步驟，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行了以下臨床模擬研究。

1.資料收集 統(tǒng)計(jì)入組骨肉瘤病人的診療資料，進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，主要包括病人的基本資料及隨訪資料。基本資料包括年齡、病程、性別等，隨訪資料主要為復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后治療等相關(guān)情況。在本組病例中，年齡為（17.4±1.6）歲（10～25歲），病程為（96.7±10.5）d。95例骨肉瘤病人中，共有16例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.8%。16例復(fù)發(fā)病人的復(fù)發(fā)時(shí)間為（18.7±1.4）個(gè)月，時(shí)間段為術(shù)后2～36個(gè)月，其中，10例（62.5%）復(fù)發(fā)病人是在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余6例復(fù)發(fā)病人在術(shù)后24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.指導(dǎo)學(xué)生對(duì)影響骨肉瘤病人復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行分析 先后采用單因素分析和Logistic回歸分析，將所有相關(guān)資料進(jìn)行整合、分析，得出影響骨肉瘤病人復(fù)發(fā)的因素［4］。針對(duì)本組病例，在帶教過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生自己分析出可能影響骨肉瘤病人復(fù)發(fā)的因素，如性別、年齡、病灶位置、外科手術(shù)化療AKP水平、保肢外科手術(shù)邊界、手術(shù)方式等，并鼓勵(lì)學(xué)生自己通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)這些可能的相關(guān)因素進(jìn)行分析，形成《骨肉瘤病人復(fù)發(fā)的單因素分析表》（表1）。在單因素分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析，形成《骨肉瘤病人復(fù)發(fā)的多因素分析表》（表2）。在學(xué)生完成上述兩個(gè)表的過(guò)程中，使學(xué)生對(duì)于骨肉瘤復(fù)發(fā)有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。

表1 骨肉瘤病人復(fù)發(fā)的單因素分析表

3.指導(dǎo)學(xué)生觀察轉(zhuǎn)移情況 指導(dǎo)學(xué)生整理病例資料，并計(jì)算95例骨肉瘤病人的轉(zhuǎn)移率、病死率。16例骨肉瘤復(fù)發(fā)病人的轉(zhuǎn)移率為81.0%，病死率為65.4%；79例未復(fù)發(fā)病人的轉(zhuǎn)移率為34.9%，病死率為32.9%；復(fù)發(fā)病人的轉(zhuǎn)移率和病死率均顯著高于未復(fù)發(fā)病人（P＜0.05），提示骨肉瘤復(fù)發(fā)與病灶轉(zhuǎn)移及病死率之間可能存在相關(guān)性。

4.出科考核 帶教結(jié)束之后對(duì)兩組帶教生全部進(jìn)行出科考核，主要包括理論考核及技能考核兩方面。

三、觀察指標(biāo)

（一）教學(xué)效果評(píng)價(jià)

研究結(jié)束后，觀察比較兩組見(jiàn)習(xí)生對(duì)不同教學(xué)模式的自身應(yīng)用效果評(píng)價(jià)。包括：綜合分析力、探索創(chuàng)新力、自學(xué)力、理論聯(lián)系實(shí)際力、口頭表達(dá)力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作力及學(xué)習(xí)興趣。每項(xiàng)維度滿分為100分，得分越高提示教學(xué)效果更優(yōu)；以不記名的形式填寫評(píng)估調(diào)查表。

（二）滿意程度評(píng)價(jià)

觀察比較兩組見(jiàn)習(xí)生對(duì)不同教學(xué)模式的滿意程度評(píng)價(jià)情況。應(yīng)用我院自行擬定的滿意度測(cè)評(píng)表，100分制，＞95分為滿意，80～94分為基本滿意，65～79分為一般滿意，＜65分為不滿意。

（三）考核情況

觀察比較研究結(jié)束后兩組見(jiàn)習(xí)生的理論考核及技能考核評(píng)分情況。得分越高提示見(jiàn)習(xí)生的掌握程度更好。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行分析。其中，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)作組間比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)作組間比較。P＜0.05時(shí)，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 骨肉瘤病人復(fù)發(fā)的多因素分析表

表3 兩組見(jiàn)習(xí)生對(duì)不同教學(xué)模式的自身應(yīng)用效果評(píng)價(jià)（±s，分）

表3 兩組見(jiàn)習(xí)生對(duì)不同教學(xué)模式的自身應(yīng)用效果評(píng)價(jià)（±s，分）

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表4 兩組見(jiàn)習(xí)生對(duì)不同教學(xué)模式的滿意程度評(píng)價(jià)情況［例（%）］

結(jié) 果

一、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

研究組各項(xiàng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P均＜0.05，表3），提示研究組教學(xué)效果更好。

二、滿意程度評(píng)價(jià)

研究組滿意程度評(píng)價(jià)情況優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05，表4）。

