新型高效負(fù)壓引流敷料在骨科腔隙創(chuàng)面治療中的應(yīng)用*

阿吉木·克熱木， 哈尼克孜·莫名， 梁志林， 艾克白爾·吐遜， 帕孜拉·艾拉， 阿布力克木·阿布都熱西提

新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(新疆喀什 844000)

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，人們生活方式越來越多樣化，骨折創(chuàng)傷患者也逐漸增多，其中開放性創(chuàng)傷患者復(fù)雜創(chuàng)面以及皮膚破損感染的發(fā)生率逐漸增加[1]。這類患者通常合并有諸如皮膚缺損、肌肉外露、骨外露以及感染等并發(fā)癥，病情加重時可致使創(chuàng)傷面加深加大，對關(guān)節(jié)與骨的功能和活動產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前外科腔隙創(chuàng)面是臨床上較為常見的由骨科術(shù)后感染誘發(fā)的難愈性疾病，而外科腔隙創(chuàng)面通常以瘺管、竇道以及死腔為主要臨床表現(xiàn)[2]。瘺管、竇道和死腔通常反復(fù)發(fā)作，且容易遷延，難以愈合，反復(fù)發(fā)作，另外，腔隙創(chuàng)面往往有大量的分泌物滲出，同時伴有一定惡臭，對患者的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，給社會以及家庭增加負(fù)擔(dān)[3]。故而目前臨床上如何對創(chuàng)傷后缺損軟組織進(jìn)行修復(fù)，加快創(chuàng)傷面愈合，減少感染的發(fā)生，一定程度減少局部以及全身并發(fā)癥的發(fā)生，顯得尤為重要，且目前臨床上缺乏專用于進(jìn)行外科腔隙創(chuàng)面引流的敷料[4]。本項(xiàng)目提出了使用一種新型材料聚乙烯醇泡沫材料，用于外科腔隙創(chuàng)面，利用高效負(fù)壓引流結(jié)合現(xiàn)有的負(fù)壓封閉引流技術(shù)的治療方法，高效治療外科腔隙創(chuàng)面。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨科2017年3月至2018年3月收治的66例創(chuàng)傷后腔隙創(chuàng)面損傷患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組兩組，每組33例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因、部位以及創(chuàng)傷面積等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項(xiàng)目對照組(n=33)觀察組(n=33)t/ 2值P值年齡(歲)45.32±8.4544.89±8.560.2050.419性別(例)0.3630.547 男2527 女86致傷原因[例(%)]0.3190.989 重物砸傷3(9.09)4(12.12) 車撞倒間接致傷6(18.18)7(21.21) 車直接碾壓傷8(24.24)7(21.21) 高處墜落傷16(48.48)15(45.45)部位[例(%)]0.2980.990 小腿9(27.27)8(24.24) 前臂4(12.12)3(9.09) 足部11(33.33)12(36.36) 手部2(6.06)3(9.09) 臀部4(12.12)3(9.09) 骶尾部3(9.09)4(12.12)創(chuàng)傷面積(cm3)896.34±25.67902.15±26.140.9110.183

1.2 材料 (1)醫(yī)用泡沫：采用自制的聚乙烯醇泡沫新型材料，抗張力強(qiáng)、海綿狀、色白、質(zhì)地柔軟富有彈性，其內(nèi)有直徑0.2～1.0 mm的空隙大量密布相通，具有較好的透水性和可塑性，同時生物相容性相對良好。(2)負(fù)壓引流裝置：由本醫(yī)院病房中心提供負(fù)壓吸引裝置。(3)多側(cè)引流管：為直徑0.8 cm的CH14-18型多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠管，由德國B．Braun公司生產(chǎn)，同時于多聚乙烯醇海綿中包埋。(4)生物透性薄膜：購買于美國3M公司，具有優(yōu)質(zhì)的粘貼以及覆蓋性性能，有效避免細(xì)菌侵入，同時還可以對創(chuàng)面情況進(jìn)行觀察。

