1例剖宮產(chǎn)術(shù)后合并膠質(zhì)母細(xì)胞突發(fā)腦疝行急診手術(shù)后的護(hù)理

黃夢麗

【摘要】本例患者因反復(fù)頭痛3月余，突發(fā)面部抽搐3天伴右側(cè)瞳孔散大急診收治我院，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于次日行急診手術(shù)，術(shù)后病理示：（右側(cè)腦室內(nèi)）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級。經(jīng)過精心護(hù)理，患者順利出院。考慮到此病例特殊，故期望通過此次護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)分享，為今后護(hù)理此類患者提供相關(guān)的參考。

【關(guān)鍵詞】膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；腦疝；術(shù)后護(hù)理；剖宮產(chǎn)

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤系膠質(zhì)瘤中惡性度最高的腫瘤之一。位于大腦白質(zhì)內(nèi)，沿神經(jīng)纖維或血管方向浸潤性生長，向淺部可累及皮質(zhì)和硬腦膜，向深部生長則可累及基底節(jié)突入腦室，如腫瘤沿神經(jīng)纖維生長還可沿傳導(dǎo)束波及鄰近腦葉，甚至通過胼胝體長入對側(cè)半球形成典型的蝶形病變。妊娠會(huì)加快腫瘤細(xì)胞的生長。腦疝是由顱腦外傷、腦卒中、腦膜炎或顱內(nèi)占位性病變引起的顱內(nèi)壓增高危象。顱內(nèi)壓>700cmH₂O持續(xù)1h即引起腦疝，可導(dǎo)致患者呼吸驟停、昏迷，繼之循環(huán)衰竭，如不及早診斷和搶救，必將危及患者生命。而積極預(yù)防和處理高顱壓是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

1病例資料

3月余前自覺頭痛，因妊娠期未進(jìn)一步檢查，休息后可緩解，3天前行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)頭痛、面部抽搐，左側(cè)瞳孔直徑約0.3cm，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)瞳孔直徑約0.5cm，對光反射遲鈍，外院行頭顱CT示：顱內(nèi)占位，2015年4月4日來我院急診，查頭顱磁共振示：右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)腫瘤性病變，擬顱內(nèi)巨大占位急診收入院，完善術(shù)前準(zhǔn)備，次日急診全麻下行右側(cè)天幕大腦病損切除術(shù)+幕上減壓+顱骨成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病理示：（右側(cè)腦室內(nèi)）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級。術(shù)后患者神志清，瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)肢體肌力Ⅳ級，雙側(cè)巴氏征未引出。頭部切口干燥，無滲血滲液。術(shù)后予抗感染甘露醇聯(lián)合甘油果糖靜滴脫水降顱壓，并輔以預(yù)防癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護(hù)胃、化痰等對癥支持治療。患者治療順利，于4月25日出院。

2術(shù)后護(hù)理

2.1密切觀察病情

2.2.1保持呼吸道暢通和合適的體位

術(shù)后及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他血污，麻醉未清醒時(shí)，取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15度一30度，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。

2.1.2意識(shí)狀態(tài)的變化

意識(shí)狀態(tài)可反映大腦皮質(zhì)的功能情況，如術(shù)后有嗜睡、煩躁、情緒激動(dòng)、性格改變、意識(shí)障礙以及昏迷抽搐等，常提示仍有顱內(nèi)壓增高的可能；僅之出現(xiàn)煩躁，可能由于體位不適或尿潴留及各種插管刺激所致，正確處理后患者便會(huì)安靜。

2.1.3頭痛，嘔吐

觀察患者有無頭痛，有無噴射性嘔吐，如有頭痛，常提示有顱內(nèi)壓及血壓升高的表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察。頭偏向一側(cè)，及時(shí)快速靜脈注射脫水劑，如20%甘露醇125～250mL，根據(jù)病情，可6h～8 h1次，可使癥狀減輕或消失。

2.1.4瞳孔

觀察瞳孔大小、對光反應(yīng)的變化對治療及預(yù)后有重要意義，如一側(cè)瞳孔散大，常表示有腦疝形成；如雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為腦干受壓，提示病情危重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生全力搶救。

2.1.5持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸和血壓

如有異常，通知醫(yī)生。體溫高時(shí)，應(yīng)積極采取有效的降溫措施，如大動(dòng)脈處用酒精擦浴，使用冰帽、冰枕、電冰毯等，必要時(shí)可口服退熱藥物。做好疼痛的管理，指導(dǎo)患者用數(shù)字疼痛評分法，每天評估，如疼痛評分大于4分，要通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力和放松心情。如果疼痛沒緩解，必要時(shí)用藥物止痛。

2.2傷口和管道的護(hù)理

了解術(shù)中出血情況，及時(shí)觀察引流液的性質(zhì)和量，觀察傷口敷料是否干燥，引流管是否通暢，觀察引流液的量及顏色，避免引流管受壓扭曲而影響引流。如顏色突然加深，深紅色或突然減少、增多，都有可能顱內(nèi)出現(xiàn)問題，如顱內(nèi)血腫的可能。保持引流通暢和適當(dāng)高度，防止引流過度和反流，注意保持無菌，防止逆行感染。定時(shí)擠壓引流管，防止管道堵塞。觀察腹部傷口有無滲出，觀察患者惡露的排出情況及子宮復(fù)舊的情況，保持會(huì)陰部清潔?；颊吡糁脤?dǎo)尿管期間叮囑患者每日飲用充足的水分，指導(dǎo)患者間歇夾閉導(dǎo)尿管，進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練，以便盡早拔除導(dǎo)尿管，防止感染。

2.3飲食的護(hù)理

手術(shù)當(dāng)日禁食，第二日可給予流質(zhì)，以后逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。給予高蛋白、高維生素、高纖維素的飲食，保持大便通暢。如果患者出現(xiàn)排便困難，可指導(dǎo)患者腹部環(huán)形按摩，加快腸蠕動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或開塞露塞肛治療。

2.4心理護(hù)理

對于惡性腫瘤患者，患者比較擔(dān)心預(yù)后，擔(dān)心嬰兒的狀況，處于一個(gè)陌生的環(huán)境中，產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、焦慮等，及時(shí)了解有關(guān)因素，制定相應(yīng)的心理措施，對患者的預(yù)后有著積極的作用。護(hù)士本身應(yīng)該溫和、大方，盡量滿足患者的要求，鼓勵(lì)患者講出自己的心理感受，取得患者的信任，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，處于治療疾病的最佳身心狀態(tài)。

2.5退乳的護(hù)理

患者產(chǎn)后因疾病不能哺乳者，應(yīng)盡早退奶。如果乳房脹痛，用芒硝250g分裝于兩個(gè)布袋內(nèi)，敷于兩側(cè)乳房并包扎固定，濕硬后及時(shí)更換，直至乳房不脹為止。觀察乳房局部有沒有紅腫熱痛，有無硬結(jié)，有無淋巴結(jié)腫大。

3小結(jié)

通過對本病例進(jìn)行護(hù)理觀察和總結(jié)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)患者病情較重，腫瘤生長迅速，病情進(jìn)展迅速，護(hù)理觀察注意事項(xiàng)較多，有效規(guī)范化的護(hù)理流程，嚴(yán)格的護(hù)理操作，有利于早發(fā)現(xiàn)病情變化，解決臨床問題，提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者痛苦，促進(jìn)病人康復(fù)。