不同入路冠脈介入術(shù)后護(hù)理

閆玉九 周永剛

【摘 要】目的：冠脈介入手術(shù)不同穿刺部位術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥不同，護(hù)理方式也不同，通過探討不同入路的冠脈介入術(shù)術(shù)后護(hù)理方式及特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處置，以促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。方法：我科從2003年開始冠脈介入手術(shù)治療，分別采取了股動(dòng)脈、右橈動(dòng)脈、右尺動(dòng)脈、左橈動(dòng)脈等不同入路，術(shù)后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，采取不同的護(hù)理措施，取得了良好的預(yù)后。結(jié)果：我科十多年的冠脈介入時(shí)間里，僅發(fā)生了三起嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，無因并發(fā)癥而出現(xiàn)死亡病例，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。結(jié)論：術(shù)后有效的護(hù)理措施，即可避免出現(xiàn)感染，也可有效預(yù)防并發(fā)癥

【關(guān)鍵詞】不同路徑;冠脈介入;術(shù)后護(hù)理

【中圖分類號】 R753【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-115-02

1 一般資料

我院自2005年以前，100%采取股動(dòng)脈入路，2005年以后約85%采取右橈動(dòng)脈入路，13%采取股動(dòng)脈入路，1.98%采取左橈動(dòng)脈入路，0.02%采取右尺動(dòng)脈入路。共發(fā)生了三例嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，均為右橈動(dòng)脈途徑。一例為右前臂出現(xiàn)骨筋膜氏綜合征，導(dǎo)致右前臂殘疾;一例為頸部血管受損，出現(xiàn)頸部巨大血腫壓迫氣道，經(jīng)氣管插管后成功挽救生命;一例為腋下動(dòng)脈受損，出現(xiàn)腋窩、胸部、背部巨大血腫并出血性貧血。常見術(shù)后并發(fā)癥有：局限性血腫，穿刺點(diǎn)出血，水泡，迷走反射。

2 不同入路的護(hù)理重點(diǎn)不同

2.1.1 股動(dòng)脈入路的難點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少。難點(diǎn)：患者術(shù)后最痛苦、難忍受的一種方法。我院均采用“8字”繃帶加壓包扎止血法，2010年前采用普通繃帶，之后采用彈力繃帶。股動(dòng)脈入路時(shí)，我院為預(yù)防術(shù)后急性并發(fā)癥的出現(xiàn)，故一般單純造影檢查患者，完成造影檢查后就拔除鞘管;行冠脈操作術(shù)的患者，保留動(dòng)脈鞘管2～4小時(shí)后拔除鞘管。因?yàn)榘纬使苄枰熘毕轮?，以保證壓迫止血的繃帶的壓力和加壓的沙袋不掉落。所以很多腰椎病變患者或者老年人，容易出現(xiàn)腰痛和下肢麻木等不適，故股動(dòng)脈入路的術(shù)后并發(fā)癥主要是：①血管迷走反射;②壓力不足而出血;③皮下血腫;④壓力過緊而出現(xiàn)表皮水泡。

2.1.2 股動(dòng)脈入路的護(hù)理[1]重點(diǎn) ①徒手搬運(yùn)患者時(shí)，容易導(dǎo)致患者無意中曲腿，我科采取連同患者身下床單搬運(yùn)患者的方法，且搬運(yùn)前也反復(fù)叮囑患者及家屬，由家屬監(jiān)督。②常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者血壓、心率等，若發(fā)現(xiàn)血壓、心率急劇下降，大汗淋漓、頻繁呵欠，考慮發(fā)生了血管迷走反射，立即給予地塞米松靜脈推注、止痛等搶救治療。③嚴(yán)密觀察患者足背動(dòng)脈及肢端血運(yùn)情況，若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足部皮溫下降，皮膚蒼白等，考慮壓迫過緊，造成肢端供血不足，需要稍微放松繃帶或取掉沙袋。④觀察穿刺點(diǎn)處的紗布、繃帶和皮膚情況。紗布或繃帶被新鮮血液浸出，皮膚出現(xiàn)紫色或藍(lán)色改變，說明有出血。出血慢可以用筆作標(biāo)記，同時(shí)改變沙袋位置;出血快的，需要通知醫(yī)生重新繃帶壓迫止血。⑤若無異常，最好術(shù)后6小時(shí)后去除沙袋，術(shù)后8小時(shí)開始逐漸放松繃帶，術(shù)后24小時(shí)方可下地，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)禁止蹲便。⑥若出現(xiàn)表皮水泡，盡量不要刺破，刺破后有引起感染的可能。去除壓力后，能自行好轉(zhuǎn)。