1.3 方法 (1)觀察組患者給予負(fù)壓引流新技術(shù)配合聚乙烯醇高效功能引流敷料進(jìn)行治療，具體如下[5]：將創(chuàng)面已壞死的組織或壞死失活的組織、異物和異常分泌物進(jìn)行徹底清除，對所有腔隙進(jìn)行開放，以保證骨組織和軟組織床的血供，同時對創(chuàng)傷周邊皮膚進(jìn)行清洗。將自制的聚乙烯醇泡沫新型材料按照創(chuàng)面的形狀大小進(jìn)行修剪后，覆蓋于創(chuàng)面，必要時可以將上述海綿條填充于軟組織間隙。于患者正常皮膚處(距離創(chuàng)面5～6 cm)戳孔，將包埋的沖洗管以及上述材料上的引流管引出，并固定縫合。材料邊緣與創(chuàng)面周圍邊緣進(jìn)行間斷性縫合。最后對整個創(chuàng)面采用生物透性薄膜進(jìn)行密閉粘貼，確保皮膚引流口不漏氣[6]。(2)給予患者50 kPa左右的負(fù)壓吸引，24 h不間斷引流。并采用1 200 mL的甲硝唑稀釋液或者新潔爾滅鹽水持續(xù)沖洗沖洗管。1周后將自制的聚乙烯醇泡沫新型材料拆除，并對創(chuàng)面肉芽組織的生長情況進(jìn)行觀察，恢復(fù)不好創(chuàng)面不新鮮者更換新的材料，灌洗引流同上。如果患者的肉芽組織生長相對較為良好，則進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮或者減張縫合對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋。最后應(yīng)用適量的抗生素以及全身支持治療。(3)對照組患者給予傳統(tǒng)的“煙卷引流”法進(jìn)行體外引流治療[7]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血清炎癥因子水平測定：于患者術(shù)前后清晨抽取其5 mL的空腹靜脈血，通過離心機(jī)[Ortho BioVue；強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司]在離心半徑為10.5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min條件下，離心10 min，取其上清液，冰箱-75℃條件下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平進(jìn)行測定，試劑盒購于齊一生物科技(上海)有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。采用全自動生化分析儀(CS-6400型，迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司)對血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平進(jìn)行測定。(2)心理情緒評估[8]：焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)：均設(shè)定為絕大部分(4分)、大部分(3分)、小部分(2分)、無(1分)4個等級，20個項(xiàng)目，得分<50分為無焦慮/抑郁，輕度焦慮/抑郁為50～59分，中度焦慮/抑郁為60～69分，重度焦慮/抑郁為≥70分。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者精神狀態(tài)進(jìn)行評估，包括有14個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目均包含有極重(4分)、重(3分)、中等(2分)、輕(1分)和無癥狀(0分)5個分級標(biāo)準(zhǔn)，其中當(dāng)其分值≥14分時，被視為焦慮。(3)疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：采用視覺模擬評估法(VAS)，患者根據(jù)感覺在評估尺上做出選擇，其中10分為難以忍受的劇痛，0分為無痛。(4)觀察記錄兩組患者的術(shù)后總引流量、持續(xù)引流時間、創(chuàng)口感染、住院時間、治療費(fèi)用差異。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效分為無效、有效以及痊愈三類，患者創(chuàng)傷面無縮小，感染潰瘍無明顯好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化，為無效；肉芽組織長出、竇道變淺，感染潰瘍消失，創(chuàng)傷面有明顯的減小，為好轉(zhuǎn)；創(chuàng)傷面完全愈合，為痊愈。治療有效率=(痊愈+有效)/總數(shù)×100%[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后總引流量、持續(xù)引流間、創(chuàng)口感染、住院時間、治療費(fèi)用變化 觀察組患者在術(shù)后總引流量、持續(xù)引流時間、創(chuàng)口感染、住院時間、治療費(fèi)用方面均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

項(xiàng)目對照組(n=33)觀察組(n=33)t/ 2值P值總引流量(mL)411.23±152.18308.69±126.572.9760.002持續(xù)引流時間(d)4.87±1.532.56±1.386.440<0.001創(chuàng)口感染[例(%)]7(21.21)0(0.00)5.7530.016住院時間(d)27.56±3.5421.36±2.528.196<0.001 治療費(fèi)用(萬元)4.57±2.363.21±1.852.6050.006

2.2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較 與治療前相比，治療后兩組患者血清TNF-α、IL-6以及CRP水平均明顯降低，且觀察組上述指標(biāo)降低更為顯著(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者治療前后SAS、SDS、VAS評分比較 與治療前相比，治療后兩組組患者的SAS、SDS以及VAS評分均明顯降低，且觀察組患者上述指標(biāo)降低更為顯著(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者治療效果比較 觀察組患者的治療有效率為93.94%，明顯高于對照組的69.70%(2=6.519，P=0.011)。見表5。

組別對照組(n=33)觀察組(n=33)治療前治療后治療前治療后TNF-α(ng/mL)3.62±0.751.78±0.66?2.78±0.671.18±0.61?△IL-6(ng/mL)4.46±0.893.02±0.81?3.87±0.852.52±0.75?△CRP(mg/L)168.52±22.2498.63±21.05?165.31±21.2283.55±20.32?△