三、理論考核及技能考核

研究組的理論知識(shí)及實(shí)際操作能力得分均顯著高于對(duì)照組（P均＜0.05，表5）。

討 論

臨床醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的學(xué)科，病人之間存在較大的個(gè)體差異［5］。復(fù)雜性在疾病診療的過(guò)程中圍繞始終，每一步都需要醫(yī)生系統(tǒng)、全面地掌握自身學(xué)科及其他學(xué)科的知識(shí)［6］。而在臨床見(jiàn)習(xí)生的帶教過(guò)程中，正因?yàn)楣悄[瘤疾病自身的少見(jiàn)性及復(fù)雜性，帶教老師自身存在的經(jīng)驗(yàn)差異，易導(dǎo)致臨床診斷中出現(xiàn)各種問(wèn)題［7］。臨床中常規(guī)的傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在著部分弊端，比如：在實(shí)際的臨床查房過(guò)程中，講授時(shí)間十分有限，教學(xué)的過(guò)程死板、機(jī)械等［8］。同時(shí)，實(shí)踐表明傳統(tǒng)的填鴨式、灌輸式教學(xué)方式，并不利于見(jiàn)習(xí)生全面、直觀地對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)進(jìn)行了解，也更加不利于見(jiàn)習(xí)生充分掌握臨床標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程及策略，與目前臨床中新型的教學(xué)理念完全相悖，很難調(diào)動(dòng)見(jiàn)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力［9］。

表5 理論知識(shí)、實(shí)際操作能力得分對(duì)比（±s，分）

表5 理論知識(shí)、實(shí)際操作能力得分對(duì)比（±s，分）

分組研究組對(duì)照組t值P值人數(shù)51 51--理論知識(shí)34.5±7.9 29.1±8.7 12.489 0.041實(shí)際操作能力得分55.7±6.8 47.5±9.2 11.062 0.029總分88.5±14.1 77.1±12.8 16.848 0.013

本次研究結(jié)果提示，研究組各項(xiàng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，提示研究組教學(xué)效果更好。實(shí)驗(yàn)性教學(xué)是目前臨床對(duì)見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育的重要部分，其優(yōu)點(diǎn)是能夠幫助見(jiàn)習(xí)生更好地將實(shí)際與理論知識(shí)相聯(lián)系、結(jié)合，以更好地將所學(xué)到的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行鞏固、掌握，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的重點(diǎn)［10］。在整個(gè)實(shí)驗(yàn)性教學(xué)的過(guò)程當(dāng)中，隨時(shí)將所遇到的特殊情況及問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性地總結(jié)、分析，從而最終使見(jiàn)習(xí)生高效、清晰、全面地建立起標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的臨床診療思維，更進(jìn)一步地掌握各種診療技巧，為成為一名合格的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生夯實(shí)基礎(chǔ)［11］。

目前，臨床中確保骨肉瘤病人保肢外科手術(shù)成功的一項(xiàng)關(guān)鍵問(wèn)題就是如何有效地降低病人的復(fù)發(fā)率［12］。而探索、研究骨肉瘤病人復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素也成為目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容［13］，也是見(jiàn)習(xí)生在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。在對(duì)本研究組學(xué)生的帶教過(guò)程中，通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生分析骨肉瘤病人復(fù)發(fā)的影響因素，使學(xué)生強(qiáng)化了保肢手術(shù)邊界、手術(shù)前化療后AKP水平對(duì)骨肉瘤復(fù)發(fā)的重要影響這一概念，甚至能對(duì)“術(shù)前化療前AKP值≥4倍時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33.3%”這類的研究結(jié)果有了深刻的印象，提示他們?cè)谂R床診療過(guò)程中對(duì)此類病人進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)更加注重進(jìn)行具有針對(duì)性的干預(yù)措施。通過(guò)在帶教過(guò)程中結(jié)合骨肉瘤復(fù)發(fā)性因素進(jìn)行教學(xué)，可以讓學(xué)生們對(duì)于骨肉瘤外科手術(shù)過(guò)程中的恰當(dāng)邊界有了更深層次的理解：如果不能在外科手術(shù)中獲得更加廣泛的切除邊界，即使病人進(jìn)行規(guī)律性的化療輔助，依然存在較高的復(fù)發(fā)可能；在手術(shù)后進(jìn)行充分的輔助化療也不能彌補(bǔ)［14］；外科手術(shù)前進(jìn)行規(guī)律性的化療是保障病人能夠在手術(shù)過(guò)程中獲得恰當(dāng)邊界的首要途徑，能間接降低骨肉瘤病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，我們還指導(dǎo)學(xué)生對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)與病灶轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性進(jìn)行了觀察。充分提醒這些未來(lái)的臨床醫(yī)生在對(duì)骨肉瘤病人的診療過(guò)程中應(yīng)該充分重視影響病人復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素；病人一旦發(fā)生復(fù)發(fā)，隨即出現(xiàn)的病灶轉(zhuǎn)移就會(huì)危及病人的生命健康。因此，在臨床診療過(guò)程中，針對(duì)相關(guān)復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行重點(diǎn)防范，對(duì)提高骨腫瘤病人的臨床生存率有十分積極的意義［15］。

應(yīng)用骨肉瘤復(fù)發(fā)性因素分析模式進(jìn)行帶教，讓見(jiàn)習(xí)生從根本上了解骨肉瘤復(fù)發(fā)的影響因素，可顯著提高見(jiàn)習(xí)生對(duì)疾病理論知識(shí)及操作技能方面的掌握程度，同時(shí)還可顯著提高見(jiàn)習(xí)生對(duì)帶教的滿意度。