2.2.1.1 右橈動(dòng)脈入路的難點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：病人術(shù)后可立即行走活動(dòng)。缺點(diǎn)：并發(fā)癥相對較多，不能同時(shí)進(jìn)行左乳內(nèi)動(dòng)脈造影。我院多采用右橈動(dòng)脈為入路，術(shù)后多采用氣囊壓迫器壓迫止血法，偶有使用繃帶壓迫止血法。由于橈動(dòng)脈中逆行時(shí)所經(jīng)分支血管較多，可能存在先天性扭曲變異，血管內(nèi)膜損傷而出現(xiàn)的狹窄等因素，造成分支血管損傷或?qū)Ыz、導(dǎo)管通過困難等出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥或手術(shù)失敗。術(shù)前需行Allen實(shí)驗(yàn)，并取下右手所有飾品，靜脈通道也不能建在右手。常見術(shù)后并發(fā)癥有：①血腫;②血管痙攣引起疼痛，嚴(yán)重時(shí)不能順利拔出鞘管，需帶管返回病房;③血管迷走反射;④過緊或過敏造成表皮水泡。

2.2.1.2 右橈動(dòng)脈入路術(shù)后護(hù)理[2]重點(diǎn) ①單純冠脈造影術(shù)后，可測血壓、心率一次，不用持續(xù)心電監(jiān)測，便于病人下床行走。冠脈支架術(shù)后，可持續(xù)心電監(jiān)測6小時(shí)。②若患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、緊張等，極易導(dǎo)致血管迷走反射，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心電監(jiān)測等。③觀察紗布是否有滲血，有部分氣囊緩慢漏氣造成壓力不夠，需更換壓迫器或繃帶。④觀察整個(gè)右臂和頸部、背部、胸部及腋下皮膚是否存在顏色改變。若頸部以外形成了小血腫，可給予繃帶加壓包扎后冰敷。頸部若出現(xiàn)血腫，單純予以冰敷，同時(shí)早期準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，及時(shí)氣管插管。⑤因橈動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致無法拔除鞘管時(shí)，盡量不強(qiáng)行拔管，容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，從而出現(xiàn)動(dòng)脈血管狹窄。若帶鞘管返回病房，可術(shù)后兩小時(shí)后再嘗試拔管（股動(dòng)脈入路時(shí)也偶有類似情況發(fā)生，處置方式相同）。拔管前觀察肢端血運(yùn)情況，拔管后護(hù)理措施同前。⑥術(shù)后觀察肢端血運(yùn)情況，若出現(xiàn)供血不足情況時(shí)，可立即抽出2～3ml氣體，以降低壓力，以不出血為主。若無異常情況，術(shù)后每隔2小時(shí)抽出2～3ml氣體，以逐漸降低壓力，第三次或第四次就可抽完氣體，但不取下壓迫器，待術(shù)后24小時(shí)后再取下壓迫器。如若用的繃帶，則術(shù)后每隔2小時(shí)松開半圈或一圈，以降低壓力，但不完全松完，術(shù)后24小時(shí)取掉繃帶。