*與治療前比較P<0.001;△與對照組比較P<0.001

表4 兩組患者治療前后SAS、SDS、VAS評分比較 分

*與治療前比較P<0.001;△與對照組比較P<0.001

表5 兩組患者治療效果比較 例(%)

3 討論

高效負(fù)壓引流通過將高分子泡沫材料作為創(chuàng)面與負(fù)壓引流管之間的中介，高負(fù)壓經(jīng)由引流管向醫(yī)用泡沫材料傳遞，且于具有高度可塑性的醫(yī)用泡沫材料表面均勻分布，在引流區(qū)的每一個點(diǎn)均到達(dá)一定的負(fù)壓，形成一個相對較為全方位的引流[11]。質(zhì)地不太硬或者較大塊的塊狀引出物會在高負(fù)壓的作用下被塑形和分隔成顆粒狀，之后再通過聚乙烯醇新型泡沫材料的空隙將上述顆粒引入引流管中，最后被快速吸收至容器中[12]。而大塊引出物會對泡沫材料的引流管產(chǎn)生堵塞作用，其會被泡沫材料阻擋并附著于其表面，之后通過更換或者去除泡沫材料時一起離體[13]。通過將外界與創(chuàng)面封閉隔絕，防止交叉感染和污染的產(chǎn)生，同時可以保證持續(xù)的負(fù)壓存在。持續(xù)性的高效負(fù)壓可以將創(chuàng)面滲出物迅速吸走，有效地對骨科術(shù)后創(chuàng)面清潔情況進(jìn)行保持，同時對細(xì)菌生長也有一定的抑制作用。由于泡沫材料質(zhì)地較為柔軟，可以將高負(fù)壓向引流區(qū)表面均勻分布，有效避免傳統(tǒng)負(fù)壓使周邊臟器無故受壓或被吸住，進(jìn)而形成穿孔、壞死或者缺血等并發(fā)癥。而當(dāng)患者存在的腔隙相對較大時，在高負(fù)壓的作用下，也會逐漸縮小直至消失。而對于相對淺表的腔隙創(chuàng)面，泡沫材料和透性粘貼薄膜組織的復(fù)合材料為其提供較優(yōu)質(zhì)的局部生理環(huán)境[14]。另外，高負(fù)壓對組織水腫以及局部微循環(huán)具有一定的改善效果，同時還可刺激肉芽組織的生長。

新型的聚乙烯醇引流敷料再加負(fù)壓可以更加有效地將脫落壞死組織、膿液以及滲液徹底及時地清除出體外，同時不受創(chuàng)傷腔隙“低位”的限制，達(dá)到引流通道“零積聚”的效果。新型的泡沫材料對引流管具有較好的包裹性，保證了其通暢性，引流效果更好[15]。將創(chuàng)傷滲出物及時清除，減少了細(xì)菌在創(chuàng)面的積聚，抑制細(xì)菌的增殖，阻止毒素的吸收和感染的擴(kuò)散，減少創(chuàng)口感染的發(fā)生率。另外，新型引流敷料還可以對抗生素的使用進(jìn)行有效的控制，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，減少患者的住院時間。高效負(fù)壓引流是一種物理治療方法，再加上高效的新型引流敷料，可以更有效避免化學(xué)治療的不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，一定程度降低了住院費(fèi)用，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)[16]。與傳統(tǒng)“煙卷引流”法相比，觀察組患者應(yīng)用的方法操作更為簡單，給予患者帶來的痛苦相對較少，患者術(shù)后生活質(zhì)量相對較高，很大程度上緩解患者的焦慮抑郁等不良情緒。對于研究中炎癥因子水平結(jié)果，這可能是由于新型的聚乙烯醇引流敷料可以為患者提供一個潮濕密閉的更加貼近正常生理狀態(tài)的環(huán)境，有利于機(jī)體免疫細(xì)胞發(fā)揮功能，CD4+、CD8+、T細(xì)胞以及多形核白細(xì)胞滲入，對細(xì)菌的繁殖產(chǎn)生較好的抑制效果，有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng)[17]。另外，高效負(fù)壓結(jié)合聚乙烯醇新型敷料可以擴(kuò)張微循環(huán)、增加創(chuàng)面血流量、拉近創(chuàng)面距離。促進(jìn)肉芽組織生長以及提高組織中細(xì)胞的繁殖能力，加快愈合，治療效果更佳。

綜上所述，負(fù)壓引流新技術(shù)配合聚乙烯醇高效功能引流海綿條治療骨科術(shù)后腔隙創(chuàng)面可以有效降低住院時間和治療費(fèi)用，減少創(chuàng)口感染，具有較好的臨床治療效果，值得臨床推廣使用。