2.2.2 左橈動(dòng)脈入路 優(yōu)點(diǎn)：同右橈動(dòng)脈，能同時(shí)對左乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查。缺點(diǎn)：習(xí)慣了右橈動(dòng)脈的醫(yī)生會(huì)決定別扭，穿刺是站在患者左側(cè)，待鞘管置入后，需要患者將左手放在腹部或懷抱在胸前。從左橈動(dòng)脈入路時(shí)，患者若需要行冠脈搭橋手術(shù)（CABG術(shù)）時(shí)，可同時(shí)完善左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的造影檢查。另外，若為右手習(xí)慣型患者，不影響患者進(jìn)餐等活動(dòng)。術(shù)后并發(fā)癥同右橈動(dòng)脈，護(hù)理措施同右橈動(dòng)脈。

2.2.3 右尺動(dòng)脈入路 優(yōu)缺點(diǎn)同右橈動(dòng)脈入路，區(qū)別點(diǎn)主要是穿刺的時(shí)候習(xí)慣問題。我科穿刺右尺動(dòng)脈的主要依據(jù)是2006年江蘇醫(yī)藥《正常成人尺、橈動(dòng)脈供血優(yōu)勢的臨床意義》，且病人堅(jiān)持拒絕股動(dòng)脈入路：a、穿刺右橈動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)了右橈動(dòng)脈的嚴(yán)重痙攣，導(dǎo)致右橈動(dòng)脈不能清楚捫及;b、穿刺右橈動(dòng)脈成功后，不能順利置入導(dǎo)絲或鞘管;c、穿刺左橈動(dòng)脈也發(fā)生了類似痙攣或左上肢畸形、缺失等。右尺動(dòng)脈入路的并發(fā)癥和護(hù)理措施同右橈動(dòng)脈。

2.3 當(dāng)然也有采取其它入路的，比如肱動(dòng)脈入路 優(yōu)點(diǎn)是離心臟更近，造成周圍血管損傷的可能性相對較小一點(diǎn)，但缺點(diǎn)也明顯，因壓迫止血的方向原因，極易造成周圍血腫。護(hù)理治療措施仍以觀察并發(fā)癥，并及時(shí)處置為主。

3 體會(huì)

因冠脈介入術(shù)前及術(shù)中抗凝藥物的大劑量使用，導(dǎo)致凝血功能障礙，如果術(shù)中損傷小血管導(dǎo)致持續(xù)性出血可能是災(zāi)難性的。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確的護(hù)理處置，可以有效避免災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 具體采用什么入路，需要由病人的情況和醫(yī)生的習(xí)慣決定 我科常用入路以橈動(dòng)脈為主。在心梗后低血壓或者橈動(dòng)脈情況不好的時(shí)候，采用股動(dòng)脈入路。

3.2 不同入路的護(hù)理特點(diǎn)應(yīng)以相對應(yīng)的并發(fā)癥進(jìn)行制定 但從前面的分析方法看，主要的并發(fā)癥有以下幾點(diǎn)為主：①損傷臨近小血管，引起的血腫為主;②血管迷走反射出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療;③壓迫不緊時(shí)出血或皮下血腫;④壓迫過緊后出現(xiàn)皮膚壓傷或者遠(yuǎn)心端供血不足。

3.3 當(dāng)出現(xiàn)不同并發(fā)癥時(shí)要有相對應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 如皮下血腫，早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即給予冰敷，72小時(shí)后開始熱敷，多數(shù)在5～7天內(nèi)重吸收完全;累及范圍較廣或張力較大時(shí)，可予以繃帶以一定壓力包扎，同時(shí)給予冰敷，24小時(shí)后取下繃帶，可能會(huì)出現(xiàn)張力性水泡，但如果發(fā)生骨頸膜綜合征，切開減張不推薦，主要是抗凝藥物的使用導(dǎo)致凝血功能抑制，容易出現(xiàn)出血不止的情況。如果血腫出現(xiàn)在頸部，只能冰敷，若持續(xù)增加，有壓迫氣道的可能，早期鎮(zhèn)靜后氣管插管。

參考文獻(xiàn)

[1] 易巧云 股動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)的護(hù)理 護(hù)理實(shí)踐與研究 2007年03期

[2] 楊靜 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的臨床護(hù)理 貴州醫(yī)藥 2012.03（038）：473.5